全螺纹与部分螺纹空心螺钉治疗无移位或外翻嵌入型老年股骨颈骨折：一项回顾性队列研究

《JAAOS Global Research & Reviews》：Fully Threaded Versus Partially Threaded Cannulated Screws in the Treatment of Nondisplaced or Valgus-Impacted Geriatric Femoral Neck Fractures: A Retrospective Cohort Study

　　

引言：部分螺纹空心螺钉（PTCS）在治疗老年股骨颈骨折时与较高的股骨颈缩短（FNSH）率和并发症率相关。直接比较全螺纹空心螺钉（FTCS）与PTCS使用效果的研究有限。本研究的目的是比较FTCS与PTCS的治疗结局。

方法：这是一项回顾性队列研究，于2011年至2025年间在一所一级创伤中心和一家社区医院进行。纳入年龄≥65岁、因股骨颈骨折接受PTCS（n=130）或FTCS（n=34）治疗的患者。主要结局为FNSH。次要结局包括总体并发症、骨坏死、不愈合/内固定失败、挽救性关节置换术及翻修手术。进行校正协变量的惩罚回归分析和仅限于随访≥12个月患者的敏感性分析。

结果：在惩罚回归分析中，与PTCS相比，FTCS与较低的FNSH率（P=0.011）、挽救性关节置换术率（P=0.045）和总体并发症率（P=0.022）相关。在12个月敏感性分析中，FNSH的发现保持一致（P=0.030），且FTCS的不愈合/内固定失败率也显著降低（P=0.026）。

结论：在所有分析中，FTCS均与显著较低的FNSH率相关。在主要分析和校正分析中，FTCS表现出较低的挽救性关节置换术率和总体并发症率。在敏感性分析中，关节置换术和并发症率显示出相似的方向性趋势，但未达到统计学显著性。与PTCS相比，FTCS未表现出更高的骨坏死率、不愈合/内固定失败率或翻修手术率。这些发现表明，FTCS是治疗该损伤模式的可靠选择。

Ayoub和Martirosian是中央加州外科分销商（CCSD）的部分所有者。以下作者及其直系亲属均未从与本文主题直接或间接相关的商业公司或机构获得任何有价值的事物，或持有该公司的股票或股票期权：Saucedo、Robles和Vue医生。

对于老年患者无移位和嵌插外翻型股骨颈骨折的治疗存在争议。[1] 内固定术在这些骨折中很常见，但与高失败率相关。尽管后倾是内固定失败的危险因素，[2,3] 即使是真正的无移位骨折，即使没有矢状面对线不良，也显示出较高的翻修手术率和并发症率。[1]

对于这类骨折已尝试多种固定方法，包括滑动髋螺钉、[4] 股骨颈系统、[5,6] 抗缩短螺钉、[7] 无头加压螺钉、[8] 以及部分螺纹螺钉与全螺纹螺钉混合的混合构型。[9,10] 这些替代构型与并发症相关，包括与空心螺钉固定相比更高的骨坏死率、[4] 股骨颈缩短、[4,7] 以及取出植入物的困难。[11]

股骨颈骨折最常用的固定构型之一仍然是倒三角排列的部分螺纹空心螺钉（PTCS）。[10,12,13] PTCS允许骨折端相互压缩，理论上可促进愈合并降低不愈合率。[12] 尽管骨折压缩有益，但多项研究报告PTCS的翻修手术率超过20%，且股骨颈缩短（FNSH）超过5 mm的比例接近30%。[4,14] 股骨颈缩短的临床意义反映在较低的功能结局中，可能与环境异常和步态改变有关。[9,12,15]

多项研究试图通过将全螺纹螺钉纳入其构型来解决PTCS相关的股骨颈缩短（FNSH）和总体高并发症率的担忧。大多数研究将混合构型（部分螺纹和全螺纹螺钉的混合）与PTCS进行比较，使用无头加压螺钉，或纳入年龄小于60岁的患者，这些患者的骨质量可能存在固有差异。据作者所知，尚无研究在老年人群中直接比较全螺纹空心螺钉（FTCS）与PTCS。

