医生推荐以及患者的性别与锻炼推荐计划中的完成率之间存在关联

《Translational Journal of the American College of Sports Medicine》：Physician Referrals and Patient Sex are Associated With Higher Completion Rates in Exercise Referral Schemes

　　引言：身体活动不足是一个全球性的健康问题，而运动推荐计划（ERS）是通过初级保健来增加身体活动的策略。本研究旨在探讨推荐医生是否会影响ERS的开始和完成情况，以及这些情况在男性和女性参与者之间是否存在差异。

方法：使用了National ReferAll队列的数据，分析了30,303名成年人（68%为女性；平均年龄51±16岁）被推荐参加ERS的情况。参与者由医生、护士、物理治疗师或一般健康专业人员（如健康培训师、医疗助理等）推荐。通过逻辑回归模型估计了以下两个结果的几率：i) 开始但未完成ERS；ii) 完成规定的ERS，同时调整了年龄、参与者性别、ERS类型和持续时间等因素。还研究了推荐者类型与参与者性别的交互作用。

结果：总体而言，47%的参与者完成了他们的ERS，24%提前退出，29%没有开始。与医生推荐相比，护士（比值比（OR）= 0.87，P < 0.001）和一般健康专业人员（OR = 0.42，P < 0.001）导致的完成几率较低。与男性相比，女性更有可能开始他们的规定ERS（OR = 1.07，P = 0.04）；然而，她们完成ERS的几率较低（OR = 0.89，P < 0.001）。推荐者的影响因参与者性别而异，护士推荐的男性完成率低于医生推荐（OR = 0.69，P < 0.001）。与医生推荐相比，无论男性还是女性，当由一般健康专业人员推荐时，完成率都较低（OR = 0.40–0.47，P < 0.001）。

结论：解决基于性别的开始-完成差距并增加医生推荐可能会提高ERS的参与率，而无论是男性还是女性，当由一般健康专业人员推荐时，完成率都较低，这突显了需要制定有针对性的推荐策略的必要性。

引言：身体活动不足是许多身体和心理健康问题的主要可改变风险因素，包括心血管疾病、2型糖尿病、多种类型的癌症和抑郁症（1）。尽管其后果现已广为人知，但全球身体活动不足的比例仍从2000年的23.4%稳步上升至2010年的26.4%，并在2022年达到31.3%（2）。运动推荐计划（ERS）是一种策略，用于鼓励活动不足的人或具有可通过身体活动缓解的风险因素的患者进行身体活动（3）。ERS提供了一个正式的模型，通过该模型，全科医生和其他初级保健提供者可以将患者引向合格的运动专业人士，通常包括身体活动咨询、运动计划和/或监督下的运动训练（4）。在加拿大等国家，医生很少开具运动处方（5,6），而在ERS较为普遍的国家采用的模型可能有助于促进运动处方。在英国，ERS已成为预防保健的重要组成部分，是目前推广身体活动最常用的方法之一（7）。然而，研究往往报告ERS的采用率和依从性相对较低。因此，需要进一步研究以了解如何更好地根据患者情况定制ERS处方，从而提高这些计划的接受度。ERS为初级保健提供者提供了一个指导患者方向的模式，但在英国以外的地区推广较少（3,8,9）。作为一种对患者和提供者都有益的模式，ERS通常可以改善心血管代谢健康（3,8,9）、身体活动（10）和体能（8,11）。然而，这些观察结果主要针对完成ERS的人群，因为采用率低和依从性差，所以不同患者的反应存在差异（12,13）。定性证据表明，内在因素（如动机和个人目标）和外在因素（如提供者支持、项目设置和可访问性）都会影响ERS的参与度和完成度，参与者经常表示需要更加个性化和具有社会支持的项目（14）。关于几个不可改变的患者层面因素（即性别和年龄）对ERS采用率和依从性的影响已有研究，但尚未达成一致意见（15–17）。具体来说，不可改变的患者层面因素如性别也与ERS的参与度有关，有证据表明女性更有可能开始但完成率较低（15–17）。然而，大多数研究这些因素的影响仅限于单中心评估或特定地方性倡议，这限制了研究结果的一般性（18）。值得注意的是，观察到的男性和女性之间的差异可能是由性别和性别规范造成的，例如女性经常受到频繁且普遍的体重管理信息的影响，导致参与者在短期内增加活动量，但长期依从性较低（19）。虽然性别可能无法完全捕捉这些性别差异，但在临床环境中考虑性别因素仍然很重要，以便定制运动推荐和支持。

