早期人工耳蜗植入后的接受性与表达性语言发展

《Otology & Neurotology Open》：Receptive and Expressive Language Following Early Cochlear Implantation

　　

目标：考察植入年龄和认知水平对接受性语言轨迹（RLTs）和表达性语言轨迹（ELTs）的影响。研究设计：回顾性队列研究。分析2岁前接受首次人工耳蜗植入（CIs）儿童的语言发展。每名儿童至少完成2次接受性语言和/或2次表达性语言评估，且两次评估间隔至少6个月；个体接受性语言轨迹（n = 403）和表达性语言轨迹（n = 364）由此得出。采用皮尔逊相关分析和方差分析对4个植入年龄组的RLT/ELT进行分析：第1组在9个月前接受首次植入；第2组在9至12个月间植入；第3组在12至18个月间植入；第4组在18至24个月间植入。同时评估了认知水平、性别、植入配置、相对社会经济优势和语言背景。结果：第1-4组的平均RLT分别为1.02（SD, 0.42; n = 52）、0.86（SD, 0.36; n = 100）、0.74（SD, 0.42; n = 140）和0.75（SD, 0.38; n = 111），其中1.0代表1个日历年内的典型语言增长。第1-4组的平均ELT分别为0.87（SD, 0.41; n = 51）、0.75（SD, 0.39; n = 99）、0.68（SD, 0.45; n = 128）和0.67（SD, 0.40; n = 86）。植入年龄与RLT（r = ?0.21; P < 0.001）和ELT（r = ?0.14; P = 0.007）之间存在显著的负相关。认知水平与语言结果相关，但其他儿童/家庭变量则无显著关联。结论：9个月前接受人工耳蜗植入与无认知延迟儿童的年龄相称语言发展相关。研究结果进一步支持了9个月前植入的主张。引言 人工耳蜗（CIs）为聋及重听（DHH）儿童提供了听觉通道，使其能够实现语音感知和口语语言的发展（1,2）。新生儿普遍听力筛查和早期干预计划（例如，婴儿听力联合委员会2019年（JCIH）（3）框架，即1个月内筛查、3个月内诊断、6个月内干预），结合越来越多的沟通效益证据，使部分DHH儿童在其生命中的第一年内接受了人工耳蜗手术。早期听力干预的合理性根植于发育神经科学，特别是关键期和神经可塑性（4,5）。在生命的第一年中存在生物定义的神经反应性增强窗口，在此期间大脑已为技能获取做好准备，包括语言（6）。然而，由于交互性的影响，DHH儿童的语言结果仍然存在差异。儿童认知水平和共病、设备获取年龄和每日使用（数据记录）指标（7,8），以及家庭沟通环境等环境因素，都会相互作用，为每个孩子创造独特的学习条件（9–11）。在上述变量中，植入年龄和儿童认知水平始终成为口语、读写和社会情感发展的关键预测因素（12,13）。DHH儿童使用人工耳蜗后的语言结果通常采用两种方法报告：横断面研究，即在特定时间点报告标准化评估结果；或纵向研究，即通过斜率分析追踪随时间变化的重复测量值。斜率分析提供了更动态的视角（14），其中斜率为1.0表示1个日历年内1年的语言增长为年龄典型发展。在2000年代初期，斜率模型研究（15,16）表明，在18个月前植入的儿童语言发展优于更晚植入者。到2005-2007年，斜率研究确认更早植入与更年龄典型的语言发展相关（17–19）。更大规模的纵向前瞻研究加强了早期植入人工耳蜗的依据，到2012年欧洲的政策转变也反映了这一共识，建议"尽早"植入（第361页）（20）。Niparko等人（21）证明，更早植入预测了更陡峭的理解和表达斜率。其数据使用了3个植入年龄组，最年轻组为"18个月以下"，限制了对婴儿期植入的结论（21）。2011-2013年来自荷兰（22）、澳大利亚（23）和美国的3项研究（24）证明了更早植入儿童的长期语言优势，但9个月前植入的婴儿数量较少。Karltorp等人（25）在一个小型的单语瑞典语队列中，对26名9个月前植入的儿童建模了语言轨迹。Culbertson等人（4）证明，16名儿童在9个月前接受人工耳蜗植入，与62名9至23个月间植入的儿童数据相比，功能听觉回归曲线更陡峭，但未测量语言。