双张力带钢丝固定与钢板内固定治疗肱骨远端骨折的对比

《JAAOS Global Research & Reviews》：Double Tension Band Wiring Versus Plating for Internal Fixation of Distal Humeral Fractures

　　

**背景：** 肱骨远端骨折（DHF）需要坚强内固定以实现肘关节早期活动。此外，双钢板固定（DP）需要更多的解剖分离，因而可能导致更多粘连和僵硬。有建议提出，双重张力带钢丝（DTBW）可应用于肱骨远端。

**患者与方法：** 共73例DHF患者被分为两组。DTBW组包括34例患者，平均年龄31岁。DP组包括39例患者，平均年龄36岁。采用后侧入路，使用肱三头肌翻转入路或鹰嘴截骨术。在DTBW组中，分别对内侧柱和外侧柱应用张力带钢丝。在DP组中，同时固定双侧柱。术后数日内开始主动活动。

**结果：** DTBW组肘关节总活动范围125°，伸滞后6°，而DP组分别为100°和3°（P=0.03）。DTBW组肘屈肌力量为34磅（78%），DP组为40磅（91%）（P=0.07）。关于Mayo肘关节功能评分（MEPS），DTBW组患者平均MEPS为94分，100%为优至良；DP组患者平均MEPS为83分，58%为优至良（P=0.07）。

**结论：** DTBW是治疗DHF的一种有价值的选择，因为与DP相比，手术时间更短，软组织分离更少。此外，DTBW是一种更具成本效益的治疗方法。

肱骨远端骨折根据AO/OTA分类分为三类：关节外骨折（A型）、部分关节内骨折（B型）和完全关节内骨折（C型）。在成人中，双钢板内固定（DP）开放复位内固定（ORIF）被认为是治疗不稳定肱骨远端骨折的标准方法。然而，由于远端骨折碎片往往较小，只能有限地植入螺钉，因此可能难以实现稳定固定。此外，DP需要广泛的软组织分离和较长的手术时间，两者都可能增加术后粘连和肘关节僵硬。而且，肱骨远端本身是不稳定的，因为鹰嘴窝与冠突窝之间的骨质明显变薄，形成了类似于两个相对刀锋的结构构型。1

远端肱骨碎片主要由松质骨组成，这为固定螺钉提供了有限的抓持力。在肘关节屈曲（即肱尺关节上发生的唯一运动）过程中，鹰嘴上区承受对立的生物力学力：沿前皮质的压缩力和沿后皮质的张力。这些力源于静力因素和动力因素。静力成分与肱骨远端的解剖构型有关——肱骨远端向前弯曲，形成凸出的后表面和凹陷的前表面。动力成分产生于肘关节屈曲时，肱肌和肱二头肌向心收缩，在鹰嘴上区产生向前的压缩力，而肱三头肌和肘肌离心收缩以控制屈曲，从而产生向后的张力。2

从生物力学角度来看，张力带结构可能为钢板固定提供替代方案，通过中和作用于肱骨远端内侧柱和外侧柱的后侧张力。该结构在肘关节运动过程中将张力转化为骨折部位的压缩力，从而提供动态压缩，并可能允许更早的术后活动。这些生物力学原理构成了将双重张力带钢丝（DTBW）应用于肱骨远端内侧柱和外侧柱后侧面的依据。3

**研究问题**

使用双重张力带钢丝（DTBW）进行肱骨远端骨折的开放复位内固定是否比双钢板固定（DP）产生更优的临床和功能结果？

**患者与方法**

这项前瞻性、单盲、随机对照试验纳入了73例接受手术治疗的闭合性肱骨远端骨折（DHF）患者，手术时间为2019年3月至2023年9月。患者采用分层随机化方法随机分配到两组治疗组中，分层因素包括年龄、损伤持续时间和优势臂。分层随机化使用PASS（功效分析与样本量计算）软件完成。患者对使用的手术技术进行了盲法设置；然而，两种术式之间的固有差异限制了盲法的程度（表1-3）。

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**表1 本研究DTBW组与DP组患者的比较**

| 类别 | 参数 | DTBW | DP |
|------|------|------|-----|
| 患者人口学特征 | 例数 | 34 | 39 |
| | 平均年龄 | 31岁 | 36岁 |
| | 性别—男性 | 26 (76%) | 31 (80%) |
| | 性别—女性 | 3 (24%) | 8 (20%) |
| | 优势臂 | 14 (44%) | 23 (59%) |
| 骨折形态 | 合并鹰嘴骨折 | 4 (12%) | 无 |
| | AO分型—A型 | 26 (76%) | 27 (70%) |
| | AO分型—C型 | 8 (24%) | 12 (30%) |
| 手术入路 | 鹰嘴截骨入路 | 27 (37%) | |
| | 肱三头肌翻转入路 | 46 (63%) | |