此外，其中一个研究不足的因素是推荐者的职业。在初级保健中，推荐可以由多种提供者进行，包括但不限于医生、护士或相关健康专业人员（如物理治疗师）（13）。ERS的依从性差异很大，了解影响项目参与度的因素对于最大化其效果至关重要。根据世界卫生组织的五维依从性框架，卫生系统和提供者相关因素在患者依从性中起着关键作用（20）。例如，研究表明，当由非医生（定义为物理治疗师或其他）推荐时，参与者完成ERS的可能性较低（18）。一种可能的解释是权威偏见，即患者可能更信任或更受那些被认为具有更多医学专业知识的专业人员的建议（21）。了解推荐者职业是否影响男性和女性的ERS开始和完成情况对于指导未来的健康促进模式具有参考意义。

鉴于此背景，本研究旨在评估推荐医生的职业是否影响ERS的参与率和完成率，以及这种效应是否与参与者性别相互作用。本研究使用了超过30,000名参与者的全国性队列数据，提供了比以往单中心研究更广泛和更具普遍性的视角（18）。较小的样本量可能不足以检测提供者和患者因素对ERS关键方面的影响。我们假设：i) 与医生推荐相比，由护士、物理治疗师或一般健康专业人员推荐的个体完成规定ERS的可能性较低；ii) 女性比男性更有可能开始ERS，但不太可能完成ERS。我们探讨了推荐职业对ERS开始和完成的影响在性别之间的差异。

方法与数据来源：本研究使用了National ReferAll数据库的数据，这是一个纵向数据集，记录了英国各地参与ERS的个体信息（22）。2011年9月至2021年3月期间，该数据库包括39,283名参与ERS的个体，并在19个参与地点提供了知情同意（22）。只有那些由医生（n = 13,792）、护士（n = 11,262）、物理治疗师（n = 2,924）或一般健康专业人员（包括社区健康支持工作者、心理健康工作者或健康生活方式推广者等，详见补充表1，补充数字内容（https://links.lww.com/TJACSM/A369））推荐的个体被纳入本研究。被其他业内人士推荐的个体（如艺术治疗师、助产士、重症监护技术员等）被排除在分析之外（n = 1,846）。参与者有数据表明他们的ERS状态，分为i) 完成，ii) 未参加，iii) 提前退出，或iv) 正在参加。当前分析中排除了正在参加规定ERS的个体（n = 5,986）。所有数据均按照全球数据保护法规处理。研究团队仅处理匿名数据。所有参与者在加入原始研究前都提供了知情同意，并获得了原始ReferAll研究的伦理批准（22）。ReferAll数据集的所有数据均可在https://osf.io/uzbw9/公开获取。

运动推荐计划：在国家ReferAll数据库成立时，其中包含了19个ERS（22）。在每个地点，参与者在接受运动或基于身体活动的干预之前会进行初步筛查和评估（22）。虽然ReferAll系统中存在更多的ERS数据，但只有那些参与者同意纳入数据的计划被纳入了国家ReferAll数据库。该数据库涵盖了多种ERS，包括心脏康复、减轻疼痛、运动、预防跌倒和体重管理等主题。虽然无法获得关于这些具体项目或计划的详细数据，但所有计划都遵循类似的流程，包括根据临床需要通过全科医生或物理治疗师等卫生专业人员进行推荐。一旦被推荐，个体将由合格的运动专业人士进行初步评估，并参与针对其状况定制的结构化身体活动计划，通常持续8-12周。所有推荐、参与和结果数据都被记录在标准化的国家ReferAll数据库中，便于评估英国各地ERS的效果。项目的平均持续时间为101±33天（范围：42-175天），其中最常见的两种ERS类型（运动推荐（78%）和体重管理（13.6%）占推荐总数的近90%。