本研究直接比较了老年患者中用于无移位和嵌插外翻型股骨颈骨折的PTCS与FTCS。作者假设FTCS在稳定型股骨颈骨折中的FNSH较少且并发症少于部分螺纹螺钉。

方法

这是一项经机构审查委员会批准的回顾性研究。评估了所有无移位或嵌插外翻型股骨颈骨折患者，OTA/AO分类31B1、31B2。[16] 在2011年至2025年间，股骨颈骨折由一级创伤中心和社区医院共八名 fellowship 培训的骨科创伤外科医生治疗。通过CPT编码27235识别患者。纳入标准为年龄65岁及以上、因股骨颈骨折接受大片段空心螺钉（6.5 mm直径或更大）经皮固定的患者。300例患者的放射影像和手术报告由两名 fellowship 培训的骨科创伤外科医生和一名骨科住院医师审阅，以识别符合纳入标准的患者。排除标准包括病理性骨折、非典型构型（少于三枚螺钉或螺钉放置不满意）、混合植入物（结合部分螺纹和全螺纹螺钉）、3个月内死亡、切开复位或关节囊切开术、术前影像不充分以及明显的初始移位。

明显的初始移位定义为术前或术中影像上正位片的任何内翻移位或侧位片矢状面倾斜超过20°。如果存在蛙腿位或跨台侧位X线片或髋部CT扫描，则术前影像被认为是适当的。术中螺钉位置由两名 fellowship 培训的骨科创伤外科医生评估以确认满意。评估的因素包括正位和侧位片上的适当分布、避免内-外-内螺钉以及所有螺钉避免在低位小转子以下起始点。

FNSH >5 mm、不愈合、翻修手术、骨坏死、并发症存在与否、垫圈使用、Garden I型与Garden II型分类以及术后负重从病历和影像中识别。FNSH由 fellowship 培训的骨科创伤主治医生或骨科创伤 fellowship 使用最终随访记录和放射片进行评估。尽管未进行正式的观察者间和观察者内可靠性测试，测量遵循先前描述并在大型多中心试验中广泛报告的技术。[17-19] 股骨颈缩短定义为螺钉头突起的改变——从股骨外侧皮质到沿螺钉轴线的空心头最突出点的距离——通过已知的螺钉长度进行校准（图1）。使用≥5 mm的阈值来定义缩短，与先前研究一致。[7,17,20,21] 并发症定义为不愈合/内固定失败的放射学证据、骨坏死、FNSH >5 mm或螺钉穿透。鉴于骨折线并非总是能在放射学上清晰可见，不愈合的诊断是基于症状、放射学演变和/或内固定失败的组合，而非单一的早期放射学时间点。此外，一项仅限于随访≥12个月患者的敏感性分析被用来减少与有限随访时间相关的误分类风险。翻修手术仅在可归因于原始骨折固定的并发症时纳入，包括内固定失败、不愈合、骨坏死或其他植入物相关并发症。因无关适应症进行的手术被排除在外。

打开多媒体模态——图1

打开多媒体模态——显示空心螺钉固定后股骨颈缩短的放射学测量技术的图像。股骨颈缩短定义为从股骨外侧皮质到空心螺钉头起始处的距离。通过将已知的螺钉长度除以测量长度进行校准。

当病历和影像在术后至少3个月不可用时，通过电话与患者及其家属联系以获得翻修手术或转换关节置换术的结局。对于需要放射学随访的其他结局（即不愈合、骨坏死、FNSH或并发症），进行了仅限术后至少3个月有影像的患者的亚组分析。术后3个月后无病历和影像且无法通过电话联系的患者被视为失访并从研究中排除。

患者特征和分类结局根据单元计数使用卡方检验和Fisher精确检验进行比较。为应对罕见事件和完全分离的潜在偏倚，使用Firth方法的惩罚Logistic回归进行校正分析。多变量协变量基于临床相关性和混淆固定类型与结局之间关系的可能性先验选择，而非基于单变量显著性检验。这些包括年龄、吸烟状态和手术年份。鉴于事件数量有限，协变量数量受到限制以避免模型过拟合和不稳定估计。

