《The Journal of Vascular Access》：Vascular access management after kidney transplantation position paper on behalf of the Vascular Access Society and the European Kidney Transplant Association
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专业术语翻译
关于是否应在肾移植（KT）后结扎或保留无并发症的血管通路（VA），目前尚无共识，国际指南也未涉及此问题。肾移植物存活率的提高可能因长期暴露于动静脉瘘（AVF）的血流动力学效应而增加心脏发病率和死亡率的风险。尽管VA结扎可降低左心室（LV）质量，但
专业术语翻译
关于是否应在肾移植（KT）后结扎或保留无并发症的血管通路（VA），目前尚无共识，国际指南也未涉及此问题。肾移植物存活率的提高可能因长期暴露于动静脉瘘（AVF）的血流动力学效应而增加心脏发病率和死亡率的风险。尽管VA结扎可降低左心室（LV）质量，但其对心血管（CV）发病率或死亡率的影响尚不明确。高流量VA可使KT患者病情复杂化，而免疫抑制药物可能增加这些并发症。尽管保留了VA以备未来血液透析（HD）使用，但近三分之二的患者仍使用了中心静脉导管。识别那些可以接受AVF结扎并在重返HD时进行重建的移植患者，使得能够采用多学科方法进行灵活决策，并根据患者的意愿为其量身定制方案。因此，建议采用包含多普勒超声和心脏评估的算法。
论文解读文章
研究背景与问题
肾移植（KT）术后血管通路（VA）的管理是一个复杂且未解决的问题，尤其是在移植物功能良好且VA无并发症的受者中。随着移植物存活率的显著提高——尸体供肾平均存活11.7年，活体供肾平均存活19.2年——临床医生越来越面临平衡未来透析需求与潜在VA相关并发症（包括心血管发病率）的挑战。美国肾脏数据系统中超过16000名患者的数据显示，尽管努力保留VA，但在移植物失败后重新开始血液透析（HD）时，只有40%的患者拥有动静脉瘘（AVF），而近三分之二的患者使用中心静脉导管（CVC）开始HD。与此同时，心血管疾病仍是功能性移植物KT受者的首要死因，其发病率比普通人群高出五倍。AVF可能通过其血流动力学效应加剧这一风险；随机和观察性研究的证据表明，AVF结扎后左心室（LV）质量有所减少，但其对心血管结局的影响仍不确定。此外，目前尚无国际指南涉及KT受者的VA管理。因此，血管通路学会（VAS）与欧洲肾移植协会（EKITA）制定了本立场文件，回顾现有证据并提供结构化算法，以支持KT患者的VA监测和个体化决策。
研究方法与关键技术
研究人员采用了多方面的技术方法：首先，通过系统性文献回顾分析了KT术后VA管理的现状、AVF对心脏和循环系统的影响以及免疫抑制与动脉瘤并发症的关系；其次，引用了多项随机对照试验（RCT）和观察性队列研究的数据，例如Rao等人的RCT评估了AVF结扎对LV质量的影响，Hetz等人的前瞻性RCT探讨了预防性结扎高流量AVF的效果，以及一项纳入1330名KT患者的10年观察性队列研究；最后，研究人员基于现有证据提出了一个包含多普勒超声筛查和心脏评估的结构化管理协议。
研究结果
1. 肾移植后血管通路的当前管理
目前对于无症状KT患者VA的管理缺乏共识。一项跨国调查显示，各中心对AVF结扎的意见不一，多数中心没有明确的术后管理方案。数据显示，KT术后VA结扎很少见（美国为4.6%），且不同中心差异巨大。结扎通常针对有窃血综合征或感染、动脉瘤等并发症的患者。合成移植物通常在KT后第一年内自行血栓形成，而高位AVF（如肱头静脉瘘）更易导致高心输出量、窃血综合征和动脉瘤形成，因此应更仔细地评估是否需结扎或减流。
2. 动静脉通路对心脏和循环的影响
AVF的存在对心血管系统有显著影响，可分为急性效应（数天内）和慢性效应（数周至数月）。急性效应包括全身血管阻力下降、心率加快、每搏输出量和心输出量增加。慢性效应则表现为左心室舒张末期容积、左心室质量和尺寸、心房尺寸的增加，以及舒张和收缩功能障碍、肺动脉高压。高AVF流量（通常认为>1500-2000 mL/min）对心脏有害，与容量超负荷共同作用，导致所有心腔扩张、继发性瓣膜返流、左心室肥厚等。Rao等人的RCT发现，AVF结扎组在6个月后左心室质量显著减少22.1 g，而对照组略有增加。Hetz等人的前瞻性RCT显示，预防性结扎高流量AVF降低了proBNP水平和收缩期肺动脉压（PAP）值，且结扎组无一例发生高输出量心力衰竭（HOHF），而未结扎组38.5%发生了HOHF。一项10年观察性队列研究证实，有AVF的KT患者新发心力衰竭的发生率更高（校正后风险比aHR 2.14）。