统计分析：使用平均数和标准差总结连续变量的人口统计和临床特征，或使用计数和百分比总结分类数据。分别进行逻辑回归模型来分析两个结果：i) 开始但提前退出ERS；ii) 完成规定的ERS。对于每个模型，开始但提前退出和完成被编码为1，未开始规定ERS被编码为0。对于每个结果，模型1估计了推荐者类型与结果几率之间的关联，同时调整了年龄、性别、ERS类型和持续时间等因素。比值比（OR）和95%置信区间（CI）表示相对于医生推荐的几率，其中OR > 1表示比医生推荐的几率更高，OR < 1表示比医生推荐的几率更低。

模型1. 完成ERS的几率 = 截距 + β1推荐者类型 + β2协变量 + 错误。为了研究潜在的效应修饰作用，还包括了推荐者类型×参与者性别的交互项（模型2）。当交互项具有统计学意义时进行了分层分析。设定α = 0.05以表示所有测试的统计显著性。统计分析使用SPSS（版本29.0，IBM公司）完成。

结果：共有30,303名个体（68%为女性），平均年龄51±16岁。大多数ERS类型（78%）是“运动推荐”，平均持续时间为101.4±32.7天。共有13,268名（44%）参与者由医生推荐，11,102名（36%）由护士推荐，2,711名（9%）由物理治疗师推荐，3,222名（11%）由一般健康专业人员推荐。共有14,169名（47%）完成了他们的规定ERS，7,337名（24%）提前退出，8,802名（29%）未参加（表1）。按推荐者类型划分的完成、提前退出和未参加的参与者分布见补充图1，补充数字内容（https://links.lww.com/TJACSM/A370）。

表1 参与者人口统计和临床特征。
全场样本（n = 30,303）
男性（n = 9,244）
女性（n = 21,059）
年龄，岁
51±16 53±17 50±16
*性别，女性比例（%）
21,059（68%）
--ERS持续时间，天
101.4±32.7 97.8±28.3 103.5±34.4
*ERS状态，比例（%）
完成 14,169（47%） 4361（47%） 9808（46%）
提前退出 7,337（24%） 2,171（24%） 5166（25%）
未参加 8,802（29%） 2,717（29%）
ERS类型，比例（%）
心脏康复 157（0.5%） 105（1%） 52（0.2%）
ESCAPE疼痛 429（1.5%） 133（1.4%） 296（1.4%）
运动推荐 23,509（78%） 7,688（83%） 15,821（75%）
预防跌倒 1,837（6%） 554（6%） 1,283（6%）
专门运动推荐 154（0.5%） 33（0.4%） 121（0.6%）
体重管理 4,217（13.6%） 731（8%） 3,486（17%）
推荐者类型，比例（%）
医生 13,268（44%） 4,167（45%） 9,101（43%）
护士 11,102（36%） 3,026（33%） 807（38%）
物理治疗师 2,711（9%） 9,15（10%） 1,796（9%）
一般健康专业人员 3,222（11%） 1,136（12%） 2,086（10%）

值表示平均值±标准差，除非另有说明。

提前退出ERS的几率：在完全调整的模型中，开始但未完成规定ERS的几率因推荐者类型而显著不同（图1）。与由医生推荐的人相比，由护士（OR = 0.80，95% CI (0.75–0.86)，P < 0.001）或全科健康专业人士（OR = 0.79，95% CI (0.70–0.90)，P < 0.001）推荐的人开始他们推荐的运动康复计划（ERS）的可能性显著较低。相比之下，由物理治疗师推荐的人开始计划的可能性显著更高，但完成计划的可能性却较低（OR = 1.19，95% CI (1.07–1.33)，P = 0.002）。女性比男性更有可能开始但未能完成推荐的ERS（OR = 1.07，95% CI (1.02–1.15)，P = 0.04）。推荐类型与性别之间的交互作用在提前退出ERS的分析中并不具有统计学意义（P = 0.09）。

