符合儿科姑息治疗条件患者的呼吸道感染

《The Pediatric Infectious Disease Journal》：Respiratory Infections in Patients Eligible for Pediatric Palliative Care

　　

背景：儿科护理的进步提高了患有危及生命疾病的儿童的存活率，导致需要儿科姑息治疗（PPC）的人群不断增长。呼吸道感染是这些患者住院的主要原因之一。本研究旨在描述符合PPC条件的儿童呼吸道感染的特征。

方法：本研究是一项单中心回顾性研究，纳入由意大利博洛尼亚一家三级医院随访的符合PPC条件且儿科复杂临床护理需求评估（ACCAPED）评分≥30的儿童患者。分析了2019年1月至2025年2月间因呼吸道感染而发生的住院情况。收集了临床、微生物学、实验室和治疗数据。

结果：在319名符合PPC条件的患者中，99名经历了至少1次感染性住院，56名儿童因呼吸道感染而住院117次。下呼吸道感染占主导（86.3%），大多数病例中鉴定出病毒病原体。76.9%的住院需要升级呼吸支持，6%需要儿科重症监护，死亡率为1.7%。铜绿假单胞菌是最常分离出的细菌病原体，尤其在气管切开患者中。多变量分析确定ACCAPED评分≥75[比值比（OR）：2.43；95%置信区间（CI）：1.04–5.68；P = 0.041]和C反应蛋白≥8 mg/dL（OR：3.85；95% CI：1.48–10.00；P = 0.0058）是呼吸支持升级的独立预测因素。

结论：呼吸道感染是接受PPC儿童住院的主要原因。高临床复杂性和升高的炎症标志物独立预测呼吸状况恶化，支持将其用于早期风险分层和个体化管理。

近期的医学和技术进步已降低了全球的围产期儿及儿科死亡率。全球围产期儿死亡率从1990年的每1000活产死亡37例降至2023年的每1000活产死亡17例。自1990年以来，5岁以下儿童死亡率也下降了约60%。在欧洲，围产期儿死亡率的降低更加显著，同期从每1000活产死亡8例降至2例。1,2 这些改善有助于提高患有危及生命和威胁生命疾病的儿童的存活率。这些患者表现出显著的医学复杂性，需要通过儿科姑息治疗（PPC）项目提供社会和医疗保健服务。3 符合PPC条件的患者是一个异质性群体，具有较高的临床和护理需求，可以使用经过验证的量表进行评估和量化。4,5 管理这些具有医学复杂性的儿童需要多个专科和多场所（包括医院和家庭服务）的协调多学科护理，以及实施高度专业化的临床技能。此外，虽然具有医学复杂性的儿童在儿科人口中占相对较小的比例，但他们不成比例地占据了大量医疗保健资源，尤其是在住院和三级护理场所。6

符合PPC条件的儿科人群主要由患有非肿瘤性疾病的儿童组成。事实上，约80%的病例涉及非肿瘤性疾病，如神经系统疾病、代谢性疾病、先天性疾病和其他复杂慢性病，突显了这些疾病在PPC背景下的流行病学意义。3,7 这些儿童经常住院，最常见的住院原因之一是感染，尤其是呼吸道感染，这会导致其临床状况显著恶化，并对家庭和医疗系统产生重大社会经济影响。8

由于潜在的疾病，该患者群体的解剖和生理脆弱性更大，免疫防御和呼吸道清除机制受损更为频繁，导致其呼吸道感染风险高于一般儿科人群。9 通常，这些儿童的呼吸道合并症源于潜在的神经功能缺损及其导致的神经肌肉无力。然而，也存在其他可能的易患状况，如颅面畸形、气道解剖异常、严重早产或先天性心脏病，这些都可能促进严重和反复呼吸道感染的发生。9

由于潜在的疾病，这些患者中的许多人使用医疗设备进行呼吸支持。这种使用通常构成感染的额外风险因素。例如，气管切开术可以促进病原体进入下气道并促进呼吸道细菌定植，增加反复呼吸道感染的风险。10,11 符合PPC条件的儿童因其复杂的医疗需求和呼吸道感染（这是主要的发病来源，并对医疗系统造成重大经济负担）对儿科医生和医疗系统构成了独特挑战。

文献中很少有研究关注符合PPC条件的非肿瘤儿科患者的呼吸道感染。11 因此，本研究的主要目的是描述该队列患者的人口统计特征，并分析因呼吸道感染住院的特征。次要目标是确定与需要增加呼吸支持（作为不良结果的替代指标）相关的危险因素，因为这反映了潜在呼吸状况的恶化，其特征通常是不可避免的进展性，对患者及其家庭的生活质量有重大影响。

