外露与埋入克氏针在儿童患者上肢创伤性骨固定中的对比：一项回顾性队列研究

《JAAOS Global Research & Reviews》：Unburied Versus Buried Kirschner Wires in the Traumatic Osteosynthesis of the Upper Limb in Pediatric Patients: A Retrospective Cohort

　　

引言：克氏针（Kirschner wires）广泛用于儿童骨折固定，可分为皮下埋藏和外露两种方式。尽管皮下埋藏克氏针被认为因皮肤保护而降低并发症风险，但需要二次手术取出。相反，外露克氏针可在门诊取出，但可能增加感染风险。目前对于哪种技术更优尚无共识。本研究旨在比较儿童上肢骨折中皮下埋藏与外露克氏针的并发症发生率。

方法：我们对本机构2022年6月至2024年6月间接受克氏针创伤性骨内固定的92例儿童进行了回顾性队列研究。患者分为皮下埋藏组（n = 48）和外露组（n = 44）。评估术后并发症，包括感染、克氏针移位、神经血管损伤和石膏相关并发症，以及并发症发生时间。采用logistic回归、Kaplan-Meier生存分析和敏感性分析。

结果：17例患者（18.5%）出现并发症，皮下埋藏组（28%）高于外露组（7%）。皮下埋藏克氏针风险显著更高（OR 5.6，95% CI，1.5-21.2，P = 0.011）。并发症包括克氏针移位（10%对2%）、感染（4%对0%）、皮肤侵蚀（8%对0%）、因疼痛需更换石膏（4%对4%）和神经血管麻痹（2%对0%）。Kaplan-Meier分析显示总体无并发症生存率无显著差异（P = 0.161）。敏感性分析未显示任何场景支持皮下埋藏克氏针的优势。

结论：儿童骨折固定中皮下埋藏克氏针并未与较低的并发症风险相关，也未证明具有明确的临床优势。由于外露克氏针可在门诊取出，避免患者接受二次手术并降低经济成本，可能更具优势。需要包括更大规模多中心研究在内的进一步研究来验证这些发现并达成共识。

克氏针在骨科领域得到广泛应用。尽管儿童骨折常采用非手术方式治疗，但有时移位严重需通过克氏针进行骨内固定以实现复位和稳定。克氏针可皮下埋藏或外露暴露于外部环境。外露克氏针情况下，弯曲克氏针与皮肤的界面以及克氏针本身需用无菌敷料覆盖。

每种技术均有其优缺点。通常认为皮下埋藏克氏针因皮肤组织保护而较少导致并发症。然而，其需在手术室（OR）进行二次程序取出，涉及额外全身麻醉及医院显著的物流成本1。相反，外露克氏针暴露于外部环境，理论上感染等并发症风险较高，但不一定需要二次手术，因为可在门诊局部麻醉下轻松取出。

克氏针骨内固定相关并发症可显著影响患者预后和医疗成本。尽管应用普遍，对于哪种技术——皮下埋藏或外露克氏针——导致更少并发症（包括感染病例）仍存在争议。现有文献结果矛盾，部分认为出于医疗或医院物流原因某技术可能更优2??，而另一些研究未发现两种手术方式差异?。

本研究旨在比较儿童上肢骨折固定中皮下埋藏与外露克氏针的术后并发症发生率，并探讨患者特征或骨折类型等因素的影响。

方法
研究设计
本回顾性队列研究纳入本机构儿科外科2022年6月至2024年6月间接受克氏针创伤性骨内固定的所有患者。患者根据手术方式分为两组：皮下埋藏克氏针（完全埋入皮下）和外露克氏针（留置外露）。

目标
本回顾性队列研究的主要目标是比较儿童上肢骨折克氏针骨内固定中皮下埋藏与外露克氏针的术后并发症发生率。次要目标为评估并发症发生时间，以及年龄、性别、合并症和骨折类型等特定因素对两种技术预后的影响。

数据收集
从病历中收集人口学和临床数据。我们共识别出2022年6月至2024年6月间接受克氏针创伤性骨内固定手术的98例患者。因克氏针固定在其他机构完成排除2例，因下肢手术排除4例。最终队列共92例患者，其中皮下埋藏克氏针48例，外露克氏针44例（图1）。提取年龄、性别、既往病史和固定类型。主要结局为术后并发症发生率，包括克氏针移位、神经血管损伤、因疼痛拔除石膏和感染（表现为浅表感染、骨髓炎或关节炎）。次要结局为并发症发生时间，记录从手术室骨内固定至首次记录并发症的天数（术后立即或随访期间）。

