《Perfusion》：Impact of hypothermia level on neurological and renal outcomes in emergency aortic surgery: a single-centre experience
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背景：急性主动脉综合征急诊手术期间的体温管理对于神经、肾脏及全身保护至关重要。近期欧洲心胸外科协会（EACTS）指南推荐半弓手术采用中低温联合顺行性脑灌注。然而，深低温停循环（DHCA）仍普遍使用。本研究评估不同术中温度范围下的神经及其他术后结局。
方法：一项
背景：急性主动脉综合征急诊手术期间的体温管理对于神经、肾脏及全身保护至关重要。近期欧洲心胸外科协会（EACTS）指南推荐半弓手术采用中低温联合顺行性脑灌注。然而，深低温停循环（DHCA）仍普遍使用。本研究评估不同术中温度范围下的神经及其他术后结局。
方法：一项单中心回顾性研究，纳入2018–2023年间因急性主动脉综合征接受手术的连续患者。收集人口统计学、术中及术后死亡率、住院时间、神经与肾脏结局及血液制品使用数据。患者按术中温度分层：深低温（≤20°C）、低中低温（20.1–24°C）、高中低温（24.1–28°C）及轻度低温（>28°C）。采用Logistic回归识别不良结局的预测因素。在半弓手术患者中以24.0°C为阈值进行敏感性分析。
结果：共纳入175例患者（中位年龄64岁；37%为女性），其中89%接受了半弓置换。随着术中温度升高，体外循环时间逐渐缩短，从深低温组的270.5分钟降至轻度低温组的164分钟。30天死亡率为18.9%（n = 33/175），总体卒中发生率为19.4%（n = 34/175）。在半弓修复患者中，较高温度与较低卒中发生率相关（轻度低温11%），而高中低温组为8.8%、低中低温组为26%、深低温组为27%（p = 0.049），且重症监护住院时间更短（p = 0.036）。然而，多变量回归显示，校正混杂变量后，四分类比较在所评估结局中未达统计学显著性。以24.0°C为阈值的敏感性分析显示，较高温度与卒中风险降低独立相关（OR 0.23，95% CI 0.08–0.64，p = 0.005）。
讨论：本研究结果支持当前EACTS指南推荐半弓置换采用中至轻度低温，具有潜在保护作用。进一步研究应确定全弓置换患者的最佳温度策略。
论文解读
一、研究背景与目的
急性主动脉综合征是心胸外科急症，需要及时手术干预。过去几十年间，手术技术与围术期管理的进步推动了低温停循环策略及顺行性脑灌注等辅助手段的优化，从而改善了终末器官保护。然而，此类手术中使用的温度范围仍存在较大差异。传统上，深低温停循环（DHCA）被广泛采用，因其可降低大脑及其他器官在复杂主动脉手术中的代谢需求。但多项研究表明，深低温存在诱导凝血功能障碍、加重炎症反应、延长复温时间等弊端，进而导致术后肾脏、代谢及肺功能障碍。此外，研究已证实即使在18°C温度下仍存在神经元代谢活动，提示深低温并未实现充分的代谢停搏。
针对上述问题，较温暖的循环停搏温度（中低温或轻度低温）可能减轻深低温的上述不利影响，并具有缩短手术时间、减少凝血病和酸碱紊乱的优势。顺行性脑灌注（SACP）等脑保护技术使较温暖的循环停搏成为可能。近期荟萃分析显示，中低温联合脑灌注在复杂主动脉手术中的结局与深低温相当甚至更优。EACTS 2024年指南更新已推荐在复杂主动脉弓手术中考虑高中低温停循环联合选择性顺行性脑灌注（SACP）。因此，深低温在主动脉弓手术中的必要性日益受到质疑。本研究旨在评估单中心急诊主动脉手术中四种不同低温停循环温度的临床结局，假设中温和/或轻度低温至少与深低温同样安全，甚至可能更优。
二、研究设计与方法