材料和方法

研究设计和环境

本研究是一项单中心、观察性、回顾性队列研究，在意大利北部博洛尼亚大学医院三级儿科急诊单元进行。本研究遵循《赫尔辛基宣言》并获本机构伦理委员会批准（伦理委员会阿韦斯塔艾米利亚·切恩托区，AVEC，批准编号452/2024/Oss/AOUBo）。

我们纳入了所有由博洛尼亚圣奥索拉综合医院（IRCCS—Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico S. Orsola）PPC照料的非肿瘤学儿科患者，其ACCAPED评分≥30，12 且至少因呼吸道感染在儿科急诊单元住院一次。

用于选择研究人群的ACCAPED评分是一种针对符合PPC条件的儿科患者的经验证量表，在意大利和国际上广泛使用。ACCAPED表格评估儿童临床需求的复杂性，并据此确定适当的PPC级别。它由11个项目组成，其总和构成总体评分，将患者分为低、中和高复杂性（表1）。12,13

表1.根据ACCAPED评分将患者分组，并对应姑息治疗服务

患者类别 | 评分 | 姑息治疗服务
低复杂性临床需求 | ≤29 | 基本服务（1级：姑息方法）
中复杂性临床需求 | 30–49 | 医院、病理专家、专科姑息治疗中心（2级：一般姑息治疗）
高复杂性临床需求 | ≥50 | 专科姑息治疗中心（3级：专科姑息治疗）

在意大利，PPC和疼痛治疗网络包括区域参考中心、儿科临终关怀机构、医院设施以及基本和专科护理服务。14 在艾米利亚-罗马涅大区，确定了该网络的三个基本节点：医院、社区和区域儿科临终关怀机构。15 进行研究工作的中心是该网络的主要医院节点之一，在该节点有一名PPC流程协调护士负责监督前来该中心寻求这些服务的患者的资格条件。

临床数据收集和参与者

对每位患者收集并分析了以下数据：基础疾病和合并症、ACCAPED评分、住院次数、住院时长、入院年龄和出院诊断；入院时血液检查；临床特征，如发热>38°C的存在和持续时间、咳嗽、呼吸困难和呼吸急促，以及影像学检查（计算机断层扫描、胸部X射线或肺部超声）的实施情况。此外，还记录了整体队列中因感染原因导致的死亡人数。

纳入呼吸支持类型和持续时间；此外，评估了呼吸或通气支持的任何升级、出院时开始新的呼吸支持，以及因故障或感染而需要更换设备的需要。对于需要增加呼吸或通气支持，我们描述了在家庭不使用任何支持的患者中使用低流量氧气、高流量鼻导管（HFNC）、持续气道正压通气（CPAP）或非侵入性通气（NIV），而对于已经使用支持的患者，则需要求助于比入院时更高水平的呼吸或通气支持。对于基线已通过气管切开术接受侵入性通气的患者，我们将呼吸支持升级定义为FiO2需求增加和/或每天通气支持持续时间增加，与患者常规家庭方案相比。

对于炎症的血液标志物，临界值为降钙素原（PCT）0.5 ng/mL和C反应蛋白（CRP）8.0 mg/dL，如文献中报告的慢性病患者的慢性低度炎症水平。16 此外，在临床实践中，使用这一临界值以避免假阳性，因为具有医学复杂性的儿童存在慢性低度炎症。

微生物学发现包括细菌病原体、分离部位、抗菌谱结果、抗生素耐药模式、给予的抗生素及其持续时间，以及检测到的病毒和真菌病原体，以及相应的分离部位和抗病毒或抗真菌治疗。病因学诊断评估通过微生物学检查上、下呼吸道样本进行，结合临床情况进行。具体而言，采集鼻咽和/或口咽-扁桃体分泌物样本，使用传统培养方法和分子技术（CRP或多重检测面板）检测呼吸道病原体。涉及下呼吸道时，分析痰液样本（在可用时）、气管切开或通气患者的气管吸出物样本，以及在特定情况下，支气管肺泡灌洗（BAL）样本。适当性、比例性和与个体护理计划的一致性标准指导检查的选择。对于有气管切开术或慢性呼吸设备的患者，仅在伴有临床上有意义的微生物负荷、提示活动性感染的临床体征（如新发或增加的脓性/绿色分泌物）以及与急性感染一致放射学发现的情况下，阳性气管吸出物培养才被认为是活动性呼吸道感染（而非慢性定植）的指标，并在排除临床表现的其他替代原因之后。