开放多媒体模式图1
开放多媒体模式研究队列流程图。

统计分析
我们使用logistic回归评估不同手术技术的术后并发症风险。发生率以95% Wald置信区间计算。采用Kaplan-Meier方法分析事件时间数据；采用双侧log-rank检验评估组间差异。对失访患者进行敏感性分析以评估非信息性删失假设，考虑最坏情况（事件分配在删失日期）和最好情况（删失日期替换为研究终点）两种场景。对于显著log-rank检验，通过评估Cox比例风险模型Schoenfeld残差的时间依赖模式来评估比例风险假设。违反该假设时，采用分段风险模型报告不同时期的风险比（生存曲线交叉前后）。非正态分布定量变量（通过目视和Shapiro-Wilk检验评估）以中位数（四分位间距）报告，采用Student t检验比较。定性变量以计数（百分比）总结，期望计数<5时采用χ2或Fisher精确检验比较。并发症类型和合并症进行描述性总结。所有分析均为双侧，α = 0.05，使用SAS软件版本9.4（SAS Institute Inc.，Cary，NC）完成。

结果
基线特征
皮下埋藏组患者中位年龄为6岁（4-8.5岁），显著低于外露组，外露组中位年龄为9岁（5-12.5岁）（P = 0.003）。两组性别分布无显著差异：皮下埋藏组男性58%、女性42%，外露组男性59%、女性41%（P = 0.941）。两组合并症均少见。每组各有1例患者有吸烟障碍史。皮下埋藏组额外合并症包括1例Factor V Leiden和1例房室间隔缺损（ASD/VSD）。外露组无这些合并症（表1）。

表1 患者基线人口学和临床特征

| | 皮下埋藏组（n = 48） | 外露组（n = 44） | P |
|---|---|---|---|
| 年龄（岁） | 6 [4; 8.5] | 9 [5; 12.5] | 0.003 |
| 性别 n, % | | | |
| 男性 | 28 (58) | 26 (59) | 0.897 |
| 女性 | 20 (42) | 18 (41) | |
| 合并症? n, % | | | |
| 吸烟障碍 | 2 (4) | 0 (0) | |
| Factor V Leiden | 1 (2) | 0 (0) | |
| ASD/VSD | 0 (0) | 1 (2) | |

?仅进行描述性分析。

骨折类型
两组最常见骨折均为髁上骨折，皮下埋藏组25例（52%），外露组22例（50%）。大多数髁上骨折根据Lagrange和Rigault分类?归为IV型。第二常见骨折为外侧髁骨折，其次为内侧髁、远端桡尺骨、掌骨、鹰嘴和Monteggia骨折（表2）。

表2 骨折类型

| | 皮下埋藏组（n = 48） | 外露组（n = 44） | P |
|---|---|---|---|
| 骨折 n, % | | | |
| 髁上骨折 | 25 (52) | 22 (50) | |
| II型 | 3 (6) | 2 (4) | <0.0001 |
| III型 | 6 (13) | 9 (21) | |
| IV型 | 16 (33) | 11 (25) | |
| 外侧髁 | 9 (20) | 6 (14) | |
| 内侧髁 | 5 (10) | 4 (9) | |
| 远端桡尺骨 | 3 (6) | 4 (9) | |
| 掌骨 | 0 (0) | 5 (11) | |
| 鹰嘴 | 4 (8) | 3 (7) | |
| Monteggia | 2 (4) | 0 (0) | |