全球许多项目都在9个月前进行植入（26），澳大利亚的平均植入年龄为9.9个月（27）。美国的中位植入年龄约为16个月（28）。在日本，10%的人工耳蜗手术在12个月前进行（29）。欧洲估计数据（汇总自2005年至2015年荷兰、比利时、德国、英国、法国、土耳其、葡萄牙和意大利的数据）表明，平均植入年龄约为12-18个月。荷兰和德国植入更早，在6至11个月间（30）。一项印度尼西亚多中心研究显示，23%的儿童在12个月时被诊断（31），干预（助听器或人工耳蜗）可能迟至4岁。在韩国，一项7-21年的随访研究报告平均植入年龄为3.9年；目前平均年龄可能更早（32）。本研究的第一个目标是补充目前关于早期获取人工耳蜗的语言证据。9个月前植入的儿童是否表现出更陡峭的轨迹，与正常听力同龄人更为接近，而晚于该时间植入的儿童则不然？个体、家庭和政策因素相互作用，塑造语言发展（33,34），因此第二个目标是考察其他儿童、设备和环境因素对语言轨迹的联合影响。材料与方法 研究背景 本回顾性研究获得了伦理审批（人类研究伦理委员会；04/564H/19）。本中心有一项前瞻性评估方案，包括咨询、听力学检查、医疗预约、影像学检查、语言和发育评估。与本研究报告相关的是，临床医生按照这一前瞻性方案选择植入前、植入后6个月、植入后1年和2年以及5岁时应完成哪些语言测试。该方案将语言测试的选择限定在适合儿童年龄/阶段的那些，但患者相关障碍（如错过预约、共病）经常影响所有数据是否都能收集。儿童还继续返回进行年度耳道和设备编程审查，有时还会完成更多的语言评估（超出植入后1年和2年以及5岁的方案范围），原因多种多样（如家长选择、转学、第二侧植入评估）。因此，长期数据收集最长至植入后10.9年。数据在评估时录入数据库。在签署人工耳蜗手术知情同意书时，会告知父母/法定监护人其有权撤回同意其儿童的去标识数据用于研究。参与者 从该数据库中，403名儿童符合以下纳入标准。发病：393名儿童为双侧先天性极重度至极重度听力损失；10名儿童在6个月前出现双侧极重度听力损失。听力损失呈进行性发展的儿童和单侧聋儿童被排除在本研究之外。植入：在2岁前接受首次植入。语言：至少完成2次语言评估，间隔至少6个月（403名完成2次或更多接受性测试，364名完成2次或更多表达性测试）。对于儿童、设备和家庭/环境变量无其他排除条件。先验统计分析显示，接受性数据集与表达性数据集在人口统计学特征上无显著差异。因此，参与者部分描述了403名的完整队列，而结果部分的描述性统计和推论分析则分别针对403名接受性和364名表达性结果呈现。共有206名男性（51.9%）、191名女性（48.1%）和6名性别未报告。双侧极重度听力损失的平均发病年龄为0.01年（范围0-0.50；SD 0.06）。首次植入的平均年龄为1.21年（范围0.28-2.00；SD = 0.40），植入配置包括双侧同步植入、双侧序贯植入和单侧植入。从教育心理学家/临床医生的报告中汇总了268名儿童的认知数据，用于回归分析分为6个类别：重度延迟（IQ <35，0）、中度延迟（IQ，35-49）、轻度延迟（IQ，50-70）、临界/低平均水平认知（IQ，71-84）、平均水平范围（IQ，85-115）、高于平均水平能力（IQ > 115），以及135例（33.5%）档案中无记录。认知数据还合并为2个类别：A组（平均水平及以上）和B组（临界/轻度/中度/重度延迟）。316名儿童已知是否存在共病诊断，包括医学共病（如心脏、肾脏、癫痫、视力问题）、神经认知和发育相关发现（如自闭症、听觉神经病谱系障碍、脑瘫）以及异常磁共振成像发现。相对社会经济优势根据家庭邮编和当前人口普查数据，使用社会经济指数（SEIFA）计算，并以0到10的十分位等级表示。语言背景从档案数据中汇总，关于家长在会诊期间是否需要翻译，分为4个类别：手语翻译、需要英语以外的语言口语翻译、多语言无需翻译、单语英语无需翻译。植入年龄第1-4组和完整队列的参与者人口统计学特征见表1。表1 植入年龄第1-4组参与者的特征信息：人工耳蜗< 9个月、9-12个月、12-18个月、18-24个月，分别为第1-4组，以及完整队列。