统计分析

患者数据输入电子数据库（REDCap），以确保数据完整性和匿名性。分类变量报告为绝对和相对频率，连续变量表示为均数±标准差（SD）或中位数及四分位数间距（IQR），视其分布而定。组间比较根据具体情况使用Student's t检验、Mann-Whitney U检验、χ2检验或Fisher精确检验，统计学显著性设为P < 0.05。使用列联表和χ2检验进一步探索二分类变量之间的关联。使用单变量和多变量分析调查与不良预后相关的因素，以评估独立变量与住院期间启动或升级通气支持需要之间的关系。所有数据分析使用JASP版本0.18.3完成。

结果

在本地区共识别出319名符合PPC条件的非肿瘤学患者。其中，99名患者被纳入研究，并在2019年1月1日至2025年2月1日期间经历了至少1次感染事件。这些患者共245次住院至儿科急诊单元，平均每月3.36次入院。所有住院中，169次（70.0%）与感染事件相关。在这169次感染事件中，呼吸道感染最常见，占117例（69.2%），其次是尿路感染（17/169，10.1%）和胃肠道感染（16/169，9.5%）。在117例呼吸道感染中，101例（86.3%）涉及下呼吸道，14例（12.0%）涉及上呼吸道，2例（1.7%）同时涉及上下呼吸道。

入院时平均ACCAPED评分为75.6（SD 27.7）。

呼吸道感染发生在55名患者中（50.4%男性），入院平均年龄为5.9岁（SD 5.2）。大多数呼吸道感染发生在秋季和冬季。

患者表现出高负担的合并症（平均每位患者4.9个；SD 2.3）。肺部合并症是第二常见类别（77.8%），包括阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、喉软化、哮喘性支气管炎、反复呼吸道感染、支气管肺发育不良、肺动脉高压和气管软化。平均住院时长为10.9天（SD 26天）。

本研究人群的主要特征列于表2和表3中。

表2. 基线患者特征

患者数量（N = 55）| 百分比（%）
**基础疾病**
| 遗传性疾病 | 23 | 41.8 |
| 婴儿脑瘫（ICP）或获得性脑病 | 12 | 21.8 |
| 先天性脑病 | 3 | 5.5 |
| 神经肌肉疾病 | 3 | 5.5 |
| 中枢神经系统（CNS）异常 | 8 | 14.5 |
**合并症**
| 神经系统 | 36 | 65.5 |
| 呼吸系统 | 40 | 72.7 |
| 消化系统 | 29 | 52.7 |
| 泌尿系统 | 21 | 38.2 |
| 骨科 | 13 | 23.6 |
| 心血管系统 | 18 | 32.7 |

表3. 117例呼吸道感染住院事件的主要特征

事件数量（N° = 117）| 百分比（%）
**家庭呼吸或通气支持**
| 高流量鼻导管氧疗（HFNC） | 14 | 12.0 |
| 持续气道正压通气（CPAP） | 31 | 26.5 |
| 无创通气（NIV，压力支持通气或双水平气道正压通气） | 31 | 26.5 |
| 气管切开术 | 19 | 16.2 |
| 机械辅助通气-排痰 | 63 | 53.9 |
| 高频胸壁振荡（HFCWO） | 13 | 11.1 |
| 吸痰泵 | 12 | 10.3 |
| 肺内振动通气（IPV） | 4 | 3.4 |
**实验室检查**
| CRP | | |
| >8 mg/dL | 29 | 24.8 |
| PCT* | | |
| >0.5 ng/mL | 34 | 29.1 |
| 白细胞增多? | 36 | 30.8 |
**影像学发现**
| 肺实质实变 | 52 | 44.4 |
| 肺间质增厚 | 35 | 29.9 |
| 肺不张 | 12 | 10.3 |
| 胸腔积液 | 8 | 6.8 |
| 肺淤血 | 7 | 6.0 |
**住院期间达到的最高呼吸/通气支持水平**
| HFNC | 39 | 33.3 |
| CPAP | 21 | 18 |
| NIV（PSV、BiPAP） | 16 | 13.7 |
| 有创通气? | 14 | 12 |

\*绝对频率和相对频率基于测量PCT的77例病例报告。
?根据每位患者的年龄特异性正常值确定。
?包括基线时已接受气管切开有创通气、住院期间需升级呼吸支持的患者，定义为FiO?需求增加和/或每日通气支持持续时间增加。

