面向哮喘早青少年及其照护者的二元简短共享决策与动机性访谈干预的开发与初步测试：BREATHE-Peds可行性试验

《Pediatric Allergy, Immunology, and Pulmonology》：The Development and Preliminary Testing of a Dyadic Brief Shared Decision-Making and Motivation Interviewing Intervention for Early Adolescents with Asthma and Their Caregivers

　　

专业摘要翻译 摘要 引言： 共享决策（SDM）干预已被证明可改善成人哮喘控制，但在儿科-照护者二元组中的研究较少。由于哮喘对黑人和西班牙裔青少年造成了不成比例的负担，研究人员将一项成人哮喘SDM干预措施改编为适用于少数族裔二元组的干预方案。 材料与方法： 焦点小组为干预措施的改编提供了信息。研究人员评估了可行性（例如干预保真度）和临床结局（例如主动干预对共享决策评分（SDM-9）和哮喘控制问卷（ACQ）评分的影响）。试验后访谈基于实施指标评估了研究组成部分的可接受性。 结果： 研究人员开展了9个焦点小组，共有25名青少年（36%为女性；84%为西班牙裔；平均年龄=12.7岁）和20名照护者（95%为女性；90%为西班牙裔；平均年龄=39.8岁）参与，以将干预措施改编为适用于二元组。60对青少年（年龄10-14岁；53%为女性；77%为西班牙裔；平均年龄=11.3岁）、照护者（90%为女性；77%为西班牙裔；平均年龄=39.4岁）及二元组被纳入试验。临床干预实施者（n = 7）被随机分配到主动SDM组或剂量匹配的注意力对照组。可行性通过干预实施的高保真度、受试者的高保留率和高数据收集率得到证实。各项结局均无统计学显著性（例如ACQ：β = 0.15，95%置信区间 ?0.22, 0.51，P = 0.43），尽管主动干预组的青少年报告的SDM评分高于对照组（β = 3.35，P = 0.14）。完成试验后访谈的青少年、照护者和临床医生认为该研究可接受。 讨论： 该干预措施具有可行性和可接受性。尽管未检测到显著的健康改善，但未来改进的目标（例如仅限面对面的干预实施和纳入更年幼的儿童）值得测试，以确定二元SDM是否可能成为服务不足的儿科人群中有用的以患者为中心的策略。 对文献的贡献： 尽管SDM干预具有可行性和可接受性，但仍需改进以将SDM的改善转化为影响哮喘结局的行为改变。

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研究背景与问题

哮喘与显著的发病率和死亡率相关，是全球重大健康负担，尤其在青少年群体中，约11%的青少年患有哮喘，其中高达50%的患者哮喘控制不佳。在美国，哮喘患病率和结局的差异在种族和民族少数群体青少年中最为显著，尤其是来自经济弱势背景的群体。然而，针对这一年龄组的循证干预措施十分匮乏。

青春期涉及关键的发展变化，这些变化会影响青少年有效管理哮喘的能力。与成人相比，青少年不能充分管理哮喘诱因或坚持治疗计划。尽管国家指南建议逐步将哮喘管理责任转移给青少年，但早青少年（10-14岁）常报告比其照护者承担更多的哮喘护理责任。因此，积极让二元组参与的干预措施可能会促成更有意的护理责任转移。

大多数儿科哮喘在初级保健中管理，联邦合格健康中心（FQHCs）作为关键的安全网初级保健提供者，为经济弱势和多样化患者群体提供大量医疗服务。由于患者的社会经济障碍以及有限的诊所时间和资源来评估控制和自我管理，在FQHCs中实现哮喘控制面临独特挑战。因此，能够无缝整合到FQHC工作流程中的简短可扩展干预措施至关重要，但目前缺乏。

共享决策（SDM）是一种临床医生与患者合作的协作方法，是推荐用于青少年哮喘的以患者为中心的护理模式。SDM在多种儿科疾病中已有应用，但在哮喘中的应用有限。尽管SDM在儿科哮喘管理中显示出一些益处，但方法学局限（包括对照不足以及表现和检测偏倚的显著风险）削弱了现有证据的强度和可靠性。