**表2 本研究DTBW组与DP组患者的比较**

| 类别 | 参数 | DTBW | DP |
|------|------|------|-----|
| 结果 | 平均手术时间 | 80分钟 | 115分钟 |
| | | P = 0.02 | |
| | 平均愈合时间 | 13周 | 15周 |
| | | P = 0.09 | |
| | 平均肘关节活动 | | |
| | 屈曲范围 | 135° | 90° |
| | | P = 0.03 | |
| | 伸滞后 | 8° | 21° |
| | | P = 0.04 | |
| | 旋前 | 74° | 65° |
| | | P = 0.26 | |
| | 旋后 | 80° | 70° |
| | | P = 0.11 | |

**表3 本研究DTBW组与DP组患者的比较**

| 类别 | 参数 | DTBW | DP |
|------|------|------|-----|
| 结果 | 平均肌力 | | |
| | 肘屈肌 | 43磅 (96%) | 25磅 (56%) |
| | | P = 0.04 | |
| | 肘伸肌 | 29磅 (94%) | 22磅 (78%) |
| | | P = 0.21 | |
| | 旋前肌 | 24磅 (93%) | 15磅 (67%) |
| | | P = 0.09 | |
| | 旋后肌 | 30磅 (92%) | 20磅 (64%) |
| | | P = 0.05 | |
| | 手部—握力 | 56磅 (93%) | 40磅 (72%) |
| | | P = 0.05 | |
| MEPS | 总分 | 94分 | 83分 |
| | | P = 0.05 | |
| | 优良评分 | 100% | 58% |
| 并发症 | 伤口感染 | 2例 (6%) | 3例 (8%) |
| | 尺神经损伤 | 无 | 无 |
| | 骨不连发生率 | 无 | 2例 (5%) |
| | 内固定失败 | 无 | 无 |
| | 尺肱关节不稳 | 无 | 3例 (8%) |
| | 异位骨化 | 无 | 2例 (5%) |

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对照组（DP组）包括39例患者，采用内侧柱和外侧柱双钢板进行开放复位内固定。两组中均无患者在术前有临床尺神经功能障碍的证据。

**人口学数据**

**DTBW组**

DTBW组包括34例患者，采用内侧柱和外侧柱双重张力带钢丝进行开放复位内固定。该组包括26名男性（76%）和8名女性（24%），平均年龄31岁（范围18至67岁）。19例患者（56%）为非优势肘部受累，15例患者（44%）为优势肘部受累。

**DP组**

DP组包括39例患者，包括31名男性（80%）和8名女性（20%），平均年龄36岁（范围19至58岁）。23例患者（59%）为优势肘部受累，16例患者（41%）为非优势肘部受累。所有患者在就诊时神经血管状态均完好。

**影像学评估**

所有患者均对受伤侧和对侧肘部进行了标准正位和侧位X线片检查。对于粉碎性骨折或怀疑有关节内延伸的患者进行了CT检查。

**纳入标准**

1. 急性肱骨远端骨折，伤后10天内就诊。
2. 成年患者（骨骼成熟）。

**排除标准**

1. 开放性骨折。
2. 涉及同侧上肢或其他身体部位的多发创伤。
3. 合并神经血管损伤。

在DTBW组中，4例患者（12%）合并同侧鹰嘴骨折。1例患者发生不稳定的斜形鹰嘴骨折，采用张力带钢丝联合3.5毫米1/3管状防滑动钢板进行治疗。其余3例患者为稳定的横形鹰嘴骨折，采用传统张力带钢丝治疗。在DP组中，3例患者（8%）合并稳定的横形鹰嘴骨折，均采用传统张力带钢丝进行管理。

根据AO/OTA分类，DTBW组中26例患者（76%）为A型骨折，8例患者（24%）为C型骨折。DP组中27例患者（70%）为A型骨折，12例患者（30%）为C型骨折。20例患者（27%）进行了CT检查以发现怀疑关节内延伸或骨折粉碎的情况，便于术前规划。

**手术技术**

所有手术均在全身麻醉和止血带控制下进行，使用×4倍手术放大镜放大视野。? 患者取侧卧位，行后侧正中皮肤切口（图1A）。近端辨认尺神经并向远端追踪至内上髁后方沟内（图1B）。