BiPAP包括双水平气道正压通气；CNS，中枢神经系统；HFCWO，高频胸壁振荡；ICP，婴儿脑瘫；IPV，肺内振动通气；N° = 数量；PSV，压力支持通气。

在117例（76.9%）呼吸道感染相关住院事件中，有90例需要升级呼吸或通气支持。达到的最高支持水平为HFNC 39例（33.3%），CPAP 21例（18%），NIV 16例（13.7%）；另有14例已接受气管切开有创通气的患者也需要升级呼吸支持。住院期间实施的呼吸或通气支持变更中有6例（5.1%）在出院时得以维持。临床恶化导致7例（6%）患者需转入儿科重症监护室（PICU）。呼吸道感染住院期间的死亡率为1.7%（2/117），涉及56例患者中的2例（3.6%）。2例死亡患者均有神经系统基础疾病、多种合并症（分别为6项和7项）、高护理复杂度（ACCAPED评分分别为67分和120分），且需要使用多种医疗设备。两个病例中，死亡均发生在感染期间呼吸衰竭之后。

如表4所示，呼吸道感染的微生物学分析显示病毒感染为主要病因。在117例呼吸道感染住院中，94例（80.3%）至少鉴定出1种病原体；其中73例事件（62.4%）涉及至少一种呼吸道病毒。50例感染由单一病毒引起，17例由单一细菌引起。病毒检测基于鼻咽分泌物53例、咽拭子13例、扁桃体咽拭子4例、支气管肺泡灌洗（BAL）2例，支气管活检1例。总体而言，共鉴定出89个病毒分离株。鼻病毒是最常见的病原体（35例，39.3%），通常与上呼吸道炎症和肺炎相关，可导致呼吸衰竭，其次是呼吸道合胞病毒（RSV），占18例呼吸道感染（15.4%）。在分析的患者队列中，记录了5例流感发作，其中4例发生在已接种疫苗的患者中。共检测到43例细菌感染，其中29例被认为与呼吸道感染有关。这些细菌中，来自鼻咽分泌物（16例）、咽拭子（3例）、扁桃体咽拭子（3例）、BAL（4例）、尿抗原检测（2例）和气管吸引物（1例）。BAL通常保留给临床表现更严重或难治的患者，或气管切开患者，需更精准的微生物学诊断以指导抗微生物治疗。相比之下，18例细菌分离与合并病毒感染相关（15.4%）。5例存在真菌合并感染，3例存在真菌、病毒和细菌混合感染。根据临床、实验室和影像学发现，14例被认为可能有细菌继发感染，而其余4例解释为细菌定植。

表4. 呼吸道感染住院的病因学特征

事件数量（N° = 117）| 百分比（%）
鉴定出病原体 | 94 | 80.3
仅病毒感染 | 50 | 42.7
仅细菌感染 | 17 | 14.5
病毒和细菌合并感染 | 18 | 15.4
**分离出的病毒**
| 鼻病毒 | 35 | 29.9 |
| RSV | 18 | 15.4 |
| 副流感病毒 | 10 | 8.5 |
| SARS-CoV-2 | 7 | 6 |
| 腺病毒 | 6 | 5.1 |
| 冠状病毒 | 3 | 2.6 |
| A型流感病毒 | 3 | 2.6 |
| B型流感病毒 | 2 | 1.7 |
**分离出的细菌**
| 铜绿假单胞菌 | 14 | 12.0 |
| 金黄色葡萄球菌 | 5 | 4.3 |
| 肺炎克雷伯菌 | 3 | 2.6 |
| 大肠杆菌 | 3 | 2.6 |
| 流感嗜血杆菌 | 3 | 2.6 |
| 粘质沙雷菌 | 3 | 2.6 |
| 耐培西他汀的木糖杆菌 | 3 | 2.6 |
| 肺炎支原体 | 2 | 1.7 |
| 产气肠杆菌 | 2 | 1.7 |
| 阴沟肠杆菌 | 2 | 1.7 |
**单次分离的细菌**
| （克氏克雷伯菌、多黏类杆菌、阴沟肠杆菌、氧化亚铁硫杆菌、无乳链球菌、摩根摩根菌） | 1 | 0.8 |