使用Firth方法的惩罚Logistic回归包括这些协变量，并对所有结局进行分析以解决完全分离和罕见事件问题。Firth惩罚Logistic回归使用R中的logistf包实现。统计分析使用SPSS版本31.0（IBM Corp.，纽约Armonk）和R统计软件（R基金会统计计算，奥地利维也纳）完成。对随访≥12个月的患者进行不愈合/内固定失败、骨坏死、FNSH和总体并发症的敏感性分析。

结果

患者

300例筛查患者中，164例（130例接受PTCS治疗和34例接受FTCS治疗）符合纳入标准并纳入翻修手术和挽救性关节置换术的最终分析。总体而言，15.0%的患者失访，定义为术后不足3个月者，被排除在外。尽管PTCS组失访患者多于FTCS组，但未达到统计学显著性（分别为28例，17.7%和1例，2.9%，P=0.17）。此外，PTCS的平均随访时间长于FTCS（分别为25.0个月和15.2个月，P=0.001）。PTCS与FTCS的中位临床随访时间分别为18.1个月（7至30.9个月）和14.0个月（6.3至20.5个月）。在总队列中，148例患者（116例PTCS，32例FTCS）有超过3个月的放射学随访，组成评估FNSH、不愈合/内固定失败、骨坏死和总体并发症的亚组分析。两组间的放射学随访无差异（PTCS 14.6个月，FTCS 12.1个月，P=0.32）。PTCS和FTCS患者的中位放射学随访时间分别为8个月（3.5至18.5个月）和8.4个月（4.3至17.4个月）。

所有患者的平均年龄为79.3岁（范围65至98岁）。总体而言，123例女性（75.0%）和41例男性（25.0%）患者。患者人口学特征见表1。FTCS队列表现出较高的Garden I型骨折率和较低的垫圈使用率，尽管这些差异未达到统计学显著性（表1）。两组间慢性肾病、糖尿病、吸烟状态或术后即刻负重状态无差异（表1）。

表1

老年股骨颈骨折患者人口学特征

总计（n=164） 全螺纹空心螺钉（FTCS） 部分螺纹空心螺钉（PTCS） P
患者数，n (%) 164 (100) 34 (20.7) 130 (79.3)
性别，n (%) 女性 123 (75.0) 24 (70.6) 99 (76.2) 0.52
男性 41 (25.0) 10 (29.4) 31 (23.8)
年龄，平均（范围） 79.3 (65-98) 80.9 (65-95) 78.9 (65-98) 0.20
慢性肾病（n） 16.5% 8.8% (3) 18.5% (24) 0.28
吸烟（n） 18.9% 5.9% (2) 19.2% (29) 0.09
糖尿病（n） 26.2% 32.4% (11) 24.6% (32) 0.36
垫圈使用 18.3% 5.9% (2) 21.5% (28) 0.06
Garden I型 65.9% 79.4% (27) 62.3% (81) 0.07
Garden II型 34.1% 20.6% (7) 37.7% (49)
术后不负重（n） 13.4% 14.7% (5) 13.1% (17) 1.00
平均随访（SD），月 23.0 (23.7) 15.2 (10.5) 25.0 (25.7) 0.001
中位随访 [IQR] 16.4 [7-28.3] 14.0 [6.3-20.5] 18.1 [7-30.9] —
平均放射学随访（SD），月 14.0 (17.8) 12.1 (10.1) 14.6 (19.4) 0.32
中位放射学随访 [IQR] 7.9 [3.9-18.3] 8.4 [4.3-17.4] 8 [3.5-18.5] —

粗体条目表示统计学显著性（P<0.05）。IQR = 四分位距，SD = 标准差。

需要放射学随访的结局

在术后3个月以上有放射学随访患者的亚组分析中（表2），与非校正分析中PTCS组相比，FTCS组的FNSH发生率显著降低（0%对19.0%，P=0.003）。总体并发症率在FTCS中也比PTCS低（3.1%对24.1%，P=0.01）。校正协变量的惩罚Logistic回归证实了这些发现，校正的比值比和95%置信区间见表2（P<0.05）。>12个月的敏感性分析显示FNSH发现相似（P<0.05），并显示FTCS总体并发症有减少趋势；然而，未达到统计学显著性（P=0.078）。