本研究为英国一家专科心胸医院及区域转诊中心的回顾性研究，纳入2018年至2023年间因急性主动脉综合征接受急诊手术并需要低温停循环的连续患者175例。患者按术中报告温度分为四组：深低温（≤20°C）、低中低温（20.1–24°C）、高中低温（24.1–28°C）及轻度低温（>28°C）。主要终点为住院期间卒中发生率，定义为临床诊断或CT/MRI影像学证据。次要终点包括30天死亡率、急性肾损伤（AKI）发生率、住院时间、重症监护住院时间及血液制品使用量。AKI依据KDIGO指南定义。统计分析使用R软件，连续变量采用Kruskal-Wallis检验，分类变量采用卡方或Fisher检验。对半弓手术亚组进行单因素及多因素Logistic回归分析，并采用24.0°C作为阈值进行敏感性分析。
三、研究结果
基线特征与术中资料：四组患者的基线特征总体可比，仅肺部疾病史在轻度低温组（19%）高于其他组（0–10%）。11%患者接受全弓置换。体外循环时间随温度升高显著缩短，从深低温组的270.5分钟降至轻度低温组的164分钟（p < 0.001）。脑灌注时间在较深温度组更长（p < 0.001）。脑灌注方式在各组间差异显著（p < 0.001）：SACP在深低温组使用率为59%，低中低温组91%，高中低温组88%，而轻度低温组仅1例（5.3%）使用。
总体结局：全队列30天死亡率为18.9%（33/175），卒中发生率为19.4%（34/175），AKI发生率为68%（111/175），其中18%需要血液滤过。四组间在总体队列中未观察到结局的显著差异。
半弓手术亚组：在156例半弓置换患者中，较高温度与较低卒中发生率相关（p = 0.049）：深低温组27%、低中低温组26%、高中低温组8.8%、轻度低温组11%。重症监护住院时间也随温度升高显著缩短（p = 0.036），从深低温组的8.57天降至轻度低温组的5.40天。单因素回归显示，神经系统疾病史或术前灌注不良与卒中风险升高相关，而较温暖的术中温度与卒中风险降低相关。多因素回归中，高中低温与较低卒中发生率最接近显著相关（OR 0.28，95% CI 0.07–1.06，p = 0.061），但未达统计学显著性。神经系统病史（OR 4.62，95% CI 1.16–18.45，p = 0.030）、EuroScore II与AKI（OR 1.19，p = 0.002）及30天死亡率（OR 1.07，p = 0.004）相关，心绞痛史（OR 0.19，p = 0.019）和吸烟史（OR 4.28，p = 0.013）与30天死亡率相关。
敏感性分析：以24°C为阈值时，>24°C组卒中发生率为9.2%（7/76），≤24°C组为26%（21/80）（p = 0.007）；>24°C组ICU住院时间更短（5.13天 vs 7.73天，p = 0.009）。多因素回归显示，>24°C与卒中风险降低独立相关（OR 0.23，95% CI 0.08–0.64，p = 0.005）。在校正手术年份后该关联基本不变（OR 0.25，95% CI 0.09–0.70，p = 0.008）。
四、讨论与结论
本研究显示，对于半弓手术患者，较温暖的温度至少在肾脏和死亡率结局上与深低温同样安全，在卒中风险方面可能更安全。高中低温在多因素校正后与卒中风险降低最为接近显著相关，敏感性分析证实>24°C与卒中风险降低独立相关。此外，较温暖温度与更短的手术时间和重症监护住院时间相关。研究结果与既往文献一致，支持EACTS指南推荐在中低温停循环（MHCA）联合SACP下进行半弓手术。SACP在Logistic回归中未成为任何结局的显著因素，提示较温暖温度带来的获益至少部分归因于温度本身。研究者主张在选择性顺行性脑灌注下维持中低温停循环，而不进入深低温停循环。研究局限性包括回顾性设计、样本量较小、非所有患者均接受常规神经影像检查可能低估卒中发生率、手术由不同亚专业外科医生完成、多变量模型受事件数限制等。未来需开展前瞻性、大样本、多中心队列研究，评估长期神经认知功能障碍等更多神经结局。总体而言，证据强烈支持MHCA联合SACP优于DHCA用于脑保护。