一线抗生素治疗用于105/117例（89.7%）呼吸道感染（表5），40例需要二线抗生素治疗，12例需要三线抗生素治疗。

表5. 研究人群中给予的抗生素治疗

下呼吸道感染（N° = 101/117） | 上呼吸道感染（N° = 14/117） | 上+下呼吸道感染（N° = 2/117）
**一线抗生素治疗** | 9 | 2 | 1 | 1 | 2
| 青霉素类 | 1 | 1 | 3 | 1 |
| 阿莫西林/克拉维酸 | 2 | 2 | 4 | 1 |
| 无抗铜绿活性的第三代头孢菌素 | 3 | 0 | 2 | 0 |
| 有抗铜绿活性的第三/四代头孢菌素 | 1 | 3 | 1 | 0 |
| 哌拉西林/他唑巴坦 | 1 | 0 | 1 | 0 |
| 大环内酯类 | 2 | 0 | 0 |
| 碳青霉烯类 | 1 | 0 | 0 |
| 环丙沙星 | 3 | 0 | 0 |
| **给药途径** | | | |
| 静脉/口服 | 6 | 4 | 28 | 5 | 6 | 1 | 1
**二线抗生素治疗** | 3 | 6 | 4 | /
| **给药途径** | | | |
| 静脉/口服 | 2 | 5 | 11 | 1 | 3 | /
**三线抗生素治疗** | 1 | 1 | 1 | /
| **给药途径** | | | |
| 静脉/口服 | 7 | 4 | 1 | 0 | /

**铜绿假单胞菌**

铜绿假单胞菌是最常见的呼吸道细菌分离株（14例）。所有病例的患者在入院时均已在家中使用呼吸或通气支持，其中7例有气管切开术。10例住院事件升级了呼吸支持（低流量氧疗、HFNC或CPAP）；3例通过NIV加强了通气支持；2例两种支持类型均进行了升级。5例患者在住院期间因细菌定植、功能故障或其他原因需要更换气管套管。2例患者出院时的呼吸或通气支持较基线有所增加，包括更高的压力和/或更长的每日使用时间。对于铜绿假单胞菌呼吸道感染，14例住院事件均启动了经验性一线抗生素治疗（平均疗程：6.4天；SD：5.3天）。6例使用第三代头孢菌素（2例无抗铜绿活性，4例有抗铜绿活性），5例使用阿莫西林/克拉维酸，2例使用哌拉西林/他唑巴坦，1例使用美罗培南。5例需要二线治疗（平均疗程：8.8天；SD：3.7天）。1例患者使用了三线和四线治疗（分别为第3天和第7天）。

在14例中有11例可用的药敏结果中，铜绿假单胞菌对一线治疗的敏感性为63.6%，对二线治疗（碳青霉烯类）的敏感性为27.2%，被归类为难治性（DTR）的为9.1%。对常用一线抗生素如环丙沙星和哌拉西林/他唑巴坦（均为45.4%）、头孢吡肟（27.2%）以及较少见的头孢他啶、庆大霉素、亚胺培南和复方磺胺甲噁唑（各为9.1%）均观察到耐药。值得注意的是，45.4%（5/11）的药敏图来自气管切开患者。

**气管切开患者**

在纳入研究的PPC患者中，11例（9.4%）有气管切开术。研究期间，这些患者共住院38次（平均每位患者3.5次），其中19次（50%）由呼吸道感染引起。这些涉及7例患者，其人口学、临床和微生物学特征列于表6中。

表6. 气管切开患者19例呼吸道感染住院的人口学、临床和微生物学特征

事件数量（N° = 19）| 百分比（%）
每位患者住院次数
| 1次 | 3 | 42.9 |
| 3次 | 2 | 28.6 |
| 4次 | 1 | 14.3 |
| 6次 | 1 | 14.3 |
住院时间（天） | 9.5（DS = 8.13）
**临床体征**
| 呼吸困难 | 12 | 63.2 |
| 呼吸急促 | 12 | 63.2 |
| 血氧饱和度下降 | 8 | 42.1 |
| 氧疗增加 | 12 | 63.2 |
| 呼吸需求增加 | 6 | 31.6 |
**影像学诊断**
| 肺间质增厚 | 6 | 31.5 |
| 肺实质实变 | 7 | 36.9 |
检测到的微生物数量
| 2 | 4 |
| 1 | 2 | 10.5 |
| 2 | 8 | 42.1 |
| 3 | 2 | 2 |
**鉴定出的微生物**
| 铜绿假单胞菌 | 7 | 29.2 |
| 大肠杆菌 | 2 | 8.3 |
| 流感嗜血杆菌 | 2 | 8.3 |
单次分离的细菌 | 1 | 4.2 |
| （克氏克雷伯菌、阴沟肠杆菌、阴沟肠杆菌、屎肠球菌、鸟芽孢杆菌、摩根摩根菌、表皮葡萄球菌、表皮葡萄球菌、耐培西他汀木糖杆菌）
**合并的呼吸道病毒感染**
| 鼻病毒 | 6 | 31.6 |
| RSV | 3 | 15.6 |
| 其他病毒 | 1 | 5.3 |
| （副流感、腺病毒、类肺炎病毒、细小病毒B19、冠状病毒OC34）