【图1 术中照片展示后侧手术入路。A，后侧皮肤切口。B，尺神经游离。C，尺神经前移。D，尺神经前移前松解部位：（1）Struthers弓，（2）内侧肌间隔，（3）Osborne韧带，（4）尺侧腕屈肌两个头之间的间隔。缩写：H，肱骨。T，肱三头肌。FCU，尺侧腕屈肌。白色箭头，尺神经。蓝色箭头，尺侧腕屈肌的运动支。】

近侧解剖从切断将尺神经固定于肱三头肌内侧头的深筋膜开始（图1D）。辨认尺神经穿过内侧肌间隔处的Struthers弓，并通过钝性分离仔细松解。然后将神经从内侧肌间隔后方游离，沿肘管向远端经内上髁后方追踪。切断构成肘管顶部的Osborne韧带，以实现对神经的完全减压。随后，分离尺侧腕屈肌（FCU）的两个头，并切断覆盖其上的腱膜以进一步暴露神经。整个手术过程中仔细辨认并保留了尺侧腕屈肌的运动支（图1C）。

对于合并鹰嘴骨折的患者，通过骨折部位暴露肱骨远端。对于其余患者，采用以下两种后侧入路之一。

**鹰嘴截骨入路**

该入路用于涉及关节面的粉碎性骨折患者。27例患者（37%）接受此入路，包括DTBW组9例患者和DP组18例患者。

**肱三头肌翻转入路**

肱三头肌翻转入路用于关节外骨折或粉碎程度最小或无粉碎的骨折患者（46例，63%）。? 将肱三头肌从内侧肌间隔后侧掀起。使用薄骨凿，将肱三头肌腱止点连同薄层骨片从鹰嘴上表面掀起。随后沿尺骨后侧近端1/3两侧，在内侧和外侧切开腱膜继续向远端解剖，同时保持与肱三头肌腱的连续性。

整个手术过程中，肱三头肌机制保持完整，近端和远端附着均予保留。在肘关节完全屈曲并将肱三头肌机制向外翻转时，获得了良好的肱骨远端暴露，包括关节面（图2）。每当存在关节内骨折延伸时，首先使用部分螺纹4.0毫米松质骨皮质骨牵引螺钉加垫片进行复位固定，然后再对鹰嘴上区进行确定性固定。第一步是解剖复位并使用部分螺纹4.0毫米松质骨皮质骨牵引螺钉加垫片稳定任何关节内骨折延伸，然后再对鹰嘴上区骨折进行确定性固定。

**1. DTBW组**?

【图2 术中照片展示肱三头肌翻转入路。在暴露并内侧游离尺神经后，将肱三头肌机制从肱骨远端后侧掀起，同时保留其在鹰嘴上的止点（A）。从鹰嘴尖端凿取薄层骨片，连同肱三头肌腱止点一起掀起，形成覆盖于尺骨后侧缘的腱膜瓣（B）。将肱三头肌机制向外翻转、尺神经轻度向内侧牵拉、肘关节完全屈曲后，获得了良好的肱骨远端和关节面暴露（C）。关节内骨折延伸（绿色箭头）清晰可见，并使用复位钳进行解剖复位（D）。】

在肱骨远端内侧柱和外侧柱中，使用2.7毫米钻头在距骨折部位近侧约2.5厘米（1英寸）处分别钻取大约横向骨隧道。然后将18号（1.25毫米）不锈钢可塑钢丝分别穿过每个隧道（图3A）。

【图3 显示双重张力带钢丝手术技术的图片。两根平行的2.0毫米克氏针分别经相应的外上髁插入内侧柱和外侧柱，如图所示的塑料模型和术中照片所示（A和B）。将18号不锈钢钢丝穿过预先在每个柱中制备好的骨隧道，绕过克氏针的突出端，并以"8"字形配置拉紧。随后将克氏针的突出端弯曲覆盖于张力带结构上并埋入骨内（C和D）。M=内侧，L=外侧。白色箭头，克氏针。蓝色箭头，埋入克氏针前的张力带钢丝。绿色箭头，克氏针弯曲埋入骨内后的最终结构。】

在解剖复位后，使用骨折复位钳临时固定骨折。

随后，每根柱状骨折处逆行插入两根光滑的2.0mm克氏针，经相应内髁或外髁进针，直至穿出或对抵对侧骨皮质。然后将每根预先穿过的不锈钢钢丝两端交叉缠绕在相应克氏针的突出末端上，为每个柱状骨折构成一个"8"字形张力带装置（图3，B–E）。