**图1：** 显示与开始但未完成推荐锻炼计划相关的因素的比值比（OR）和95%置信区间的森林图。OR大于1表示完成的可能性增加，而OR小于1表示完成的可能性降低。护士、物理治疗师和全科健康专业人士的OR与医生的OR相比较。

**完成推荐ERS的可能性：** 在完全调整后的基础模型中，由护士（OR = 0.87，95% CI (0.82–0.93)，P < 0.001）或全科健康专业人士（OR = 0.42，95% CI (0.38–0.47)，P < 0.001）推荐的人完成他们推荐的ERS的可能性低于由医生推荐的人（图2）。由物理治疗师推荐的人完成计划的可能性没有差异（OR = 0.97，95% CI (0.87–1.09)，P = 0.64）。女性完成ERS的可能性也低于男性（OR = 0.89，95% CI (0.84–0.95)，P < 0.001）。

**图2：** 显示与完成推荐锻炼计划相关的因素的比值比（OR）和95%置信区间的森林图。OR大于1表示完成的可能性增加，而OR小于1表示完成的可能性降低。护士、物理治疗师和全科健康专业人士的OR与医生的OR相比较。

**推荐类型与性别的交互作用：** 在男性中，由护士（OR = 0.69，95% CI (0.62–0.78)，P < 0.001）和全科健康专业人士（OR = 0.47，95% CI (0.39–0.55)，P < 0.001）推荐的人完成计划的可能性低于医生；而由物理治疗师推荐的人与医生的完成可能性没有差异（OR = 0.89，95% CI (0.74–1.07)，P = 0.20）。在女性中，由全科健康专业人士推荐的人完成计划的可能性降低（OR = 0.40，95% CI (0.35–0.46)，P < 0.001），而由护士（OR = 0.96，95% CI (0.88–1.03)，P = 0.25）和物理治疗师（OR = 1.01，95% CI (0.89–1.16)，P = 0.86）推荐的人与医生的完成可能性没有显著差异。

**讨论：** 本研究利用英国的National ReferAll数据库的数据，探讨了推荐机构的职业是否会影响个人是否开始ERS以及完成的率。研究结果部分支持了我们的假设。与医生推荐的人相比，由护士和全科健康专业人士推荐的人完成ERS的可能性较低，这与我们的第一个假设一致；然而，由物理治疗师推荐的人的完成率与医生没有差异，这表明这种关联可能取决于推荐机构的职业。与我们的第二个假设相符，女性比男性更有可能开始ERS但未能完成，且整体完成率较低。推荐类型与性别之间的交互作用进一步表明，推荐机构对男性和女性完成ERS的影响不同。

总体而言，医生比其他健康专业人士推荐更多的人参与基于ReferAll的ERS。护士和全科健康专业人士推荐的完成率较低，这与先前的研究结果一致，这些研究表明，非医生推荐的人参与该计划的可能性较低。一个可能的解释是患者对推荐者的权威性或可信度有不同的看法。先前的研究表明，由于权威偏见，患者通常更信任医生（21），这可能会影响他们参与的初始动机。此外，医生可能与患者有更长时间的关系，使患者更愿意听从医生的建议（23）。虽然这些因素可以部分解释ERS参与率的差异，但重要的是要认识到所有健康专业人士都有资格进行适当和有效的ERS推荐；本质上，这些推荐的目的是将运动推广的责任转移到具有相应技能和资格的体育专业人士手中。ERS的完成率在一定程度上取决于推荐者，但还受许多其他因素的影响。推荐者在推动患者参与方面起着关键作用，因为物理治疗师和医生在患者参与和完成计划方面的可能性相似，然而医生推荐的患者数量几乎是其他推荐者的五倍。推荐者之间的这种差异以及推荐者对ERS参与率的影响可能还基于两个关键因素，包括医疗专业人员用于确定哪些患者最适合ERS模型的临床判断，以及他们在与患者的互动中如何强调或“推销”ERS模型。为了减少不同推荐类型之间的完成率差异，应采取标准化推荐程序、促进跨专业合作以及提高公众对所有医疗团队成员推荐ERS的信任等策略。