可用的协变量单因素方差分析结果 第1组（n = 52）第2组（n = 100）第3组（n = 140）第4组（n = 111）完整队列（N = 403）单因素方差分析 首次人工耳蜗植入年龄（月），均数（SD）8.0 (1.0) 10.5 (0.8) 14.9 (1.8) 20.8 (1.7) 14.5 (4.8) 性别，n（占403的百分比）（无显著性）P = 0.423 男性30 49 75 52 206 (51.1) 女性20 50 63 58 191 (47.4) 档案中未说明6 (1.49) 植入配置，n（占403的百分比）（无显著性）P = 0.379 单侧6 13 37 35 91 (22.6) 同步32 47 53 29 161 (39.9) 序贯13 37 48 46 144 (35.7) 档案中未说明7 (1.74) 认知水平，n（占403的百分比）P < 0.007 A组32 51 71 64 218 (54.1) 高于平均水平10 11 3 (0.74) 平均水平31 51 70 63 215 (53.3) B组0 8 25 17 50 (12.4) 临界0 4 13 6 23 (5.71) 轻度延迟0 2 9 7 18 (4.47) 中度延迟0 2 3 4 9 (2.23) 重度延迟0 0 0 0 0 档案中未说明13 (33.5) 共病，n（占403的百分比）P < 0.001 存在6 24 53 39 122 (30.3) 不存在35 59 61 39 194 (48.1) 档案中未说明8 (21.6) SEIFA，中位数（IQR）8 (6-9) 7 (4-8.5) 7 (4-9) 5.5 (4-9) 6 (4-9)（无显著性）P < 0.212 语言背景，n（占403的百分比）（无显著性）P < 0.832 澳大利亚手语翻译2 0 1 1 4 (0.99) 非英语语言翻译0 3 7 2 12 (2.98) 多语言，无需翻译4 7 9 7 27 (6.7) 单语英语，无需翻译34 73 104 87 298 (73.9) 档案中未说明6 (15.4) 加粗表示儿童数量'n'和中位数。加粗显示第1-4组之间的显著差异。缩写：IQR，四分位间距；LOTE，英语以外的语言；n.s.，无显著性；SEIFA，社会经济指数，以十分位表示，得分越高反映优势越大。材料 前瞻性的接受性和表达性语言方案包括2项标准化测试（学前语言量表（PLS）（35）和佩伯迪图片词汇测试（PPVT）（36））和2项标准参照测量工具（Rossetti婴儿-幼儿语言量表（RI-TLS）（37）和明尼苏达儿童发展清单（M-CDI）（38））。本分析的数据包括至少2次测试，间隔至少6个月，共2431次语言测试。语言测试时的平均年龄为4.01年（范围1.18-12.8；SD 2.03），植入后平均时长为2.7年（0.5-10.9；SD 1.9）。大部分数据来自915次PLS测试（37.6%），601次PPVT（24.7%），829次RI-TLS（34.1%）和87次M-CDI（3.58%）。PLS和PPVT提供标准分数，但这些被转换为年龄等价值，以与RI-TLS和M-CDI的输出保持一致。（关于这些测试和方案的更多细节见补充附录，https://links.lww.com/ONO/A51）。过往研究已证明这些工具之间存在显著相关（13）。（第1030页）这种多测量工具、多时间点的方法与单次测试相比，提供了对语言发展随时间变化的更精确追踪（25）。统计分析 通过计算线性回归线在可用语言数据点上的斜率，得出接受性语言轨迹（RLTs）和表达性语言轨迹（ELTs）。作者在计算RLTs和ELTs时对植入年龄及所有儿童、设备和家庭/环境相关变量保持盲态。贡献于RLT的测试平均数量为3.6次（范围2-9次；中位数3次；SD 1.4），而贡献于ELT的测试平均数量为2.8次（范围2-6次；中位数3次；SD 1.2）。在分析前检查了数据的完整性、准确性和合理性。首先，对10%的所有RLTs和ELTs进行了审计；独立重新计算了斜率，并确认了准确性。Grubb检验识别出了一个异常值。该值被排除，因为它不符合标准；即语言测试间隔少于6个月。模型残差满足正态性（Anderson-Darling）和方差齐性（Levene's）假设。通过残差与拟合值图和部分回归图检查了线性关系，未发现偏离。