2. 钢板固定组

骨折复位后，使用塑形3.5mm重建钢板稳定内侧柱和外侧柱。外侧钢板固定于外侧柱后方，内侧钢板固定于内侧柱内侧缘，两块钢板相互垂直。

对于合并鹰嘴骨折的患者（3例，9%）以及接受鹰嘴截骨的患者（20例，57%），采用传统张力带钢丝修复近端尺骨。一例不稳定的长斜形鹰嘴骨折患者，在张力带钢丝的基础上联合1/3管状防滑钢板增强固定。

所有患者均行预防性尺神经前置。8 完全切除内侧肌间隔，仔细辨认并保留尺侧腕屈肌运动支。随后将尺神经前置至皮下位置（图4，A和B）。

图4 尺神经前置的影像资料。A，尺神经显露与分离。B，内侧肌间隔完全切除。C，辨认并保留尺侧腕屈肌运动支。D，从前臂共同屈肌-旋前肌群表面筋膜制成两块矩形筋膜瓣（A和B），呈锯齿形（Z形）构型。E，筋膜瓣被掀起。F，将两瓣游离端缝合在一起覆盖于前置的尺神经上，形成筋膜吊带，使神经在肘关节活动时具有可控的活动度。G和H，关闭伤口前评估关节稳定性及肘关节全范围活动度。

为防止神经过度活动，使用从共同屈肌-旋前肌起源处厚腱膜制成的两块矩形筋膜瓣将前置神经固定于其新床。筋膜瓣设计为锯齿形（Z形）构型，基底相对。掀起后将两瓣游离端缝合覆盖于前置神经上，形成筋膜吊带，其下方留有足够空间，使神经在肘关节活动时能自由滑动（图4，C–F）。关闭伤口前，被动活动肘关节全范围屈伸运动以确认骨折稳定性及前置尺神经的滑动不受限制（图4，G和H）。随后用悬臂带固定肢体，术后数天内根据疼痛耐受情况开始主动肘关节功能锻炼。

**统计学方法**

使用IBM SPSS软件包评估患者数据和结果。描述性统计包括均值和标准差。推断性统计采用双尾非配对样本Student t检验，95%置信区间（α显著性水平，即P值为0.05）。根据以下公式估算所需样本量：

N=Z2×P(1?P)÷d2

其中：
N：适当的样本量。
Z：标准正态变量，在0.95的置信水平下等于1.96。
P：既往研究中肱骨远端骨折的患病率，在一般人群中为0.00007。
d：精度因子，约为肱骨远端骨折患病率的20%。

**结果**

平均随访41个月（范围33–53个月）后评估临床结局。8字张力带钢丝组平均手术时间为80分钟（范围65–100分钟），钢板固定组为115分钟（范围95–145分钟），8字张力带钢丝组手术时间显著缩短（P=0.02）。8字张力带钢丝组所有骨折均在平均13周（范围11–16周）内达到影像学愈合。钢板固定组有2例（5%）患者发生骨不连，其余骨折在平均15周（范围11–18周）内愈合。两组愈合时间差异无统计学意义（P=0.09）。两组术后并发症汇总见图5。

图5 8字张力带钢丝组与钢板固定组术后并发症对比直方图。

临床结局使用以下参数评估。

**肘关节屈伸活动度**

8字张力带钢丝组平均肘关节屈曲角度为135°（为健侧的93%），范围120°–140°，平均伸膝延迟为8°（范围5°–12°）。钢板固定组肘关节屈曲角度为70°–100°，平均屈曲角度为90°（为健侧的60%），平均伸膝延迟为21°（范围10°–30°）。两组间差异具有统计学意义（P=0.03）（图6）。

图6 8字张力带钢丝组与钢板固定组术后肘关节和 forearm 活动范围对比直方图。

**前臂旋前旋后活动度**

8字张力带钢丝组患者平均前臂旋后角度为80°（为健侧的94%），范围70°–85°。相比之下，钢板固定组患者平均旋后角度为70°（为健侧的83%），范围55°–80°。两组差异无统计学意义（P=0.11）（图6）。8字张力带钢丝组平均前臂旋前角度为74°（为健侧的89%），范围65°–80°；钢板固定组平均旋前角度为70°（为健侧的87%），范围60°–80°。两组间差异无统计学意义（P=0.26）（图6）。