≥12个月的敏感性分析显示，全螺纹空心螺钉（FTCS）组的骨不连/固定失败率降低（P = 0.026），但未校正分析和回归分析中未见此差异（P > 0.05）。

**表2 部分螺纹螺钉与全螺纹螺钉在股骨颈短缩、骨不连、骨坏死及总体并发症方面的比较——基于影像学随访的亚组分析**

| | 部分螺纹螺钉（n = 116） | 全螺纹螺钉（n = 32） | 合计（n = 148） |
|---|---|---|---|
| P值 | 校正OR（Firth） | 95% CI | P值 | P（>12个月） |
| 股骨颈短缩（n） | 19.0%（22） | 0%（0）? | 14.9%（22） | 0.003 | 0.070 | 0.0005–0.615 | 0.011 | 0.084 | 0.030 |
| 骨不连/固定失败（n） | 7.76%（9） | 0%（0）? | 6.1%（9） | 0.11 | 0.212 | 0.198–1.25 | 0.089 | 0.075 | 0.026 |
| 骨坏死（n） | 7.8%（9） | 3.1%（1） | 6.8%（10） | 0.68 | 2.16 | 0.163–23.13 | 0.524 | 0.17 | 0.175 |
| 总体并发症（n） | 24.1%（28） | 3.1%（1） | 19.6%（29） | 0.01 | 0.166 | 0.0169–0.792 | 0.022 | 0.22 | 0.078 |

**加粗条目表示具有统计学意义（P < 0.05）。** CI = 置信区间，OR = 比值比。

? 全螺纹螺钉组中零事件结局的精确二项95%置信区间为0至10.9%。

在骨坏死和翻修手术方面，主分析和校正分析均未观察到组间显著差异。校正分析显示手术年份与骨坏死风险增加相关（P = 0.014）；然而，这一关联在≥12个月的敏感性分析中未能维持（P = 0.361）。

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**无需影像学随访的结局指标**

对所有患者进行的主分析（表3）显示，与部分螺纹空心螺钉（PTCS）相比，全螺纹空心螺钉（FTCS）组的挽救性关节置换率较低（0%对11.5%，P = 0.03）。使用惩罚逻辑回归进行的校正分析得出了类似结果，校正后的比值比及95%置信区间见表3（P = 0.045）。挽救性关节置换的适应证包括有症状的复位丢失、畸形愈合或骨坏死（图2）。总体翻修手术率在FTCS组较低（2.9%对14.6%），但该差异在主分析、惩罚回归分析及12个月敏感性分析中均未达到统计学显著性。在PTCS组中，翻修手术包括15例关节置换翻修（8例全髋关节置换术，7例半髋关节置换术），其余病例涉及假体取出或螺钉更换。在FTCS组中，唯一的翻修手术是因骨坏死相关的螺钉穿透，以假体取出处理（图3）。

**表3 老年股骨颈骨折患者部分螺纹与全螺纹螺钉在挽救性关节置换和翻修手术方面的比较**

| | 部分螺纹螺钉（n = 130） | 全螺纹螺钉（n = 34） | 合计（n = 164） |
|---|---|---|---|
| P值 | 校正OR（Firth） | 95% CI | P值 |
| 挽救性关节置换（n） | 11.5%（15） | 0%（0）? | 9.1%（15） | 0.03 | 0.094 | 0.0007–0.955 | 0.045 |
| 翻修手术（n） | 14.6%（19） | 2.9%（1） | 12.2%（20） | 0.095 | 0.32 | 0.03–1.78 | 0.209 |

**加粗条目表示具有统计学意义（P < 0.05）。** CI = 置信区间，OR = 比值比。

? 全螺纹螺钉组中关节置换率的精确二项置信区间为0至10.3%。

协变量分析显示，吸烟与关节置换率增加相关（P = 0.036），年龄增加与关节置换率和翻修手术率降低相关（P = 0.003，P = 0.022）；然而，这些结果在12个月敏感性分析中未能维持。