分析使用Minitab 21进行，统计显著性水平为P < 0.05。采用单因素方差分析（one-way ANOVA）检验不同植入年龄组间潜在协变量差异，包括性别、植入配置、认知能力、合并诊断、SEIFA十等分等级及语言背景。使用皮尔逊相关和简单线性回归分析植入年龄（作为连续变量）与接受性语言轨迹（RLT）和表达性语言轨迹（ELT）的关系。为探究9个月前植入是否具有长期优势，数据按植入年龄分为四组：第1组为9个月前首次植入人工耳蜗（CI）；第2组为9–12个月；第3组为12–18个月；第4组为18–24个月。这些植入年龄组的划分依据1990年FDA人工耳蜗植入年龄标准调整至2岁，以及2020年调整为9个月，并便于与既往研究（参考文献13,21,23,25）比较。第2、3、4组参与者人数分布均衡（见表1），但第1组样本量较少。通过单因素方差分析比较第1–4组的平均RLT和ELT，并使用事后Tukey检验进行两两比较。

采用单因素方差分析考察可用人口学变量与RLT和ELT的关系。通过双因素方差分析和Fisher精确检验评估显著协变量之间的潜在交互作用。认知能力与合并诊断存在显著关联（Fisher精确检验，P < 0.001）。此外，这些回顾性合并诊断数据同时包含医学疾病和神经发育障碍。因此决定将合并诊断保留用于人口学统计目的，并考察其在4个植入年龄组中的分布情况。合并诊断未作为任何后续结果指标RLT和ELT统计分析中的因变量。

**结果**

**四个植入年龄组间潜在变量差异**
单因素方差分析显示，在四个植入年龄组中，性别、植入配置（双侧同步、双侧顺序、单侧）、SEIFA十等分等级和语言背景（是否需家庭要求翻译）无显著差异（见表1）。然而，认知能力在第1–4组间存在显著差异（P < 0.007）。第1植入年龄组中无B组儿童（具有边缘、轻度、中度或重度认知延迟）。此外，合并诊断（存在与否）在第1–4组间亦存在显著差异（P < 0.001）。第1植入年龄组中仅有6名儿童有合并诊断（有数据者共41名）。

**队列及植入年龄组1?4的语言轨迹**
N = 403的平均RLT为0.81（范围?0.30至2.25；SD = 0.41）。N = 364的平均ELT为0.72（范围?0.51至1.86；SD = 0.42）。各植入年龄组1–4的RLT和ELT个体结果分别见图1和图2及表2。

**表2. 参与者植入年龄组1–4的RLT和ELT结果：CI <9, 9–12, 12–18, 18–24个月，以及全队列**
| 结果 | 第1组 | 第2组 | 第3组 | 第4组 | 全队列 |
|----------|-------|-------|-------|-------|--------|
| RLT | | | | | |
| n | 52 | 100 | 140 | 111 | 403 |
| 均值 | 1.02 | 0.86 | 0.74 | 0.75 | 0.81 |
| 范围 | 0.00–2.25 | ?0.30至1.61 | ?0.25至2.01 | ?0.13至1.63 | ?0.30至2.25 |
| SD | 0.42 | 0.36 | 0.42 | 0.38 | 0.41 |
| ELT | | | | | |
| n | 51 | 99 | 128 | 86 | 364 |
| 均值 | 0.87 | 0.75 | 0.68 | 0.67 | 0.72 |
| 范围 | 0.00–1.73 | ?0.49至1.58 | ?0.51至1.86 | ?0.11至1.61 | ?0.51至1.86 |
| SD | 0.41 | 0.39 | 0.45 | 0.40 | 0.42 |