**肘关节肌力评估**

使用Hoggan microFET3手持式数字测力计（HMD）评估肘关节肌力（图7A）。9 该设备测量患者对抗检查者施加阻力时产生的最大力量，并以磅（lb）为单位显示。测力计配有两个液晶显示屏（LCD）窗口（图7，B–D）。左侧显示测量设置，包括灵敏度和测量单位；右侧显示测试过程中记录的最大力量。该仪器配有三种可更换的传感器附件，用于测试不同解剖区域（图7，E–H）。

图7 用于评估上肢肌力和手抓握力的器械图片。A，Hoggan microFET3手持式数字测力计。设备正面有两个液晶显示屏（LCD）窗口：左侧LCD显示灵敏度设置，高（H）（B图中细红箭头）或低（L）（C图中细黄箭头），右侧LCD显示测量的肌力值（D和E）。设备背面显示传感器垫连接接口（F–H）。可更换的传感器垫：弧形垫用于上肢和前臂肌肉测试（F），大型扁平圆形垫用于手部测试（G），小型扁平圆形垫用于手指测试（H）。手抓握力计显示固定手柄（F）、活动手柄（m）和表盘（D）（I）。根据固定手柄与活动手柄之间的距离调整手柄位置，第二、第三和第五位置用于手抓握力评估（分别由粗红、绿、黄箭头指示）（J–L）。

**肘关节屈肌肌力**

肘关节屈曲90°、前臂中立位时评估肘关节屈肌肌力。测力计施加于前臂远端桡侧（图8A）。检查者施加伸展力，患者通过维持肘关节屈曲90°来抵抗。8字张力带钢丝组平均肘关节屈肌肌力为43磅（为健侧的96%），范围38–49磅。相比之下，钢板固定组平均肌力为25磅（为健侧的56%），范围20–32磅。两组差异具有统计学意义（P=0.04）（图9）。

图8 使用Hoggan microFET3手持式数字测力计评估肘关节屈肌（A）和伸肌（B）肌力的临床照片。肘关节屈曲90°、前臂中立位时，检查者施加伸展力（A）或屈曲力（B）（黄箭头），患者抵抗施加的力（红箭头）以维持肘关节屈曲90°。前臂旋前肌和旋后肌肌力评估。肘关节屈曲90°、前臂中立位时，检查者施加旋后力（C）或旋前力（D），患者抵抗施加的力以维持前臂中立位。

图9 8字张力带钢丝组与钢板固定组术后肘关节肌力、前臂肌力和手抓握力对比直方图。

**肘关节伸肌肌力**

肘关节屈曲90°、前臂中立位时测量肘关节伸肌肌力。测力计施加于前臂远端尺侧（图8B）。检查者施加屈曲力，患者通过维持肘关节屈曲90°来抵抗。8字张力带钢丝组平均肘关节伸肌肌力为29磅（为健侧的94%），范围25–34磅。钢板固定组平均肌力为22磅（为健侧的78%），范围19–26磅。两组差异无统计学意义（P=0.21）（图9）。

**前臂旋前肌肌力**

前臂中立位时评估前臂旋前肌肌力。测力计放置于前臂远端掌侧（图8C）。检查者尝试使前臂旋后，患者通过维持前臂中立位来抵抗。8字张力带钢丝组平均旋前肌力为24磅（为健侧的93%），范围21–29磅。钢板固定组对应值为15磅（为健侧的67%），范围11–20磅。两组差异未达到统计学显著性（P=0.09）（图9）。

**前臂旋后肌肌力**

前臂中立位时测量前臂旋后肌肌力。测力计施加于前臂远端背侧（图8D）。检查者尝试使前臂旋前，患者通过维持前臂中立位来抵抗。8字张力带钢丝组平均旋后肌力为30磅（为健侧的92%），范围27–34磅。钢板固定组平均肌力为20磅（为健侧的64%），范围15–24磅。两组差异达到统计学显著性阈值（P=0.05）（图9）。

**手抓握力**

使用手抓握力计在第二、第三和第五手柄位置测量手抓握力。10 将三次测量的平均值记录为每位患者的代表性手抓握力（图7，I–L）。8字张力带钢丝组平均手抓握力为56磅（为健侧的93%），范围48–68磅。相比之下，钢板固定组平均手抓握力为40磅（为健侧的72%），范围32–45磅。两组差异达到统计学显著性阈值（P=0.05）（图9）。