两组骨折类型分布显著不同（P < 0.0001），因为所有掌骨骨折均在外露组，所有Monteggia骨折均在皮下埋藏组。

术后并发症
92例患者中17例出现术后并发症。其中14例（28%）在皮下埋藏组，3例（7%）在外露组。皮下埋藏组5例（10%）和外露组1例（2%）发生克氏针移位，在门诊随访或手术室取出手术中发现。皮下埋藏组中，移位发生在3例IV型髁上骨折和2例外侧髁骨折患者中。外露组单例发生在III型髁上骨折患者中。皮下埋藏组观察到2例（4%）手术相关感染。1例IV型髁上骨折患者发生浅表感染，通过局部伤口护理处理。另1例外侧髁骨折患者诊断为化脓性关节炎，需关节冲洗、清创和静脉抗生素治疗。外露组无感染病例。皮下埋藏组1例IV型髁上骨折患者发生尺神经麻痹，数月内完全恢复。两组各有2例患者因石膏下剧痛至急诊（ED），需更换石膏。皮下埋藏组2例均为IV型髁上骨折，外露组1例为III型髁上骨折、1例为IV型髁上骨折。此外，皮下埋藏组4例（8%）在克氏针手术放置部位出现皮肤侵蚀（表3）。其中2例为IV型髁上骨折，1例为III型髁上骨折，1例为远端桡骨骨折。因此，皮下埋藏组并发症绝对病例数多于外露组。大多数并发症发生在IV型髁上骨折患者中（58.82%）。

表3 92例研究患者的术后并发症

| | 皮下埋藏组（n = 48） | 外露组（n = 44） |
|---|---|---|
| 并发症类型 n, % | | |
| 克氏针移位 | 5 (10) | 1 (2) |
| 神经血管麻痹 | 1 (2) | 0 (0) |
| 化脓性关节炎 | 1 (2) | 0 (0) |
| 骨髓炎 | 0 (0) | 0 (0) |
| 石膏下疼痛需更换 | 2 (4) | 2 (5) |
| 皮肤侵蚀 | 4 (8) | 0 (0) |
| 浅表感染 | 1 (2) | 0 (0) |

并发症发生率和风险也已评估。两组发生率均为18.5%（95% CI，10.5-26.4）。外露组7%患者出现并发症，与皮下埋藏组28%相比，对应皮下埋藏技术显著增加风险（OR = 5.6 [1.5-21.2]，P = 0.011）。

并发症发生时间
采用Kaplan-Meier模型和log-rank检验分析并发症发生时间（图2）。Kaplan-Meier生存分析比较两组术后无并发症概率。曲线显示两组均从无并发症状态开始，但外露组早期并发症（第10-20天）略多，而皮下埋藏组后期下降（第30-50天）。至第80天，外露组无并发症概率为0.89，皮下埋藏组为0.57。尽管趋势显示皮下埋藏技术早期优势和外露组后期稳定，但log-rank检验（P = 0.161）显示无统计学显著差异，表明两种手术方式总体无并发症生存率大致相似。

开放多媒体模式图2
开放多媒体模式人群随时间术后无并发症概率图。

最坏情况敏感性分析显示两组无显著差异（P = 0.34）（图3）。相反，最好情况分析显示外露组有显著优势（P = 0.026）（图4），无并发症概率为0.9。

这些发现得到了分段Cox模型的支持，该模型显示两种技术在37天内的风险相当（HR = 1.13，95% CI，0.16-8.0，P = 0.903），而在此时间点之后，未埋入组的风险显著降低（HR = 0.11，95% CI，0.01-0.83，P = 0.032）。

**图3** 展示最坏情况下术后并发症无事件生存概率随时间变化的曲线图。

**图4** 展示最佳情况下术后并发症无事件生存概率随时间变化的曲线图。

## 讨论

在本项回顾性研究中，我们对埋入式和未埋入式克氏针患者的并发症发生率进行了比较和分析。在绝对数量上，克氏针埋入后观察到的并发症更多。感染、克氏针移位和神经血管损伤的发生率均较高。此外，我们证实埋入式技术会显著增加并发症的发生风险（OR = 5.6 [1.5-21.2]，P = 0.011）。

当我们使用Kaplan-Meier分析对并发症发生时间进行分析时，尽管在log-rank检验中结果不具有统计学显著性（P = 0.161），但当我们进行敏感性分析时，无论是在我们的假设情景中还是在假设的最坏情况下，两种技术之间均无显著差异。

我们最初的假设是，由于皮肤组织的保护作用，埋入的克氏针不太可能导致并发症。经过分析后，这一前提无法得到验证，因为在分析的任何情景中，埋入式克氏针均未证明比未埋入式克氏针并发症更少。因此，根据我们的经验，埋入克氏针并无明显优势。因此，选择将克氏针留置不埋可能是一个明智的决定，因为它并不劣于埋入式技术，而且具有一些重要优势。