ELT：表达性语言轨迹；RLT：接受性语言轨迹。
**图1. 图1.** 图1展示了按参与者植入年龄组1–4划分的接受性语言轨迹（绿色圆圈）个体散点图：分别对应<9、9–12、12–18、18–24个月。X轴上1.0处的黑色虚线表示一年内等同语言发展的一年量级。RLT表示接受性语言轨迹。
**图2. 图2.** 图2展示了按参与者植入年龄组1–4划分的表达性语言轨迹（蓝色菱形）个体散点图：分别对应<9、9–12、12–18、18–24个月。X轴上1.0处的黑色虚线表示一年内等同语言发展的一年量级。

**植入年龄与结果指标：RLT和ELT的关系**
皮尔逊相关显示，植入年龄与RLT之间存在显著但较弱的负相关，r(401) = ?0.21，P < 0.001；简单线性回归证实植入年龄显著预测RLT，R2 = 0.05，F(1,401) = 19.21，P < 0.001。单因素方差分析显示第1–4组的RLT存在显著差异，F(3, 399) = 7.81，P < 0.001。事后Tukey检验表明，第1组的RLT显著更陡（M = 1.02，SD = 0.42），高于第3组（M = 0.74，SD = 0.42）和第4组（M = 0.75，SD = 0.38）。其他两两差异均不显著（见图3）。

**图3. 图3.** 图3展示了N = 403按参与者植入年龄组1–4划分的接受性语言轨迹区间图（均值用绿色圆圈，95%置信区间用绿色竖线表示）：分别对应<9、9–12、12–18、18–24个月。黑色虚线代表年龄典型发展的参考值；接受性语言轨迹=1.00。

皮尔逊相关显示，植入年龄与ELT之间存在显著但较弱的负相关，r(362) = ?0.14，P = 0.007；简单线性回归证实植入年龄显著预测ELT，R2 = 0.02，F(1,362) = 7.49，P = 0.007。单因素方差分析显示第1–4组的ELT存在显著差异，F(3, 360) = 3.32，P = 0.020。事后Tukey检验表明，第1组的ELT显著更陡（M = 0.87，SD = 0.41），高于第3组（M = 0.68，SD = 0.45）和第4组（M = 0.67，SD = 0.40）。其他两两差异均不显著（见图4）。

**图4. 图4.** 图4展示了N = 364按参与者植入年龄组1–4划分的表达性语言轨迹区间图（均值用蓝色菱形，95%置信区间用蓝色竖线表示）：分别对应<9、9–12、12–18、18–24个月。黑色虚线代表年龄典型发展的参考值；表达性语言轨迹=1.00。

第1组中9个月前植入的儿童表现出最陡峭的接受性（图5）和表达性（图6）轨迹，接近年龄典型发展。

**图5. 图5.** 图5展示了按参与者植入年龄组1–4划分的接受性语言等值（年）随测试年龄（年）变化的四面板多元回归分析：分别对应<9、9–12、12–18、18–24个月。绿色线代表个体接受性语言轨迹。红色实线代表每组平均回归线。黑色虚线代表年龄典型增长的参考值；接受性语言轨迹=1.00。

**图6. 图6.** 图6展示了按参与者植入年龄组1–4划分的表达性语言等值（年）随测试年龄（年）变化的四面板多元回归分析：分别对应<9、9–12、12–18、18–24个月。蓝色线代表个体表达性语言轨迹。红色实线代表每组平均回归线。黑色虚线代表年龄典型增长的参考值；表达性语言轨迹=1.00。