**梅奥肘关节功能评分（MEPS）**

末次随访时，8字张力带钢丝组有26例（75%）患者获得优秀的MEPS，其余8例（25%）获得良好结果。11 因此，8字张力带钢丝组所有患者（100%）均获得良好至优秀的临床效果。钢板固定组中，2例（5%）获得优秀结果，21例（53%）获得良好结果，12例（32%）获得中等结果，4例（10%）获得较差结果（图10）。

图10 8字张力带钢丝组与钢板固定组术后梅ayo肘关节功能评分（MEPS）等级分布直方图。

8字张力带钢丝组术后平均MEPS为94分（范围89–98分），钢板固定组为83分（范围78–91分）。

尽管DTBW组的平均得分更高，但组间差异未达统计学显著性水平（P = 0.07）。

**研究局限性**

本研究存在若干局限性。首先，样本量相对较小，限制了对治疗组间差异进行检测的统计学效能。其次，尽管采用了分层随机化，但由于符合条件的患者数量有限，难以实现完全随机化。最后，尽管平均随访时间超过3年，但更长期的随访对于评估长期功能预后、植入物相关并发症以及创伤后关节炎的发生具有重要意义。

**病例展示**

以下为两组代表性临床病例（DTBW组见图11–16，DP组见图17–19），以展示术后功能预后。

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**图11**

一名18岁女性患者优势肘的术前正位及侧位X线片（A、B），显示肱骨远端闭合性髁上骨折。骨折采用经后方肱三头肌翻转入路（未行鹰嘴截骨）双张力带钢丝（DTBW）技术治疗（C、D）。末次随访时，患者肘关节活动度恢复良好，对功能预后满意，且已无限制地恢复原职业（E、F）。

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**图12**

一名35岁男性患者优势肘的术前正位及侧位X线片（A、B），显示肱骨远端低位闭合性髁上骨折。骨折采用经后方肱三头肌翻转入路（未行鹰嘴截骨）双张力带钢丝（DTBW）技术治疗（C、D）。末次随访时，患者对功能预后及肘关节活动度满意，已恢复正常日常生活活动（E–H）。

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**图13**

一名32岁男性患者优势肘的术前正位及侧位X线片（A、B），显示肱骨远端闭合性粉碎性髁上骨折并伴同侧斜行鹰嘴骨折。经鹰嘴骨折处显露肱骨远端骨折，采用双张力带钢丝（DTBW）技术固定。随后鹰嘴骨折经解剖复位后，联合张力带钢丝和1/3管状抗滑钢板固定。固定策略示意图见图（C），术中情况见图（D）。末次随访时，患者肘关节活动度恢复满意，对功能预后满意，已无限制地恢复原职业，临床照片见图（E–J）。L = 外侧，M = 内侧，P = 近端。

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**图14**

一名19岁男性患者优势肘的术前平片（A、B）及CT三维重建图像（C、D），显示肱骨远端闭合性完全性关节面（双髁）骨折。经后方肱三头肌翻转入路，先将关节内骨折成分解剖复位，然后使用两枚带垫圈的4.0毫米部分螺纹松质骨拉力螺钉自外侧髁向内侧柱固定。随后内侧柱和外侧柱采用双张力带钢丝（DTBW）技术固定（E、F）。末次随访时，患者肘关节活动度恢复良好，对功能预后满意，已无限制地恢复原职业（G–J）。

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**图15**

一名37岁男性患者非优势肘的术前正位及侧位X线片（A、B），显示肱骨远端闭合性粉碎性双髁骨折。术中照片显示伴发鹰嘴骨折。将附着有肱三头肌腱的鹰嘴骨块连同肌腱向近端翻转，以显露肱骨远端后方（C）。关节内骨折成分经解剖复位后，使用1枚带垫圈的4.0毫米部分螺纹松质骨拉力螺钉固定，随后内侧柱和外侧柱采用双张力带钢丝（DTBW）技术固定（D）。术后正位及侧位X线片见图（E、F）。末次随访时，患者肘关节屈伸活动度轻度受限，但功能上仍可满足要求，已恢复正常日常生活活动及原职业且无任何限制（G–J）。L = 外侧，M = 内侧，P = 近端。白色箭头：附着有肱三头肌腱的鹰嘴骨块；绿色箭头：鹰嘴骨折；蓝色箭头：尺神经。