多变量分析显示，如 Figure 1 所示，ACCAPED ≥75 [比值比（OR）：2.43；95%置信区间（CI）：1.04–5.68；P = 0.041]和CRP ≥8 mg/dL（OR：3.85；95% CI：1.48–10.00；P = 0.0058）独立与需要启动或升级呼吸或通气支持相关。其他在单变量分析中显著的因素（如表7所列），在多变量模型中失去了显著性。

表7. 与PPC患者呼吸道感染住院期间需要增加呼吸或通气支持相关的变量的单变量逻辑回归分析结果

自变量 | 比值比 | 置信区间（CI 95%） | P值
女性（与男性相比） | 2.316 | 1.086–4.940 | 0.0298
年龄≥6岁 | 1.219 | 0.580–2.563 | 0.602
ACCAPED ≥75 | 2.316 | 1.086–4.940 | 0.0298
合并症总数≥4 | 1.672 | 0.763–3.667 | 0.1991
呼吸系统合并症≥1 | 3.839 | 1.0445–14.112 | 0.0428
气管切开术 | 1.037 | 0.420–2.559 | 0.9371
家庭使用机械辅助通气-排痰 | 2.519 | 1.162–5.460 | 0.0193
白细胞≥10,000/mm3 | 1.178 | 0.549–2.53 | 0.6741
CRP ≥8 mg/dL | 2.865 | 1.251–6.560 | 0.0128
PCT ≥0.5 ng/mL | 1.524 | ?0.003–0.005 | 0.584
病毒病因（与细菌相比） | 0.845 | 0.393–1.820 | 0.6677

粗体值表示统计显著性结果（P < 0.05）。

**Figure 1.** 逻辑回归显示随着ACCAPED评分的增加，对呼吸支持的需求增加。

**讨论**

呼吸道感染是PPC患者中的关键事件，不仅对临床管理带来重大挑战，也涉及伦理决策和以家庭为中心的照护。迄今为止，关于非肿瘤性医疗复杂儿童中呼吸道感染发生率、危险因素和临床过程的文献仍然有限。在此背景下，本研究提供了来自99例患者队列的见解，共涉及117例呼吸道感染住院，其中约88%涉及下呼吸道，这与下呼吸道感染在医疗复杂儿童中通常住院概率更高、临床严重程度更大的特点一致。这些感染是医疗高复杂度儿童管理中的主要临床挑战之一，也是该人群的住院主要原因。1??1? 此外，我们的队列死亡率较低但具有意义，两例死亡均因感染期间呼吸衰竭发生在多种合并症患者中。这一发现强调了在这些高复杂度儿童中个性化方法和及时诊断的重要性，对于这些儿童而言，感染可能构成危及生命的事件。

在我们的队列中，大多数感染为病毒感染，合并感染率较高；这些发现与现有文献一致。2? 我们的研究结果显示，在PPC患者中，需要启动或升级通气支持与特定的临床和实验室特征相关。关于ACCAPED评分，选择≥75作为参考阈值，对应于研究队列中观察到的均值。多变量分析显示ACCAPED评分≥75是需要升级通气支持的独立预测因子，这与该指数的概念框架一致，该框架反映了临床和护理复杂度的高度。12 ACCAPED评分较高的患者本质上更为脆弱，因此更容易发生急性呼吸恶化，这支持了ACCAPED不仅作为评估工具，还可能作为预后工具的作用。

此外，CRP≥8 mg/dL被确认为独立预测因子，强调了急性全身性炎症在进展为呼吸衰竭中的作用。这一观察结果与既往文献报告的炎症生物标志物水平升高与儿童人群中更严重的呼吸道感染相关一致。1?