**儿童、设备与环境相关因素与结果指标：RLT和ELT的关系**
单因素方差分析显示认知能力与RLT显著相关，F(1, 266) = 20.91，P < 0.001。事后Tukey检验表明A组的RLT显著更陡（M = 0.90，SD = 0.38），高于B组（M = 0.62，SD = 0.41）。单因素方差分析还揭示认知能力与ELT显著相关，F(1, 230) = 9.78，P = 0.002。事后Tukey检验表明A组的ELT显著更陡（M = 0.83，SD = 0.39），高于B组（M = 0.61，SD = 0.49）（见表3）。性别、植入配置（单侧/双侧同步/双侧顺序）、相对社会经济优势或语言背景未发现显著影响。

**表3. 按参与者植入年龄组1–4划分的RLT和ELT均值及95%置信区间：CI <9, 9–12, 12–18, 18–24个月，以及认知能力A组和B组**
| 子组 | n | M RLT | 95% CI | n | M ELT | 95% CI |
|------|----|--------|--------|----|--------|--------|
| 全队列 | | | | | | |
| 第1组 | 52 | 1.02 | 0.91-1.13 | 51 | 0.87 | 0.76-0.99 |
| 第2组 | 100 | 0.86 | 0.78-0.94 | 99 | 0.75 | 0.67-0.84 |
| 第3组 | 140 | 0.74 | 0.67-0.81 | 128 | 0.68 | 0.60-0.75 |
| 第4组 | 111 | 0.75 | 0.67-0.82 | 86 | 0.67 | 0.58-0.76 |
| 认知能力 | | | | | | |
| A组 | 218 | 0.90 | 0.85-0.95 | 188 | 0.83 | 0.77-0.89 |
| 第1组 | 32 | 1.07 | 0.94-1.20 | 31 | 0.89 | 0.75-1.03 |
| 第2组 | 51 | 0.93 | 0.83-1.03 | 51 | 0.84 | 0.73-0.95 |
| 第3组 | 71 | 0.85 | 0.77-0.94 | 61 | 0.80 | 0.70-0.90 |
| 第4组 | 64 | 0.83 | 0.74-0.92 | 45 | 0.81 | 0.69-0.93 |
| B组 | 50 | 0.62 | 0.51-0.73 | 44 | 0.61 | 0.49-0.73 |
| 第1组 | 0 | -- | -- | 0 | -- | -- |
| 第2组 | 8 | 0.57 | 0.27-0.86 | 8 | 0.60 | 0.25-0.95 |
| 第3组 | 25 | 0.68 | 0.52-0.85 | 23 | 0.70 | 0.50-0.91 |
| 第4组 | 17 | 0.55 | 0.35-0.76 | 13 | 0.45 | 0.17-0.73 |

植入年龄组1–4：分别对应<9、9–12、12–18、18–24个月。A组认知能力为平均/高于平均水平；B组需学习支持应对边缘、轻度和中度认知延迟。
ELT：表达性语言轨迹；RLT：接受性语言轨迹。

**认知能力与植入年龄对RLT和ELT的关系**
表3汇总了第1?4组及认知能力A组（IQ平均及以上）和B组（需认知支持）的RLT和ELT均值及其95%置信区间。对于A组儿童，单因素方差分析显示第1–4组RLT存在显著差异，F(3, 214) = 3.39，P = 0.019。事后Tukey检验表明第1组的RLT显著更陡，高于第3组和第4组。对于A组儿童，第1–4组ELT无显著差异，F(3, 184) = 0.41，P = 0.746。对于B组儿童，单因素方差分析显示第1–4组RLT（F(2, 47) = 0.59；P = 0.561）或ELT（F(2, 41) = 1.09；P = 0.345）均无显著差异。

**讨论**
9个月前植入人工耳蜗与更好的接受性和表达性语言显著相关；其轨迹更陡峭，更接近预期年龄增长水平，优于12至24个月植入儿童。这些发现与长期支持早期CI植入的证据（参考文献10,39）以及9个月前植入的证据（参考文献13,25,27）一致。

9个月前植入儿童的RLT（第1组 = 1.02）和12个月前植入儿童（第2组 = 0.86）与Leigh等人（参考文献23）的研究结果大致相当（32名12个月前植入儿童的RLT为0.90）。第3组和第4组的RLT（分别为0.74和0.75）低于Leigh等人研究的13–24个月组（0.93）。这些差异可能反映方法学差异，因为Leigh等人（参考文献23）使用两个植入年龄组（<12 vs 13–24个月），样本量较小（n = 76；其中<12个月35人），并排除了智力低于正常范围的儿童数据。Niparko等人（参考文献21）在图中标示了平均轨迹（第1502页），但未报告具体数值，因此无法直接比较。