我们的结果与此前的研究一致，例如McGonagle等人的研究2发现没有理由将克氏针埋入，因为他们也未观察到明显优势，因此建议保持未埋入状态。Abdullah等人3在腕部和手部骨折患者中未发现埋入式和暴露式克氏针之间的感染率存在显著差异，这也支持了我们的发现。同样，Khaled等人4在一项前瞻性随机研究报告称，将植入物留置不埋是一种安全的方法，其并发症和感染率与埋入式技术相当。这些结果也得到了Pullan等人5最近发表的系统综述和Meta分析的支持，该研究在分析了15项涉及超过1800名患者的研究后得出结论：虽然埋入式克氏针的总体感染率较低，但两种技术的深部感染风险相似。此外，鉴于埋入式技术常伴有较高的皮肤侵蚀率，以及需要第二次手术取出所产生的额外费用，表明未埋入式克氏针比埋入更安全和更具成本效益。

### 患者舒适度

取出克氏针的操作因所采用的技术而异。当克氏针被埋入时，需要第二次手术，通常在全麻下进行，某些情况下需使用区域麻醉。相比之下，未埋入式克氏针的取出可在门诊完成，使用吸入麻醉（如笑气），并配合口服镇痛药物。此外，埋入式克氏针的取出需要切口才能拔出，而未埋入式克氏针通常只在取出后留下一个小穿刺孔。虽然缺乏正式证据，但未埋入式技术可能为大多数患者，尤其是儿童患者，提供更大的舒适度。

### 医疗费用影响

从经济角度来看，将克氏针留置不埋具有显著的成本节约优势。取出未埋入式克氏针仅需少量人员、在医院设施中占用较少时间、使用简单镇痛药物，且对患者侵入性更小。相反，取出埋入式克氏针需要使用手术室，而且常常需要全麻，显然具有更高的风险。在我们机构中，包括初次手术和后续克氏针取出在内的每种技术的总费用，埋入式克氏针明显更高。埋入式克氏针的平均费用为4514.20美元，而未埋入式克氏针为2653.67美元，额外花费为1860.53美元。这一费用差异具有显著的经济意义，在选择适当固定方法时应予以考虑。因此，选择未埋入式克氏针有助于更有效地分配资源，减少医疗费用支出。

### 研究局限性

尽管本研究提供了有价值的见解，但仍应承认若干局限性。

#### 样本量

回顾性设计和有限的样本量可能影响结论的力度和可靠性。这限制了多元模型（包括logistic回归和Cox模型）的调整使用。此处仅呈现单变量分析结果。因此，结果应谨慎解读。

#### 失访患者

失访患者数量相对于总样本较高（92例中有12例，即13%），特别是因为绝大多数（12例中有10例）来自暴露的"未埋入"组。必须通过敏感性分析检验非信息性删失假设，其结果出现分歧：最坏情况下（图3）和总体队列结果不显著（曲线间无差异），而最佳情况下（图4）显示两种方法之间存在差异，有利于暴露技术。这些结果因此表明暴露组中存在删失导致的信息丢失，需谨慎解读。

#### Cox模型HR估计分析

在最佳情况下，风险在随访期间并不成比例，因为曲线在约40天时交叉。因此，将模型分段以计算交叉前后的风险。在第一阶段，差异不显著，而在第二阶段则变得显著，风险有利于暴露组。该分析与先前的比值比计算结果一致，但仍应谨慎解读，因为它反映的是最佳情况（在索引日未发生事件的患者）。

此外，该研究仅在一家机构进行了相对较短的两年的时间段，这本质上限制了研究结果的外推性。涉及更多样化医院的多中心研究将增强结果的外部有效性，使其更适用于更广泛的患者群体。

最后，我们机构主要服务的是社会经济地位较低的群体，这可能因诸如医疗资源获取受限或术后护理建议依从性降低等因素而影响治疗效果7。

## 结论

总之，本研究提示，在儿童创伤性骨折内固定中将克氏针埋入并无明显优势。鉴于未埋入选项在大多数情况下可免除第二次手术，且更具成本效益，在医院中可将其视为首选方法。

然而，随着领域的不断发展，还需要额外研究以帮助就最有效地术选择达成更广泛的共识。