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**时间-事件分析**

并发症、翻修手术和关节置换的平均发生时间分别为4.8、12.5和13.6个月。各事件的中位发生时间分别为4、10和10个月（表4）。Kaplan-Meier分析（图4）显示两组在关节置换无事件生存率和翻修手术无事件生存率方面无显著差异（log-rank P = 0.081和P = 0.146），但观察到向关节置换无事件生存方向呈趋势性差异。

**表4 时间-事件结局及随访时间：老年股骨颈骨折患者**

| | 均值（SD），个月 | 中位数 [IQR] |
|---|---|---|
| 并发症发生时间 | 4.8（3.4） | 4 [2–6.3] |
| 翻修手术发生时间 | 12.5（10.3） | 10 [4.4–15.6] |
| 关节置换发生时间 | 13.6（11.4） | 10 [4.3–19] |
| FTCS临床随访 | 15.2（10.5） | 14.0 [6.3–20.5] |
| FTCS影像学随访 | 12.1（10.1） | 8.4 [4.3–17.4] |
| 总临床随访 | 23.0（23.7） | 16.4 [7–28.3] |
| 总影像学随访 | 14.0（17.8） | 7.9 [3.9–18.3] |

FTCS = 全螺纹空心螺钉，IQR = 四分位距，SD = 标准差。

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**讨论**

本研究发现，在治疗老年股骨颈骨折时，FTCS的主分析、校正分析和敏感性分析均显示股骨颈短缩发生率较低，且与标准PTCS相比，挽救性关节置换率和总体并发症率呈降低趋势。主分析和校正回归分析显示FTCS组挽救性关节置换和并发症显著减少；然而，这些关联在12个月敏感性分析中未维持统计学显著性。虽然未校正和校正分析均未显示两组在骨不连/固定失败方面存在差异，但12个月敏感性分析发现FTCS具有统计学显著优势。在所有分析中，两组在翻修手术或骨坏死率方面未发现差异。这些发现可能提示，在已经嵌插的稳定型骨折中，通过部分螺纹或无头加压螺钉获得额外压缩并无益处。

校正分析中观察到的手术年份与骨坏死、吸烟与关节置换、年龄与关节置换/翻修手术之间的关联，在敏感性分析中未能维持，提示这些发现可能反映了随访时间差异或事件数量及统计学效能受限，而非真正效应。例如，年龄较大可能与早期死亡和较短随访时间相关，从而解释了翻修手术和关节置换观察到的较低发生率，而非真正的保护作用。类似地，≥12个月敏感性分析中部分结局未达统计学显著性，可能反映了事件数量有限和效能不足，而非效应真正不存在。此外，两组间基线差异接近统计学显著性，包括FTCS组Garden I型骨折比例较高和垫片使用率较低。尽管进行了校正分析，这些差异仍可能构成残余混杂来源。此外，PTCS组失访率更高，这些患者的结局仍不明。

既往比较全螺纹和部分螺纹螺钉的生物力学研究结果不一：一些研究表明在构型中添加全螺纹螺钉可获得更好稳定性1?，而另一些研究发现部分螺纹螺钉稳定性更好，尤其是在垂直骨折中22。直接比较所有FTCS与所有PTCS的临床研究有限，且大多涉及混合构型。一项研究表明使用一根下位全螺纹螺钉的结局与PTCS相当12。此外，在较近的2025年队列中，全螺纹下位螺钉与内翻塌陷减少相关23。添加后位FTCS已被证实与股骨颈短缩减少相关2?。一项近期荟萃分析报告全螺纹螺钉股骨颈短缩较少；然而，该研究纳入了无头加压螺钉、部分螺纹和全螺纹螺钉混合构型，且11项研究中有7项针对较年轻人群（平均年龄≤60岁）2?。