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**图16**

一名43岁男性患者非优势肘的术前正位及侧位X线片（A、B），显示肱骨远端闭合性粉碎性髁上骨折。术中照片显示采用经后方入路并伴鹰嘴截骨的双张力带钢丝（DTBW）技术固定（C、D）。术后X线片见图（E、F）。末次随访时，临床照片显示肘关节屈伸活动度仍残留一定受限；但患者对功能预后满意，已无限制地恢复原职业（G–J）。L = 外侧，M = 内侧，P = 近端。蓝色箭头：附着有肱三头肌腱的鹰嘴骨块；白色箭头：沿内侧柱和外侧柱的双张力带钢丝结构；绿色箭头：鹰嘴截骨；黑色箭头：尺神经。

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**图17**

一名36岁男性患者优势肘的术前正位及侧位X线片（A、B），显示肱骨远端闭合性粉碎性髁上骨折。骨折采用经后方肱三头肌翻转入路双钢板（DP）治疗。术中识别到的一处无移位关节内骨折延伸，经外侧钢板以横置4.0毫米部分螺纹松质骨拉力螺钉固定。内侧柱置入1/3管状钢板，外侧柱以90°正交配置置入3.5毫米动力加压钢板（DCP）（C、D）。尽管术后早期即行主动及被动肘关节活动训练，患者仍出现明显的肘关节屈伸活动受限，且鹰嘴尖处浅表伤口感染导致明显瘢痕（E）。末次随访时，患者对肘关节活动受限仍不满意，尤其屈曲受限影响了手至口及手至面部的活动。患者失业，并报告日常生活活动受到很大限制（F–I）。

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**图18**

一名53岁男性患者非优势肘的术前正位及侧位X线片（A、B）及三维CT图像（C），显示肱骨远端闭合性粉碎性髁上骨折。骨折采用经后方肱三头肌翻转入路（未行鹰嘴截骨）双钢板（DP）治疗。术中识别到的一处无移位关节内骨折延伸，经内侧钢板以横置4.0毫米部分螺纹松质骨拉力螺钉固定。外侧柱置入1/3管状钢板，内侧柱以90°正交配置置入3.5毫米重建钢板（D、E）。尽管术后早期即行主动及被动肘关节活动训练，患者仍出现明显的肘关节屈伸活动受限。末次随访时，患者对肘关节活动受限仍不满意，尤其屈曲受限影响了手至口及手至面部的活动。由于这些功能受限，患者转至体力要求较低的职业，并报告日常生活活动受到很大限制（F–I）。

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**图19**

一名54岁男性患者非优势肘的术前正位及侧位X线片（A、B），显示肱骨远端闭合性粉碎性双髁骨折。骨折采用经后方肱三头肌翻转入路（未行鹰嘴截骨）双钢板（DP）治疗。关节内骨折成分经解剖复位后，使用两枚横置4.0毫米部分螺纹松质骨拉力螺钉固定，一枚经内侧钢板置入，另一枚独立于钢板外单独置入。内侧柱置入1/3管状钢板，桡侧柱以90°正交配置置入3.5毫米重建钢板（C、D）。末次随访时，患者对肘关节活动度受限仍不满意，尤其屈曲受限影响了手至口及手至面部的活动（E–H）。

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**讨论**

采用双钢板进行肱骨远端骨折切开复位内固定仍是复杂骨折的标准治疗方式；然而，该方式存在若干并发症，包括术后肘关节僵硬、屈曲受限、因广泛软组织剥离所致尺神经刺激以及握力下降。12 因此，一种硬件轮廓更低但能提供与双钢板相当的生物力学稳定性的固定结构，可能有助于改善功能预后，同时减少软组织损伤。这一理念构成了双张力带钢丝（DTBW）技术开发的依据，该技术将张力带结构应用于肱骨远端内侧柱和外侧柱的后方张力面。

多位学者报告了肱骨远端骨折ORIF术后尺神经损伤的相对高发率。2025年，Ogasawara等13报告40例采用双钢板治疗的患者中有35%发生术后尺神经损伤（55%为AO/OTA C型骨折，45%为B型骨折）。类似地，Liu等1?报告168例患者中术后尺神经损伤发生率为33%，并强烈建议在手术中常规行尺神经前置。

本研究中，所有患者均接受了预防性尺神经前置，未观察到术后尺神经损伤病例。尽管这一结果令人鼓舞，但样本量相对较小，限制了关于常规神经转位有效性的确定性结论。DTBW组的平均手术时间明显短于DP组（80分钟 vs. 115分钟，P = 0.02）。Rahman等1?报告25例采用DTBW治疗的肱骨远端骨折患者平均止血带时间为70分钟，与本研究中观察到的手术时长相当。