综合这些发现，高临床护理复杂度和明显全身性炎症的共存构成了该人群不良呼吸结局的最关键基质。早期识别这些危险因素可能使更准确的预后分层成为可能，并支持及时的、个体化的临床决策，不仅适用于急性住院环境，也适用于规划社区照护路径。因此，社区医疗服务也应配备能够评估炎症标志物的即时检测工具。更精确的临床风险评估可以促进照护强度的调整，并在适当的情况下，与患者的个体化护理计划相一致时，促进家庭或临终关怀管理策略，以确保照护的连续性、干预措施的适宜性和生活质量的保护。

值得注意的是，在我们的队列中，尽管临床和实验室证据显示存在明显的全身性炎症，但只有少数患者PCT水平升高。这一发现可能反映了PCT的病理生理特点，因为它是细菌感染更具特异性的标志物，在病毒感染中通常保持在低水平或正常范围内，即使其他全身炎症反应标志物明显升高时也是如此。鉴于病毒病原体是该患者人群中严重呼吸道疾病的公认原因，部分患者具有较高炎症负荷但PCT水平较低，其病因可能主要与病毒而非细菌有关。这一解释也与我们队列中识别出的较高比例的病毒感染一致。然而，这一发现应在重要局限性的背景下考虑：PCT水平无法在整个队列中获取，因为临床医生自行决定是否检测。因此，观察到的PCT阳性患者比例可能无法准确反映总体人群中细菌感染的真实患病率，这一发现应谨慎解读。

铜绿假单胞菌是最常见的细菌病原体分离株，在14例中鉴定出。它与家庭呼吸设备的使用显著相关，尤其是气管切开术，在50%的受影响患者中存在。抗微生物敏感性测试显示令人担忧的耐药谱，9.1%的铜绿假单胞菌分离株被归类为DTR（难治性），定义为对多种一线抗铜绿假单胞菌药物耐药，包括头孢他啶、哌拉西林-他唑巴坦、头孢吡肟、氨曲南、美罗培南、亚胺培南-西司他丁、左氧氟沙星和环丙沙星。值得注意的是，进行铜绿假单胞菌药敏检测的患者中45.4%为气管切开携带者。目前尚无标准化的气管切开装置定植实时临床监测系统，现有实践依赖于定期微生物学监测。