多项研究表明年龄是股骨颈短缩的主要危险因素2?'2?。Chiang等人2?发现全螺纹和部分螺纹螺钉在并发症方面无差异，年龄是>5 mm股骨颈短缩的唯一显著危险因素。DeClouette等人2?也报告股骨颈短缩不随植入物构型不同而变化。Wang等人?显示在移位性股骨颈骨折中使用全螺纹无头空心螺钉导致螺钉切出率较高，并得出结论认为其潜在优势仍需在不移位股骨颈骨折中进一步证实。

相反，Weil等人?确实报告全螺纹螺钉股骨颈短缩减少；然而，其FTCS组有37%的失访率，且纳入了含一根部分螺纹螺钉的混合构型。另一项研究发现部分螺纹与全螺纹螺钉在6周和3个月时Harris髋关节评分或髋关节影像学愈合评分（RUSH）无差异，但全螺纹螺钉在6个月时评分改善1?。该研究未报告总体并发症或翻修手术。

本研究与其他研究一致，提示股骨颈短缩可能是使用PTCS治疗股骨颈骨折的一个显著后遗症，而使用全螺纹构型可能减轻这一问题?'2?。PTCS组的翻修手术率相当高（14.6%）；这与其他研究报告的较高翻修率一致?'1?。本研究样本量不足以显示翻修手术率差异；这可能解释了尽管PTCS组翻修手术率近5倍于FTCS组，但两组间未找到统计学显著差异的原因。主分析和回归分析显示PTCS与FTCS相比关节置换翻修率较高，这此前未被报道。这是一个值得注意的发现；尽管有一些证据表明挽救性全髋关节置换术（THA）用于治疗空心螺钉固定失败的结局可接受13，但有多项系列研究报道与股骨颈骨折初次关节置换相比，挽救性关节置换存在更高的不稳定、脱位、感染、需翻修和死亡率2??32。还应指出的是，在本研究中，全螺纹螺钉是在研究期间最后五年引入的，主要用于骨质量明显较差的患者以改善螺钉把持力。因此，FTCS组可能存在向骨质疏松更严重患者偏移的倾向。

既往研究主要将PTCS与混合构型（部分螺纹和全螺纹螺钉组合）或无头全螺纹螺钉进行比较，且常纳入较年轻患者群体??1?。这是首次在老年人群中对全部分螺纹螺钉构型与全部全螺纹螺钉构型进行直接比较，评估了翻修手术、并发症和股骨颈短缩。此外，标准全螺纹螺钉与无头螺钉之间的区分具有意义，因为这两种植入物之间存在显著的成本差异33。

本研究存在局限性。首先，这是一项样本量不等的回顾性比较研究。FTCS组未发现股骨颈短缩和关节置换病例；这可能与小样本量有关，而非真正0%发生率。其次，纳入多位不同术者引入了变异性和潜在混杂。鉴于FTCS组样本量相对较小，纳入更多协变量（包括个体术者标识）不可行，否则将面临模型过拟合风险；然而，病例分布和结果一致性表明术者特异性效应不太可能解释所观察到的结果。第三，早期随访中骨不连的定义可能在该人群中导致误分类，尽管通过较长随访时间的敏感性分析对此进行了处理，且得出了类似结果。最后，由于FTCS是在研究后期引入的，FTCS组的临床随访时间较短。然而，并发症、翻修手术和关节置换的中位发生时间均在两组随访期内良好完成（表1和表4），提示这些结局不太可能被遗漏。尽管对手术年份进行了校正，但研究期间手术技术、围手术期方案和治疗适应证演变所导致的时间混杂仍无法完全排除。重要的是，本研究未纳入矢状面回弹的患者，这一排除有助于标准化两组间的骨折特征。

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**结论**

在本队列中，全螺纹空心螺钉（FTCS）对治疗老年不移位或外展嵌插型股骨颈骨折有效。与部分螺纹空心螺钉（PTCS）相比，FTCS与显著较低的股骨颈短缩率相关，且挽救性关节置换率和总体并发症率呈降低趋势，而未增加骨坏死、骨不连或翻修手术的发生率。FTCS似乎是该骨折类型安全可靠的选项。