《The American Surgeon?》：Optimizing Recovery: Integration of a Registered Dietitian in Surgical Oncology Clinic
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摘要：营养不良在癌症手术患者中普遍存在，然而指南推荐的围术期营养护理在临床实践中并未得到一致实施。本研究评估了在将一名专职注册营养师（RD）整合至外科肿瘤门诊前后，门诊营养咨询的实施情况。研究人员开展了一项回顾性队列研究，纳入2021年1月至2028年8月期间
摘要：营养不良在癌症手术患者中普遍存在，然而指南推荐的围术期营养护理在临床实践中并未得到一致实施。本研究评估了在将一名专职注册营养师（RD）整合至外科肿瘤门诊前后，门诊营养咨询的实施情况。研究人员开展了一项回顾性队列研究，纳入2021年1月至2028年8月期间接受肿瘤手术的成年患者。主要结局指标为有记录的围术期RD咨询情况；术后结局为探索性分析。在234例手术中，133例发生在RD整合前，101例发生在RD整合后。咨询率从15.0%（20/133）显著提升至65.3%（66/101；P < 0.001）。整合后的患者接受咨询的几率更高（OR 10.65，95% CI 5.69-19.96）。接受咨询的患者基线身体质量指数（BMI）较低，提示存在对营养风险较高患者的优先转诊倾向。专职RD的整合显著改善了围术期营养咨询的可及性，这是迈向及时、个体化营养评估与干预的具有临床意义的一步，同时也揭示了加强转诊路径和记录工作的机会。
论文解读：注册营养师整合至外科肿瘤门诊对围术期营养咨询的优化效果
一、研究背景与问题提出
癌症患者由于肿瘤引起的厌食、全身性炎症反应和代谢紊乱，极易发生营养不良。流行病学数据显示，约30%-60%的癌症患者受到营养不良影响，且营养不良与术后并发症增加、死亡率升高及医疗资源消耗增多密切相关。尽管国际营养指南和加速康复外科（ERAS）指南一致推荐进行常规营养风险筛查，并对存在营养风险或其他临床指征的患者及时提供营养师评估和个体化干预，但围术期营养护理在真实世界中的实施仍不一致。现有营养服务常采用被动式、依赖转诊的模式，而非主动标准化路径，导致可及性差异和干预延迟。NOURISH点患病率研究发现，仅有43%的外科肿瘤门诊整合了术后营养师服务。在此背景下，将专职注册营养师（RD）嵌入外科肿瘤门诊，有望将营养风险筛查、评估、干预和围术期随访串联成具体路径，从而弥合循证证据与临床实践之间的鸿沟。
二、研究设计与主要结论
为评估在外科肿瘤诊疗实践中嵌入专职RD能否提高门诊围术期营养咨询的覆盖率，研究人员开展了一项回顾性队列研究。研究经机构审查委员会批准，纳入2021年1月至2025年8月期间接受肿瘤手术的成年患者。2023年9月18日，一名专职门诊RD被整合至外科肿瘤诊所。患者按手术发生在RD整合前或后分组，并按是否接受RD咨询进一步分类。对于整合后未记录门诊围术期咨询的患者，通过重点病历审查评估营养不良筛查工具（MST）评分记录、住院营养咨询情况、记录的门诊外展情况以及其他阻碍门诊评估的障碍因素。
研究共纳入234例肿瘤手术。RD整合前，133例患者中仅20例（15.0%）接受了门诊围术期咨询；整合后，这一比例升至65.3%（66/101），增幅达50.3个百分点（χ2=60.36，P<0.001；OR 10.65，95% CI 5.69-19.96）。在整合后未记录门诊咨询的35例患者中，6例MST评分低于转诊阈值，12例接受了住院营养咨询，4例有记录的外展但未完成门诊访视，1例在门诊评估前死亡，其余12例未找到明确原因。
主要结论：专职RD的整合显著提高了围术期营养咨询的可及性，这是实现基于证据的外科肿瘤护理的重要一步，但仍需加强筛查记录和转诊路径的标准化。
三、关键技术方法
- 1.
回顾性队列研究设计：基于单一机构的电子病历数据，以RD整合日期为自然分界，比较整合前后的咨询率变化。
- 2.
样本来源：Prisma Health系统内接受肿瘤手术的成年患者，共234例手术。
- 3.
主要结局指标：有记录的围术期RD咨询（定义为术前或术后30天内由RD提供的门诊咨询）。
- 4.
统计分析：连续变量以中位数（四分位距）表示，采用Mood中位数检验比较；分类变量采用卡方检验或Fisher精确检验；单变量逻辑回归估算整合前后接受咨询的优势比（OR）。
四、研究结果
1. 咨询利用率显著提升
RD整合后，门诊围术期咨询率从15.0%跃升至65.3%（P<0.001），整合后患者接受咨询的几率是整合前的10.65倍（95% CI 5.69-19.96）。
2. 患者特征比较
在整个研究期间，86例（36.8%）患者接受了RD咨询，148例（63.2%）未接受。两组在年龄、性别、种族、查尔森合并症指数以及癌症诊断和手术部位方面相似，但接受咨询的患者术前身体质量指数（BMI）更低（25.6 vs 29.5 kg/m2；P=0.003），表明存在对营养风险较高患者的优先转诊倾向。
3. 探索性结局
接受咨询组与未接受咨询组在术后并发症发生率（18.6% vs 21.6%；P=0.582）和6个月再入院率（47.7% vs 35.2%；P=0.063）方面无统计学差异。接受咨询组的中位住院时间更长（6天 vs 5天；P=0.011），而90天死亡率更低（0% vs 8.1%；P=0.005）。研究人员强调这些探索性结果应谨慎解读，因为咨询分配非随机，且存在混杂因素。
4. 未接受门诊咨询的原因分析
在整合后未接受门诊咨询的35例患者中，17.1%因MST评分低于转诊阈值，34.3%接受了住院营养咨询，11.4%有外展记录但未完成门诊访视，2.9%在评估前死亡，34.3%未找到明确原因。
五、讨论与结论
讨论部分总结：超过三分之一的未接受门诊咨询的患者实际上接受了住院营养咨询，这提示住院与门诊营养服务的衔接需要前瞻性评估，包括在适当时机启动自动门诊转诊。未发现明确的排班限制或患者拒绝的证据，但回顾性记录的完整性不足导致三分之一患者无法确定未接受门诊咨询的原因。术后结局的比较仅为描述性和假设生成性质。接受RD咨询的患者基线BMI更低，提示存在选择性转诊偏倚。尽管癌症诊断和手术部位分布相似，但BMI以外的营养状况、疾病严重程度、治疗方案、手术复杂性等因素可能同时影响转诊和结局，因此观察到的术后结局模式不能归因于RD咨询。
研究结论翻译：将专职RD整合至外科肿瘤门诊与有记录的围术期营养咨询显著增加相关，改善了符合指南和ERAS理念的外科肿瘤护理组件的可及性。然而，不完整的MST记录以及部分未接受门诊咨询的患者中存在住院咨询的情况，限制了评估门诊咨询提供是否与营养风险相一致的能力。对低BMI患者的优先转诊、人群异质性以及未调整的混杂变量限制了术后结局比较的因果推断。未来需要通过标准化的筛查和转诊路径、前瞻性评估RD可及性的障碍以及进行风险校正的研究，来确定如何在多样化的实践环境中公平地提供围术期营养护理。