总体而言，这些发现突出了儿童高医疗复杂度患者，尤其是需要长期呼吸支持的患者，细菌呼吸道感染的微生物学复杂性。

他们进一步强调了个体化治疗方案的重要性，该方案应在及时全面的微生物学检查和针对性的抗菌药物敏感性测试的指导下进行，以优化抗菌药物治疗并限制多重耐药病原体的出现。在我们中心，抗菌药物管理项目由儿科医生、儿童姑息治疗专家和儿童感染病顾问共同支持，他们共同指导对该人群中抗菌药物的选择、起始和升级。这种多学科方法旨在平衡对感染发作进行及时有效治疗的需求与负责任地使用抗菌药物之间的关系，而这种平衡对于那些频繁住院并反复接受抗生素暴露的儿童尤其相关。对气管切开患者因呼吸道感染而住院的分析显示，合并感染的发生率很高，且微生物学特征尤为复杂，这凸显了在感染发作期间进行全面且及时的微生物学评估的必要性。最常分离出的细菌病原体是铜绿假单胞菌，这是一种常与慢性气道定植和侵袭性呼吸设备存在相关的微生物。此外，53%的病例中同时存在病毒感染，这表明病毒病原体可能在此高度脆弱人群中引发或加剧细菌性呼吸道感染中起着重要作用。这些发现进一步支持了在具有高度医疗复杂性的气管切开儿童中采用整合性诊断方法的重要性，该方法结合微生物学及病毒学快速检查以指导针对性治疗策略。我们的分析突出了疫苗接种或针对性预防可能减轻的潜在可预防呼吸道感染负担，尤其是流感病毒和SARS-CoV-2引起的感染。在我们的队列中，这些病原体在所有感染发作中占相当比例，包括严重的下呼吸道感染病例。值得注意的是，流感相关和SARS-CoV-2相关感染分别有80%和100%的病例进展为呼吸衰竭，需要呼吸支持。尽管几乎所有患者都接受了季节性流感疫苗接种，但这些发现确认疫苗保护并非绝对，尤其是在具有医疗复杂性的儿童中。重要的是，唯一未接受流感疫苗接种的患者在该组中表现出最严重的临床表现，其CRP水平显著升高，并且需要更密集的呼吸支持。这些数据强烈强调了在高医疗复杂性儿童中持续遵守疫苗可预防呼吸道感染预防策略的必要性。确保脆弱的儿科患者定期接种流感和SARS-CoV-2疫苗仍然是临床管理的基石，并符合当前的国际建议。虽然疫苗接种无法保证完全保护，但持续的预防性覆盖在降低该特别脆弱人群的严重疾病、呼吸并发症和住院风险方面起着至关重要的作用，尤其是那些有更高呼吸道感染风险的气管切开患者。此外，15.4%的感染发作中检测出呼吸道合胞病毒，进一步凸显了高医疗复杂性儿童对严重病毒性呼吸道病原体的易感性。考虑到呼吸道合胞病毒感染在脆弱儿科人群中的重大临床负担，实施新的预防策略可能代表了一个重要的未来方向。特别是，推广近期推出的呼吸道合胞病毒免疫方法可能有助于降低这些高风险患者呼吸道合胞病毒相关下呼吸道感染的发生率和严重程度。因此，扩大呼吸道合胞病毒预防措施的可及性可能是高医疗复杂性儿童全面感染预防框架中另一个关键组成部分。在此高度脆弱的患者人群中，另一个值得考虑的预防措施是“茧状疫苗接种策略”，即对与易感患者密切接触的人员进行免疫接种，以降低其接触传染病的风险。此外，涉及患者照护的照护者和医疗保健专业人员都必须严格遵守感染预防措施，包括屏障预防和勤洗手。单因素分析中观察到的呼吸道共病与机械充气-排气使用之间的显著关联表明，潜在的呼吸脆弱性是一个重要的诱发或实施通气的易感因素。尽管由于样本量有限以及与ACCAPED评分的重叠，这些变量在多因素模型中未达显著，但它们仍然是临床上相关的风险因素。本研究将呼吸支持升级作为结局指标，其解释应谨慎，因为该决定并非仅基于临床严重程度，还受到护理目标、预先护理计划和治疗限制的影响，而这些是高医疗复杂性儿童管理的核心考虑因素。在我们机构，这些患者通过多学科方法进行管理，涉及病房儿科医生、儿童姑息治疗专家和针对具体情况的顾问，即儿童肺病专家、感染病专家和麻醉师，每个病例都经过集体讨论并与患者照护者协同进行。因此，升级呼吸支持的决策不仅反映了感染发作的临床轨迹，还反映了这种共同决策过程，这可能解释了不能完全归因于临床严重程度的结局变异。本研究存在一些局限性。首先，其观察性和回顾性本质，以及虽在高医疗复杂性护理背景下具有一定相关性但仍有限的样本量，使得结果的推广存在困难。其次，尽管ACCAPED评分被证明是分析患者护理需求的客观工具，但微小的个体差异可能导致轻微的归因差异。第三，微生物学数据的完整性受限于回顾性设计：只有阳性检测结果可系统性获得，因此我们无法确定检测总数，从而也无法计算阳性率。第四，分析是在事件层面而非患者层面进行的，这反映了我们的目标在于描述单次感染发作的特征；在56名患者中，22名贡献了不止一次事件，违反了独立观察的假设，可能影响估计值的精度，因此未来研究应考虑采用重复测量方法，如混合效应模型或广义估计方程。最后，研究期间跨越数年，在此期间COVID-19大流行显著影响了呼吸道感染的流行病学；研究期间入院人数相对保持稳定（每年14–25人，不包括不完整的2025年），未出现明显的大流行相关减少或随后的激增，这可能反映了高医疗复杂性儿童独特的求医模式，尽管由于每年事件数量有限未进行正式的时序分析，但未来需进行多年研究以描述这些趋势。结论：有姑息治疗资格儿科人群中的呼吸道感染仍然是一个重要且在很大程度上未被探索的住院原因。本研究呼吁反思识别和验证危险因素以及制定标准化呼吸道感染预防和治疗方案以改善高医疗复杂性需求患者的预后和生活质量的必要性。研究结果表明，有姑息治疗资格的非肿瘤患者是一个脆弱的群体，对呼吸道感染易感性高，且护理需求显著。这些感染往往反复发作，是住院的主要原因，并与严重的临床结局和护理需求恶化相关，如以ACCAPED评分所衡量。识别出的住院期间治疗强度增加的预测变量（ACCAPED评分和炎症标志物）可作为预后分层工具，在复杂的临床环境中促进及时干预和适当的资源利用。需要进一步研究以识别额外标准来指导在有姑息治疗资格患者发生感染时选择最合适的护理环境，从而确保更高质量的护理并优化资源利用。致谢：作者感谢NoScuse小组的成员：Tamara Belotti、Simone Bonetti、Emanuela Di Palmo、Veronica Di Pisa、Chiara Locatelli和Maria Cristina Mondardini，感谢他们在儿科姑息治疗领域的临床经验以及支持本研究开展临床环境。