ELT在9个月前植入的儿童中最陡（第1组 = 0.87），第2–4组依次降低（分别为0.75、0.68和0.67）。第1组与第3、4组之间的差异虽小，但具有统计学显著性。

认知能力解释了RLT和ELT的显著变异，但数据因没有认知边缘、轻度、中度或重度延迟/障碍的儿童纳入最年轻的植入年龄组（第1组）而产生混淆。这在直觉上是一致的，即需要复杂医疗管理且需认知支持的儿童通常较晚植入。此外，第1组中有合并诊断的儿童数量极少。仅以深度听力损失为唯一诊断的婴儿往往会被“快速通道”安排早期双侧人工耳蜗植入（参考文献27）。在此队列中，性别、植入配置（单侧/双侧同步/双侧顺序）、相对社会经济优势和语言背景与RLT和ELT无关。本中心在现有政府资助下提供单侧和双侧CI植入服务。相对社会经济指标和语言背景在这四个植入年龄组间无差异。在其他地区，植入年龄与多种社会决定因素相关。Niparko等人（参考文献21）发现理解能力与植入年龄、术前残余听力、亲子互动评分和家庭收入相关，但与性别、先天性（vs 获得性）听力损失或基线认知水平无关。我们的研究结果与正常发育儿童、其他临床人群（参考文献40–42）以及认知延迟高风险婴儿的认知-语言联系相符。

本研究受限于将回顾性认知和合并诊断数据简化为类别。未来研究可采用直接认知功能指标，这比诊断标签更能预测语言发展（参考文献45–49）。还需对合并诊断进行更大样本的分类研究，以区分植入年龄与附加诊断对语言差异的影响。

**局限性**
这项回顾性研究分析了一个儿科项目内采用前瞻性评估协议收集的数据。局限性包括RLT和ELT评估的数量和类型异质性、某些变量数据合并、ELT样本量（364）少于RLT（403），以及最年轻植入年龄组（第1组）中无认知延迟儿童，这可能限制检测植入年龄效应的能力。

Niparko等人（参考文献21）使用单一测试（Reynell发展性语言量表，RDLS）进行3年前瞻性随访。本研究根据规定的前瞻性方案使用多种评估，并延长了数据收集窗口。儿童至少接受两次评估，最多九次，评估间隔从6个月到2年不等。部分数据来自CI后11年。承认基于较少时间点的轨迹可能产生不太稳定或代表性较差的个体斜率估计。评估间隔过短可能放大测量误差，而间隔过长可能因发育变化、设备调整（如第二次植入）、干预强度及天花板/地板效应而违反线性增长假设。

我们没有对提交更多数据点的儿童与仅完成2项语言测试的儿童的数据进行加权处理。具体而言，28.5%的数据来自2项测试，23%来自3项测试，因此无法为所有个体完成曲线建模。未来可以通过更仔细地检查数据、对数据加权或仅对完成4项、5项及以上测试的儿童子集进行生长曲线建模来进一步完善研究。Tomblin等人（19）使用两种工具（M-CDI和PLS）报告了植入体结果，并通过测试均值和方差进行等值化处理以构建"表达性语言商数"。Svirsky等人（18）也使用了两种工具（M-CDI和Reynell）。在本研究中，大多数斜率是从同一标准化测试的重复施测中得出的（例如，PLS间隔12个月施测），但我们也纳入了来自混合工具的斜率（例如，先进行PLS再进行M-CDI），这些工具在年龄等效分数的标度和精确度上有所不同（19）。临床医生可能因对儿童及家庭的熟悉程度而选择某一项测试，从而引入偏差，也有可能认为某一项测试在技术难度上更高。前瞻性方案（PLS、PPVT、RI-TLS和M-CDI）尚未针对纵向评估进行专门验证，但测试间的相关性已在统计学上得到证明（13）。Dettman等人（13）展示了由同一名儿童在同一天完成的各种测试之间的相关性，包括176次PLS与PPVT测试、203次PLS与RI-TLS测试、46次PLS与M-CDI测试、18次PPVT与RI-TLS测试以及46次RI-TLS与M-CDI测试。施测程序（50）和临床医生专业水平（51）也是可能的变异来源，这些因素使与标准化数据的比较变得困难（52）。