**预期趋势：** 研究发现女性比男性更有可能开始他们的推荐ERS，但完成ERS的可能性较低。这一发现与之前的系统评价结果一致，即女性与ERS的初期参与相关，而男性与ERS的坚持和完成相关（15–17）。虽然本研究像之前的研究一样考虑了性别因素，但我们注意到，促进运动计划遵守的因素可能具有性别差异。例如，女性往往表现出更强的求医行为，并且对医疗建议更积极响应（24），这可能促进最初的参与。然而，她们也倾向于偏好特定的计划特征，包括固定的时间表、监督下的课程以及同龄和同性群体（24），而这些可能在标准的ERS服务中并不总是得到满足。这些性别和性别的偏好和动机差异可能导致参与率和完成率的差异。根据参与者的偏好调整ERS设计，包括灵活的时间安排、多种活动类型和同伴匹配，可能有助于提高保留率。未来的研究应测试这些调整是否能减少性别相关的完成率差异，并收集有关参与者性别的信息。

在之前的研究中已经认识到参与者在ERS开始和完成方面的性别差异的基础上，本研究还考察了推荐类型与参与者性别之间的交互作用。研究显示，由护士或全科健康专业人士推荐的男人完成ERS的可能性低于由医生推荐的人。然而，无论是由医生、护士还是物理治疗师推荐，女性完成ERS的可能性相同。这可能反映了供应商权威和健康信息感知方面的性别和性别差异（25）。根据世界卫生组织的五个坚持维度框架，卫生系统和医疗团队相关因素是影响坚持的关键因素（20）。在临床实践中，ERS的实施和效果必须在（国际）卫生系统的背景下进行考虑。系统层面的因素，如报销模式、初级保健结构和劳动力可用性，可能会影响ERS的可行性和可持续性。在英国，ERS通过国家卫生服务体系整合到公共资助的初级保健中，支持全科医生和体育专业人士之间的结构化推荐路径（26）。相比之下，加拿大的省级管理系统在锻炼咨询和推荐基础设施的标准化或报销方面存在差异（27）。在医疗服务更加分散且以保险为基础的国家，ERS的实施可能取决于私人保险或雇主提供的计划，从而导致可及性的变化。这些结构差异可能会影响推荐实践，因此优化ERS的策略必须根据个体因素以及提供ERS的更广泛卫生环境进行定制。

本研究的一个优势是使用了大型国家级数据库，该数据库涵盖了不同地点和人群的真实ERS实施情况，增强了研究结果的普遍性。包含多种专业类型的推荐以及按性别分析交互作用的能力提供了超出单一中心评估的宝贵见解。然而，也应认识到一些局限性。首先，数据库中没有关于ERS干预内容或质量的详细信息，这些信息可能因地点而异。其次，我们无法考虑个体层面的动机因素、先前的体育活动行为、性别或共病情况，因为这些信息在ReferAll数据集中不可用。第三，没有数据解释为什么不参加ERS或退出的原因。第四，推荐路径可能受到数据中未捕捉到的环境因素的影响，例如当地服务的可用性或组织协议。最后，我们没有关于直接提供ERS的体育专业人士的信息，也不知道他们与参与者的互动如何影响完成率。因此，推荐类型与计划完成率之间的关联可能并不能完全反映监督锻炼干预的专业人士的影响。未来报告这些信息对于进一步评估专业人士在影响ERS成本、完成率和健康结果方面的作用非常重要。

**实际应用：** 这些发现强调了根据性别和推荐者类型定制ERS的必要性，以提高参与度，例如优化推荐路径、增强对由护士推荐的男性的支持，并设计更符合女性参与者偏好的计划组成部分，以提高整体完成率。

T. N. 与Exercise is Medicine Canada的主席（志愿者）有联系，是该组织的国家咨询委员会成员；J. F. 与Diabetes Canada有联系，包括咨询或顾问职务；J. F. 与Canadian Society for Exercise Physiology有联系，包括演讲和讲座费用；J. F. 与Dalhousie大学医学院有联系，包括演讲和讲座费用；J. F. 与European College of Sports Medicine有联系，包括差旅费用；J. F. 与Exercise in Medicine Canada有联系，包括董事会成员资格；J. F. 与ParticipACTION有联系，包括董事会成员资格；J. F. 与JackHabbit inc有联系，包括股权或股票。其余作者声明没有利益冲突。

本研究的结果不构成美国运动医学会（ACSM）的认可。本文用于分析的数据可在https://osf.io/uzbw9/获取。