3. 免疫抑制与血管通路相关的动脉瘤并发症
研究表明，免疫抑制药物可能促进动脉和静脉重塑。Viscardi等人报告，接受免疫抑制治疗的患者AVF静脉动脉瘤更大，且有大量T淋巴细胞浸润。肱动脉动脉瘤（直径>10 mm或纵向直径增大>50%）在移植患者中发生率高达21%，可导致手臂缺血。AVF流量>1500 mL/min与肱动脉动脉瘤形成风险增加4.5倍相关。高流量导致局部血管扩张剂和基质金属蛋白酶上调，引起血管壁结构改变。结扎或减流可阻止或逆转肱动脉增粗。此外，局限于AVF的恶性肿瘤（如血管肉瘤、移植后淋巴增殖性疾病）虽罕见，但在免疫抑制患者中已有报道。
4. 动静脉瘘和移植物干预的手术技术
KT术后减少AVF血流量的手术方式包括远端流入道重建、折叠术或绑扎术。短段小口径假体间置移植的3年初级通畅率为58%，次级通畅率为71%。AVF动脉瘤修复术相比间置移植术，在2年随访中显示出更好的通畅率和更低的VA废弃率。AVF结扎是最可行的外科选择，其主要风险是引流静脉血栓形成和血栓性静脉炎，可能需要切除大的或动脉瘤样静脉段。结扎的并发症发生率相对有限，约5%的患者出现血肿和伤口感染。
5. VA结扎与未来HD的重建：开关策略
考虑到心脏负担和VA相关并发症，理想的选择是暂停VA的通畅性，在需要转为HD时再重新启用。即使AVF因吻合口附近闭塞而血栓形成或被手术结扎，多年后仍有可能成功重建。Weyde等人报告，112例前臂AVF中的85例成功重建，1年初级通畅率为57.6%。重建结扎或血栓形成的AVF可减少对CVC的需求，因为静脉通道通常可以立即穿刺。VA专科医生应评估此选项，以便做出更明智的、让患者参与的决策。
6. 患者视角
个性化护理和透析前信息获取至关重要。患者优先考虑AV通路的副作用和参与护理，而临床医生则关注成熟度和通畅性等技术方面。23%的KT受者曾考虑过结扎（三分之二出于美观，三分之一出于心脏健康），39%反对，39%无意见。VA专科医生提供的关于AVF结扎及未来可重建的信息，对患者的决定有重要影响。
7. 动静脉通路对肾移植物功能的影响
在慢性肾脏病（CKD）患者中，创建AVF与肾小球滤过率（GFR）下降速度减慢相关。然而，在KT受者中的研究结果存在矛盾。Vajdi?等人的研究发现，功能性AVF患者在移植后1年的肾功能较差，5年移植物存活率也更低。而Weekers等人的回顾性队列研究则显示，AVF关闭组的GFR下降斜率最低。Rao等人的RCT未观察到结扎对GFR有显著影响。因此，目前尚缺乏明确信息，理想的解决方式是进行大规模多中心临床试验。
8. 移植物衰竭时仍拥有功能性AVF的概率
一项回顾性队列研究报告，KT后AVF的1年、3年和5年通畅率分别为82%、70%和61%。在移植物衰竭时，拥有功能性AVF的患者比例在不同队列中差异很大（从14.8%到66%），表明当地偏好和实践对VA管理有显著影响。美国报告显示近三分之二的患者在重启HD时使用导管。
9. 移植后结扎功能性血管通路的利弊
功能性VA可便于在移植后并发症（如移植物功能延迟恢复或衰竭）时快速启动HD，避免CVC置入及其感染风险。然而，在移植物功能稳定的受者中，结扎AVF可逆转不良的心脏改变，如右心室扩张、左心室肥厚和舒张功能障碍，这可能减轻与长期AVF相关的不良心血管临床效应。Rao等人的RCT证实，在稳定的移植后患者中结扎AVF可改善左心室重构。此外，及时结扎或减流手术可预防因AVF高流量导致的肱动脉动脉瘤和静脉动脉瘤等晚期并发症。
总结与讨论
KT受者的VA是一个可改变的因素，可能对其心脏疾病负担产生重大影响。近期研究表明，VA结扎可导致心脏肥大显著且持久地减少。高流量VA还可引起动脉和静脉动脉瘤并发症，而免疫抑制药物可能加剧这些情况。因此，实施VA监测计划对于改善KT术后VA管理至关重要。识别可能从结扎和重建等干预措施中受益的移植患者亚群，有助于做出更知情、更具患者参与度的决策。尽管所提出的算法并非完全基于证据，但它代表了检测KT后心脏和VA并发症的最佳管理策略。鉴于当今移植物良好的预后，对于移植物功能良好的患者，即使没有VA相关并发症，也可以更自由地考虑结扎VA的决定。维持或结扎VA的决定应由多学科团队做出，并让患者积极参与决策过程。
