重症监护聚焦超声血流动力学评估指南制定争议及未来规范建议

《Journal of the Intensive Care Society》：On the development of guidelines and clinical documents

　　

在本期《期刊》中，我们发表了Miller等人的一篇论文¹，该论文介绍了“重症监护中的聚焦超声（FUSIC）血流动力学评估（FUSIC HD）”项目的最新进展。这篇论文很好地总结了当前重症监护学会（ICS）的相关文件²，并反映了重症监护单元中血流动力学评估的实际情况。尽管如此，这篇论文在《期刊》编辑部内部引发了相当大的争议，几位同行评审者建议我们不要发表它。这些担忧并非针对论文的内容，而是关于FUSIC委员会制定建议的过程。评审者指出了缺乏正式的共识方法论、缺乏来自试点实施的反馈以及缺乏验证工作，并且多次提到了“基于权威的医学”这一概念。

像ICS这样的专业学会制定的国家临床指南非常重要。它们是各个临床医生和科室衡量自己的标准。在发生投诉、诉讼或尸检调查时，这些指南是定义常规实践的起点。实际上，它们代表着“负责任的医疗从业者团体”对“适当”护理或管理的观点³。培训教程文件则是评估学员的标准依据。

也许，某些情况和时机对FUSIC委员会来说有点不公平。在这一层面上制定临床指南通常需要数月甚至数年的时间，而且像医学领域的许多事物一样，相关方法论也在不断演变。与此同时，ICS的标准与指南委员会也在努力编写一份关于现代指南制定的手册。我们预计该手册即将发布在ICS的网站上（B Borysik，个人交流，2026年）。我们赞赏《期刊》的评审者对FUSIC委员会提出了比他们开始撰写论文时更高的标准，同时也赞赏Miller博士及其团队在不断变化的方法论环境下成功完成了这项工作。

ICS制定的新指南和临床文件应从一开始就具备以下特点：

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明确的研究范围或需要解决的临床问题。

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明确处理利益冲突。虽然财务利益冲突已经得到了妥善管理，但职业利益可能更为微妙。例如，指南不应完全由某一特定干预措施或技术的支持者来制定。

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进行有记录的、可复制的文献检索，即使主要依赖于现有的系统评价，而不是委托新的评价。

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制定正式的共识管理计划，理想情况下采用德尔菲法（Delphi process）或类似的方法⁴。

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明确说明任何建议的强度或可靠性⁵。这对于需要在法庭上解释为何偏离指南的临床医生尤为重要。

这并不是说指南必须局限于随机对照试验已经覆盖的领域。我们在重症监护医学中的许多做法并不基于试验证据，而是基于观察、生理学推理等因素。承认并量化其中的不确定性对我们这个领域只有好处。

无论开发过程如何，FUSIC HD方法将会持续存在。正如前几代重症监护专家所发现的，测量血流动力学参数并不一定会改变临床结果⁶。重症监护超声领域的下一个挑战是严格评估超声心动图（无论是聚焦型还是全面型）在血流动力学受损患者中的作用：哪些超声心动图参数是可重复的，哪些能够改变患者的治疗方案？需要多少次扫描以及在什么时间范围内才能确保医务人员具备相应技能？我们《重症监护学会期刊》团队非常希望发表这些研究结果，以便Miller博士及其同事在未来的FUSIC模块和指南制定中参考这些先进的方法论。

利益冲突声明

作者声明了与本文的研究、作者身份和/或发表相关的潜在利益冲突：IRC是《重症监护学会期刊》的主编。

资金来源

作者在本文的研究、作者身份和/或发表过程中未获得任何财务支持。

ORCID identifier

Iain Crossingham https://orcid.org/0000-0002-1797-8668