英语水平有限的患者在胫骨骨折治疗方面的差异

《JAAOS Global Research & Reviews》：Disparities in Tibial Fracture Care for Patients With Limited English Proficiency

　　**目的：**比较英语水平有限（LEP）患者和英语水平良好（EP）患者在胫骨骨折治疗和管理方面的差异。

**方法：**这是一项回顾性数据库研究，使用了马里兰州和新泽西州的住院病人数据库（2016年至2022年）来分析患者的胫骨骨折情况。同时识别出需要筋膜切开术的急性筋膜室综合征（ACS）患者。如果患者记录的主要语言不是英语，则将其归类为LEP患者。研究关注的结果包括胫骨骨折固定所需时间、需要筋膜切开术的ACS发生率、住院时间（LOS）、总住院费用以及住院死亡率。对EP组和LEP组进行了比较分析。

**结果：**共识别出17,514名胫骨骨折患者。该群体的平均年龄为52.7岁，其中大多数为男性（54.0%）。在这些患者中，90.3%为EP患者，5.8%的患者的主要语言是西班牙语。英语水平有限的患者年龄更轻（50.3岁 vs 53.2岁；P < 0.001），男性比例更高（58.8% vs 52.9%；P < 0.001），并且更多自我认定为非白人（15.6% vs 60.3%；P < 0.001）。英语水平有限的患者在胫骨骨折固定所需时间上没有差异（1.2天 vs 1.5天；P = 0.269）。需要筋膜切开术的ACS发生率没有差异，但LEP患者的住院时间更长（8.4天 vs 7.8天；P = 0.011），总住院费用也更高（165,376美元 vs 125,247美元；P < 0.001）。在比较LEP患者和EP患者对ACS的处理时，LEP组中的少数族裔患者比例更高（P < 0.001）。需要筋膜切开术的LEP患者的手术固定时间更长（3.1天 vs 2.8天），住院时间更长（25.1天 vs 21.7天），总住院费用也更高（431,757美元 vs 359,818美元），但这些差异并不显著。再入院率和死亡率没有差异。

**结论：**面对胫骨骨折时，英语水平有限的患者住院时间更长，总住院费用也更高，但英语水平不影响治疗时间。对于英语水平有限的患者，医疗资源分配存在明显差异。研究表明，语言障碍会导致健康结果较差、就医难度增加和患者满意度降低。在骨科创伤领域，这些差异可能极为严重，因为及时和适当的外科干预有助于预防诸如骨折不愈合、畸形愈合和软组织损伤等并发症。在胫骨近端和骨干骨折的情况下，有效沟通对于监测急性筋膜室综合征（ACS）这一危及肢体的紧急情况至关重要。尽管及时治疗骨折的重要性已得到充分证实，但英语水平有限的患者仍可能遇到多种导致治疗延迟和结果不佳的障碍，包括表达症状的困难、获得知情同意的延迟、对医疗建议的误解以及对专业翻译服务的依赖不足。先前的研究显示，语言障碍与术后并发症增加、住院时间延长和医疗费用增加有关。鉴于这些伤害的紧迫性，了解英语水平有限的患者在手术时间、ACS发生率和资源利用方面是否存在差异对于改善公平的创伤护理至关重要。本研究旨在利用一个大型的多州住院病人数据库来比较LEP患者和EP患者在胫骨骨折处理上的差异。研究假设是英语水平有限的患者在胫骨骨折的治疗结果会更差。

**方法：**在获得机构审查委员会批准后，使用新泽西州和马里兰州的住院病人数据库（SID）、医疗成本和利用项目以及医疗保健研究和质量机构的数据，回顾性分析了2016年至2022年间胫骨骨折患者的情况。选择这两个州是因为它们都包含了患者主要语言的记录字段。这两个州使用三位代码根据国际标准组织639-2标准来识别患者的主要语言。这个字段对所有入院记录都是必填项，并且必须与有效的国际标准组织代码相对应（除非患者的出生日期与入院日期相同）。此外，这两个州在主要语言数据的完整性方面表现最好，缺失值比例约为2%至20%，而其他州这一比例通常在25%至40%之间。先前的研究也因这些州的标准化编码结构和相对较低的缺失率而同样选择使用新泽西州和马里兰州的数据库。通过国际疾病分类临床修订版第十版（ICD-10-CM/PCS）来识别胫骨骨折患者，并通过ICD-10代码来识别出现筋膜室综合征和需要筋膜切开术的患者。根据患者的记录语言将其分为LEP和EP患者，并计算胫骨骨折的手术固定时间等指标。