简短干预（<20分钟）结合了定制建议、动机性访谈和随访计划。研究人员此前已证明其简短SDM干预BREATHE可改善成人哮喘控制。为弥补知识空白，研究人员描述了将BREATHE改编为适用于早青少年-照护者二元组的BREATHE-Peds的过程，并报告了可行性和可接受性试验的结果。

研究设计与方法

研究分两个阶段进行：干预改编阶段和可行性及可接受性试验阶段。第一阶段，研究人员在纽约市一家FQHC开展了9个焦点小组（3个针对10-14岁哮喘青少年，4个针对其照护者，2个为青少年与照护者共同参与），采用传统内容分析对逐字转录进行归纳编码。第二阶段为群组随机化试点研究，纳入60对青少年-照护者二元组（干预组30对，对照组30对），7名临床干预实施者被随机分配至主动SDM组（n=3）或剂量匹配的注意力对照组（n=4）。干预措施通过面对面或远程医疗方式各实施一次。研究人员评估了干预保真度、招募和保留率、数据完成率，以及哮喘控制（ACQ）、共享决策（SDM-Q-9）、药物依从性（MARS-A）、哮喘损伤与风险（AIRQ）和生活质量（PAQLQ）等临床结局。试验后采用有目的抽样进行访谈，基于RE-AIM框架和CFIR框架评估干预可接受性。

研究结果

第一阶段：焦点小组。 25名青少年（平均年龄12.7岁；36%女性；84%西班牙裔；20%黑人）和20名照护者（平均年龄39.8岁；95%女性；90%西班牙裔；25%黑人）参与了9个焦点小组。出现四个主要主题：（1）“哮喘的情感影响”，包括担忧、压力和对哮喘的看法；（2）“分享或不分享”，反映照护者与青少年之间关于哮喘管理责任的持续协商；（3）“照护哮喘”，描述日常管理；（4）“好的、坏的和丑的”，捕捉与哮喘医疗就诊相关的体验和偏好。照护者对青少年成熟度的看法强烈影响其允许青少年承担的责任量，且没有明确的完全自我管理过渡点。自我报告的控制器药物依从性普遍较低，家庭疗法和非处方治疗的使用很常见。这些发现促使干预脚本改编为聚焦二元组，要求干预实施者有意让二元组的两个成员都参与，并处理转移哮喘管理责任所涉及的关系和发展挑战。

第二阶段：BREATHE-Peds干预的试点测试。 研究人员招募了60对青少年-照护者二元组（干预组30对，对照组30对）。早青少年平均年龄11.20岁（SD=0.95），多数为男性（60%），自我报告西班牙裔（83%）和/或黑人种族（40%）。多数照护者为女性（93%），平均年龄38.15岁（SD=7.69）。两组间二元组的人口统计学和哮喘病史信息无统计学显著差异。

可行性。 招募目标为80对二元组，实际招募60对。四个数据收集点的保留率为97%，数据收集完成率为97%。所有干预均以面对面（n=25）或远程医疗（n=35）方式实施。主动干预组平均就诊时长14:04分钟（范围7:58-21:59），对照组平均10:47分钟（范围4:16-22:10；t=?4.057，P<0.001）。两组的干预保真度均较高：BREATHE-Peds各步骤保真度为第1步97%、第2步93%、第3步75%、第4步69%（平均保真度84%）；对照组各步骤保真度为第1步95%、第2步100%、第3步93%（平均保真度96%）。评估者间保真度评分超过95%。

主要结局：哮喘控制。 ACQ评分从基线到干预后1、2、3个月在主动组和对照组之间未显示显著差异（β=0.15，95%CI：?0.22, 0.51，P=0.43）。