我们承认，不同的评估工具/间隔可能降低了斜率的准确性，但这种多测量方法具有较强的生态效度，在其他现实世界中的结果复制中也具有临床可行性。斜率分析往往能捕捉到更广泛的儿童接受性和表达性技能特征（53）。大样本量往往能提高估计的精确度并减少计算RLT和ELT时随机误差的影响。

所有评估均以口语形式进行，采用口头指令施测。对于多语言/使用手语的儿童，未考虑其首选语言和沟通方式，这可能引入了测量误差并低估了分数。

为应对6个认知类别之间分布不均匀且人数较少的问题，数据被二分为A组和B组。尽管合并症的类型和严重程度存在显著异质性，但仍以"存在/不存在"进行编码。某些疾病（如自闭症）与语言和学习密切相关，而其他疾病（如肾脏疾病）的关联则是间接或可忽略的。这些认知和合并症的编码简化对于本分析而言是足够的，但降低了细粒度并忽略了疾病的全谱（54）。未来研究可以按连续尺度对认知进行建模（例如标准化智商或发育指数），和/或使用整合领域（如神经发育/感官/医学）、严重程度和潜在语言影响的合并症分类体系。

在本回顾性分析中，仅考虑了现有的协变量集合。未来研究中其他潜在相关的协变量可包括：儿童相关因素（如病因和植入前听力损失程度）、设备相关因素（如第二次植入年龄、数据记录和设备设置/硬件）、环境因素（如沟通方式、治疗类型/强度、教育安置、课堂听力支持、家庭/家庭语言环境、照护者教育水平、亲子互动参与度）以及地理可及性相关因素（如交通距离、疫情相关干扰）。

**结论**

本研究通过分析最大规模的此类轨迹样本，拓展了关于早期接受植入体儿童语言发展的证据基础。我们重点比较了9个月前植入的儿童与9至24个月植入的数据，并考察了植入年龄如何与认知和合并症交互作用，从而更深入地理解语言增长中的个体差异。

9个月前的植入体在语言接受性和表达性发展方面带来了可测量的优势。尽管本研究中所有儿童均接受了早期植入（24个月前），但我们仍观察到9个月前植入的儿童与12至18个月及18至24个月植入组之间在RLT和ELT上存在具有统计学意义的差异，以及9个月前植入组与9至12个月植入组之间在RLT和ELT上存在有意义的差异。认知成为语言结果的儿童相关主要决定因素。合并症在伴随较低认知水平时影响结果。虽然更早的植入支持了更快的语言增长，但发育能力仍然是关键调节因素。

自1990年美国食品药品监督管理局批准2岁以上儿童使用植入体以来（55,56），儿科植入体指南已不断发展。到2020年，Nucleus设备的获批年龄降至9个月（57,58），Advanced Bionics设备降至12个月（59）。近期，Medical Electronics提交了临床试验数据，使植入体获得了7个月婴儿的食品药品监督管理局批准（59,60）。目前代表早期干预黄金标准的国际框架（如JCIH 2019年（3）1-3-6指南）目前仍规定植入体应在12个月前进行（第2页），而非9个月或7个月。在许多国家，平均植入年龄仍超过12个月。

本研究证明了当植入时间早于JCIH（2019年）指南建议时具有可测量的语言获益，支持了对认知水平符合年龄预期且无重大合并症的儿童在9个月前广泛实施植入体。从临床角度看，这些结果强化了家庭咨询和预后模型的证据基础，后者整合了生物准备度和发育特征。这些数据使世界各地的临床医生能够就更个体化、基于证据的方式就植入时机和预期效果提供指导。

**资金来源**

无声明。

**利益冲突**

无声明。

**数据可用性**

对去标识化儿科记录的访问仅限于本中心内符合伦理批准的研究人员和名誉研究人员。