**结果：**共识别出17,514名胫骨骨折患者。该群体的平均年龄为52.7岁，男性占多数（54.0%）。其中90.3%为EP患者，5.8%的患者的主要语言是西班牙语。英语水平有限的患者年龄更轻（50.3岁 vs 53.2岁；P < 0.001），男性比例更高（58.8% vs 52.9%；P < 0.001），并且更多自我认定为非白人（15.6% vs 60.3%；P < 0.001）。英语水平有限的患者在胫骨骨折固定时间上没有差异（1.2天 vs 1.5天；P = 0.269）。需要筋膜切开术的ACS发生率没有差异，但LEP患者的住院时间更长（8.4天 vs 7.8天；P = 0.011），总住院费用也更高（165,376美元 vs 125,247美元；P < 0.001）。在LEP患者和EP患者对ACS的处理上，LEP组中的少数族裔患者比例更高（P < 0.001）。需要筋膜切开术的LEP患者的手术固定时间更长（3.1天 vs 2.8天），住院时间更长（25.1天 vs 21.7天），总住院费用也更高（431,757美元 vs 359,818美元），但这些差异并不显著。再入院率和死亡率没有差异。

**结论：**英语水平有限的患者在面对胫骨骨折时住院时间更长，总住院费用更高，但英语水平不影响治疗时间。对于患有ACS的LEP患者，其治疗管理没有差异。医学文献中已充分记录了影响英语水平有限患者的医疗资源分配不平等现象。研究表明，语言障碍会导致健康结果较差、就医难度增加和患者满意度降低。在骨科创伤领域，这些差异可能非常严重，因为及时和适当的外科干预可以预防并发症。在胫骨近端和骨干骨折的情况下，有效的沟通对于监测急性筋膜室综合征这一危及肢体的紧急情况至关重要。尽管及时治疗骨折的重要性已得到广泛认可，但英语水平有限的患者仍可能遇到多种导致治疗延迟和结果不佳的障碍。这些障碍包括表达症状的困难、获得知情同意的延迟、对医疗建议的误解以及对专业翻译服务的不足利用。先前的研究还表明，语言障碍与围手术期并发症增加、住院时间延长和医疗费用增加有关。然而，关于英语水平有限对胫骨骨折处理及ACS相关状况的具体影响的数据较少。鉴于这些伤害的紧迫性，了解LEP患者在手术时间、ACS发生率和整体资源利用方面是否存在差异对于改善公平的创伤护理至关重要。这一研究结果在其他手术和医疗情况下也表现出不一致性，包括选择性骨科手术。Driesman等人的一项研究发现，非白人患者在胫骨平台手术后住院时间（LOS）更长。尽管主要语言可能会影响住院时间，但可能还有多种因素在起作用，包括病情的严重程度、由于缺乏保险而在出院安排方面遇到的挑战，以及由于出院后难以获得医疗服务而在出院前进行的优化处理。这些因素需要加以考虑，因为在本次研究中，有语言障碍（LEP）的患者和英语为母语（EP）的患者在人口统计学特征上存在差异，其中LEP患者中少数族裔的比例更高。此外，LEP患者更可能自费医疗、无保险或仅有其他形式的保险，这一点也在之前的研究中有所提及。该研究结果表明，LEP状况、保险状态以及这两个因素之间的相互作用会影响住院时间。研究还发现，LEP患者的住院总费用也更高。这些发现与之前的一项研究结果一致，该研究指出西班牙裔患者在胫骨平台骨折后的住院总费用较高，并且种族是住院时间延长的独立预测因素。鉴于住院费用与住院时间之间的关系，这一发现并不令人意外。然而，值得注意的是，该研究同时也发现LEP状况和保险状态各自独立地影响着住院费用，但LEP与保险之间的相互作用并不明显。