次要结局：共享决策。 与对照组相比，BREATHE-Peds组的早青少年报告的SDM评分更高（β=3.35，P=0.14）。

药物依从性。 两组间MARS-A评分无显著差异（β=?0.18，95%CI：?0.57, 0.21，P=0.36）。

哮喘损伤与风险。 两组间AIRQ评分无显著差异（β=?0.05，95%CI：?1.47, 1.38，P=0.95）。

生活质量。 两组间哮喘生活质量总分（β=?0.15，95%CI：?0.58, 0.29，P=0.51）及各领域（症状、活动受限、情感功能）均无显著差异。

干预可接受性。 试验后访谈完成对象包括3名临床医生、10名青少年和10名照护者。接受主动干预的二元组将了解哮喘描述为干预的最佳特点，有3人报告因干预而更积极参与哮喘自我管理。一名儿童表示干预就诊与以往任何哮喘就诊“不同”，因为她感到“被参与其中”。对照组二元组报告青少年增加了运动、改善了睡眠和哮喘知识。在二元焦点方面，一些儿童赞赏照护者在干预就诊时的陪伴，而主动组的一名青少年认为母亲的在场妨碍了她希望与提供者进行的开放沟通。干预的一个意外后果是主动组一名青少年在就诊前因预期需要与临床医生互动而出现焦虑。主动干预组的临床干预实施者最喜欢干预中能够专注于哮喘的部分，并希望获得更多样化的脚本。总体而言，青少年、照护者和临床医生广泛认同干预可接受。

不良事件。 3个月的纵向随访期间报告了3起哮喘相关不良事件。主动组有2起哮喘恶化需要口服皮质类固醇冲击治疗（均在第三个月）。对照组有1起急诊就诊（无住院），也在第三个月。

讨论与结论

尽管SDM在改善成人哮喘控制方面有记录在案的益处，且在其他儿科健康领域取得成功，但其在儿科哮喘中的应用有限。在这项试点试验中，研究人员通过改编成人SDM干预措施，成功创建了针对早青少年哮喘患者、其照护者及其临床医生的SDM干预措施BREATHE-Peds，并发现其在安全网FQHCs的临床实践中具有可行性和可接受性。然而，在这项小型试点中，尽管观察到干预组SDM改善的积极信号，但未检测到临床结局的组间差异。

与成人研究一致，SDM干预组的青少年报告的SDM水平高于对照组，表明受过培训的临床医生更积极地让青少年参与治疗讨论和决策。这解决了Cochrane综述中确定的两个关键空白：SDM试验中缺乏青少年参与者，以及研究者未在干预后测量SDM。

与既往研究一致，SDM干预未能改善儿童哮喘控制。然而，与使用代理指标或其他工具的研究不同，本研究使用了具有既定最小重要差异的验证工具。重要的是，本研究证明了在涉及青少年、照护者和临床医生的三方情境中实施SDM的可行性，这一领域仍未得到充分研究。

研究存在若干局限性：招募未达目标（研究人员认为与新冠疫情后慢性人员不足和倦怠有关）；主动干预第4步的保真度目标（75%）未达到；单次简短干预可能不足以改变家庭的哮喘管理；两干预组间电话干预实施的不均衡分布是重要的方法学问题；干预临床医生接受2小时培训而对照临床医生仅接受30分钟，可能引入表现偏倚。

研究人员建议未来更大规模试验进行具体改进：将干预限制为面对面实施、增加技能培训、考虑加入强化课程、按临床医生经验水平分层分析。

总之，BREATHE-Peds证明在三方框架内实施SDM在FQHCs中具有可行性和可接受性。尽管未检测到哮喘结局改善的信号，但干预提高了青少年报告的决策参与度，解决了儿科哮喘文献中青少年观点很少被纳入或测量的重要空白。研究人员证明参与度的提升是改善自我管理的第一步，为未来针对这一关键发展过渡期自我管理的研究奠定了基础。未来研究需确定加强三方沟通是否能转化为管理和健康结局的持续改善，尤其是在服务不足人群中。