DTBW组骨折愈合的平均时间为13周，DP组为15周，两组间无统计学显著差异（P = 0.09）。Chou等1?报告48例采用双钢板治疗的AO/OTA C型骨折患者骨折愈合时间为12至24周。Jitprapaikulsarn等1?报告以AO/OTA A型骨折为主的队列中，DTBW术后平均愈合时间为7周。Rahman等1?报告DTBW术后平均愈合时间为14周，与本研究的发现相似。

采用DTBW治疗的患者肘关节活动度明显优于双钢板治疗的患者。DTBW组屈伸活动范围均值为135°，而DP组为90°；伸展受限分别为8°和21°（P = 0.03）。前臂旋转（旋前加旋后）均值DTBW组为154°，DP组为140°，但该差异无统计学显著性（P = 0.11）。Chou等1?报告双钢板术后屈伸活动范围均值为121°，伸展受限为8°，前臂旋转均值为163°。Kokly等1?报告DTBW术后屈伸活动范围均值为106°，伸展受限为18°。

DTBW组肌力总体较高。肘屈肌力量均值DTBW组为43磅（对侧的96%），DP组为25磅（56%）（P = 0.04）。肘伸肌力量均值分别为29磅（94%）与22磅（78%）（P = 0.21）。类似地，前臂旋前及旋后力量均值DTBW组为24至30磅（对侧的93%），DP组为15至20磅（67%）（P = 0.05）。这些发现可能归因于DTBW技术所需的软组织及肌肉剥离范围较小，从而可能减少粘连并改善肌力功能。

DTBW组2例（6%）患者出现术后并发症，DP组10例（26%）出现并发症。两组均出现浅表伤口感染（DTBW组6%，DP组8%），经局部伤口护理及口服抗生素后痊愈。DTBW组未观察到其他并发症。相比之下，DP组出现2例骨不连（5%）、3例轻度肘关节不稳（8%）及2例异位骨化（5%）。Schmidt-Horlohé等1?报告双钢板术后总体并发症发生率为37%，包括植入物失败（13%）、骨不连（7%）、肘关节僵硬（13%）及滑车骨坏死（4%）。

Rahman等¹⁵报告，双张力带钢丝固定（DTBW）术后总并发症发生率为40%，包括伤口感染、尺神经病变、植入物失败、异位骨化、肘关节不稳及肘内翻。Kokly等¹⁸报告，DTBW术后仅出现轻微伤口相关并发症。功能结局方面，DTBW组亦表现更优：DTBW组的梅奥肘关节功能评分（MEPS）平均为94分，所有患者均达到良好或优秀结果，而双钢板内固定（DP）组的MEPS平均为83分，良好至优秀结局为58%（P = 0.07）。DTBW组的牛津肘关节评分（OES）也显著更高（41分对34分，P = 0.04），快速伤残手臂、肩部和手问卷（QuickDASH）评分则显著更低（3分对39分，P = 0.02），表明功能障碍更轻。Al-Hamdani等²⁰报告，双钢板内固定后MEPS平均为85分，78%的患者达到良好至优秀结局，OES平均为42分。Moursy等²¹报告，双钢板内固定后MEPS平均为89分。Rahman等¹⁵报告，接受DTBW治疗的86%患者达到良好至优秀的MEPS结果。同样，Jitprapaikulsarn等¹⁷报告，DTBW后所有患者均达到良好至优秀的MEPS结局，QuickDASH平均评分为8分。

**结论：** 双张力带钢丝固定（DTBW）是特定肱骨远端骨折（包括关节外骨折及完全关节内骨折模式）的一种有前景的治疗选择。与传统双钢板内固定（DP）相比，DTBW手术时间显著缩短，可能减少出血量及麻醉相关风险。DTBW所需的软组织剥离和骨膜剥离范围更小，可能有助于减少术后粘连并改善肘关节活动度。尽管DTBW提供的固定刚度可能不及双钢板内固定，但其结构稳定性足以支持术后早期肘关节活动，同时实现令人满意的骨折愈合和良好的功能结局。在本研究中，与DP相比，DTBW在肘关节活动范围、肌力及患者报告的功能结局方面均表现更优，且术后并发症更少。此外，DTBW是双钢板内固定更具成本效益的替代方案。需要进一步开展前瞻性、多中心、大样本及长随访研究，以验证上述发现并明确DTBW在肱骨远端骨折管理中的最佳适应证。