虽然住院时间和住院费用密切相关，但要全面考虑影响两者的一切因素极具挑战性。然而，从我们的研究和之前的研究可以清楚地看到，LEP和种族显著地影响住院时间和住院费用。鉴于本研究提供的数据，关于保险、种族和主要语言如何影响住院费用和住院时间的结论较为有限。一个可能的解释是这些因素与出院障碍有关，因为少数族裔患者更可能被安排回家。另一个解释可能是由于出院前的优化处理，因为LEP患者的医疗利用率较低，这可能会导致医疗服务提供者在同一住院期间解决其他未被诊断或未控制的问题。需要进一步的研究来明确这些因素之间的关系，并制定措施和政策以减少LEP患者护理方面的差异。

最后，该研究未发现LEP患者与英语为母语患者在急性筋膜室综合征（ACS）需要行筋膜切开术的比例或ACS的管理上存在差异。尽管ACS亚组之间的差异未达到统计学显著性，但LEP患者的绝对数值始终更差，包括固定时间更长、住院时间更长和住院总费用更高。这些发现仍具有临床意义。急性筋膜室综合征是一种时间敏感的手术急症，诊断或治疗的延迟可能导致不可逆的缺血性损伤、坏死、截肢或死亡；因此，手术处理的延迟可能会影响软组织的恢复和后续的资源利用。尽管缺乏统计学显著性，但不应将其解读为临床等同性的证据，特别是考虑到ACS亚组中的LEP患者样本量有限以及存在第二类错误的可能性。观察到的趋势的一个可能解释是保险和支付方相关的障碍可能会影响护理协调、文档记录、出院计划以及后续随访的获取，尤其是在无保险或公共保险的患者中。然而，由于数据库无法记录延迟的原因、翻译人员的使用情况或财务审批流程，这些发现需要进一步研究。

由于ACS的诊断基于临床检查并且很大程度上依赖于患者沟通，患者与医护人员之间的语言差异可能会导致医护人员在临床检查质量受损时更倾向于进行筋膜切开术。但根据本研究，主要语言在治疗ACS方面并不起显著作用。不过，值得注意的是，这些发现可能受到样本量的限制。同样值得注意的是，尽管患者可能有语言障碍，但有些患者仍能够与护理团队有效沟通，特别是如果使用了翻译人员的话。可能需要进一步的研究来评估语言熟练程度或翻译人员的使用如何影响这一人群中ACS的诊断和治疗。

**局限性**
本研究存在若干局限性。作为一项使用大型数据库的回顾性研究，其准确性受到数据库中记录数据的限制。此外，由于样本仅限于新泽西州和马里兰州，这可能限制了研究结果的普遍适用性。此外，数据库缺乏详细的分类信息，如受伤至就诊的时间、是否使用了翻译人员或伤害的严重程度。此外，该研究的样本量较小，只有10.7%的患者的主要语言不是英语。最后，需要注意的是，主要语言通常是患者自我报告的，不同机构、就诊情景或行政数据集中的记录可能存在不一致性。尽管SID数据库要求在主要语言字段中记录数据，但患者可能在LEP或主要语言的分类上存在错误。在本研究的背景下，主要语言仅作为语言熟练程度的代理指标，因此可能存在分类错误和使用语言作为代理指标所带来的偏差，解释结果时应予以考虑。尽管这些局限性显著，但关于LEP患者的数据非常有限，这项研究有助于更好地理解和照顾这一人群。

**结论**
英语水平有限的胫骨骨折患者住院时间更长，住院总费用更高，但治疗所需时间并未明显延长。该研究未能发现LEP患者在需要行筋膜切开术的ACS管理上存在差异，表明主要语言在这一人群中并未对筋膜切开术的发生率产生显著影响。需要更详细的研究来更好地理解主要语言在骨科创伤中的影响及其对住院费用和住院时间的影响。