《Frontiers in Neurology》：Preoperative cranial computed tomography in pediatric cochlear implantation: clinical necessity or optional step?
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目的：由于越来越多证据提示电离辐射风险，尤其是儿童，一些中心现已不进行术前计算机断层扫描（CT）而仅依赖磁共振成像（MRI）实施人工耳蜗植入（CI）。本研究评估儿童双侧CI前省略CT扫描的必要性和安全性。方法：回顾性分析2018年至2024年间接受双侧植入、且
目的：由于越来越多证据提示电离辐射风险，尤其是儿童，一些中心现已不进行术前计算机断层扫描（CT）而仅依赖磁共振成像（MRI）实施人工耳蜗植入（CI）。本研究评估儿童双侧CI前省略CT扫描的必要性和安全性。方法：回顾性分析2018年至2024年间接受双侧植入、且在同时或第二次CI时年龄小于10岁的164例儿童。分析术前影像对手术时长和围手术期并发症的影响。比较有和无术前CT扫描病例的手术过程，并分析培训中外科医生与经验丰富外科医生的差异。结果：105例儿童有术前CT扫描，59例无CT扫描。双侧CI手术时长[无CT：122.5（±41.4）min；有CT：116.1（±33.84）min；（p = 0.4861）]和麻醉时长[无CT：237.2（±47.38）min；有CT：226.3（±41.50）min；（p = 0.1352）]在组间无显著差异，且与外科医生经验无关。7例在MRI上可见相关畸形，如大前庭水管综合征（large vestibular aqueduct syndrome），这些畸形在手术中具有相关性。两组轻微和严重并发症均少见，但无CT扫描患者更频繁（无CT：10.2%（6/59）；有CT：4.8%（5/105）；p = 0.2052；风险差（RD）5.4%；95% CI ?6.3至14.3%）。术中X线成像未显示电极尖端折叠，且无患者发生术后完全或不完全性面神经麻痹。结论：总之，在适当选择的儿童CI候选者中，基于MRI而不进行常规术前CT的影像策略可能是安全和充分的；额外CT应保留给临床或MRI发现提示相关骨性异常、复杂内耳畸形或综合征情况的患者。该方法减少不必要的辐射暴露和医疗资源使用，同时避免两种影像方式产生冗余诊断信息，且不损害手术安全或结局。
研究背景与问题：儿童听力障碍患病率约为1%—4%，其中感音神经性听力损失（SNHL，sensorineural hearing loss；内耳或听神经病变所致听力下降）在德国儿童和青少年中约占0.1%。新生儿听力筛查使重度至极重度SNHL常在出生后不久被诊断，早期听力康复需求增加；对儿童和成人SNHL，CI及术后听力康复是标准治疗，且儿童在语言发育前植入与更好的听力学结局相关。CI术前需广泛评估听觉系统并进行术前影像，以诊断病因、判断候选资格并为家庭提供现实预期；儿童SNHL内耳畸形报告率可高达30%。MRI可评估软组织、耳蜗神经、耳蜗后及颅内病变、耳蜗内纤维化或畸形及耳蜗阶内液体；CT可详细显示骨性解剖、耳蜗形态及手术规划相关关键结构，并可结合OTOPLAN?等规划软件评估耳蜗尺寸和电极插入。问题在于CT使儿童暴露于电离辐射，且联合MRI与CT存在诊断冗余、额外麻醉和费用负担；一些中心已采用MRI-only策略并将颞骨CT保留给特定风险患者，但缺乏统一推荐，CT额外发现的骨性信息是否真正影响手术规划或术中管理仍不明确。因此研究人员开展本研究，评估儿童双侧CI前省略CT的必要性和安全性，比较术前CT与无CT患儿在围手术期及术后并发症、手术时长和住院时长方面的差异，并为未来是否常规追加CT及界定需扩展术前影像的患者标准提供证据。其重要意义在于为MRI-only策略的安全性提供临床证据，支持选择性使用CT以减少儿童辐射暴露和医疗资源消耗，同时避免冗余诊断信息而不牺牲手术安全或结局。
关键技术方法：本研究为单中心回顾性队列分析，样本来源于德国弗莱堡大学医院耳鼻咽喉头颈外科植入中心2018—2024年接受双侧CI、且在同时或第二次CI时小于10岁的164例儿童；按2021年机构术前影像协议由常规MRI联合CT转为MRI-only分组。主要终点为双侧CI累计手术时长及围手术期并发症（CSF漏、面神经麻痹），次要终点为麻醉时长、住院时长，并按术者经验（培训中小于5年、经验丰富≥5年）分层。统计采用Prism 7软件，D Agostino and Pearson正态性检验、Mann–Whitney检验和Fisher’s精确检验，p<0.05为显著。
研究结果：
3.1 人口学特征：回顾性比较显示，共纳入164例双侧植入儿童，双侧同期CI或首次CI平均年龄24.64±19.15个月；术前CT组显著较无CT组年长（26.44±20.03个月 vs. 21.44±17.18个月；p<0.0352）。总体女性81例、男性83例；无CT组序贯CI占16.9%（10/59）、同期CI占83.1%（49/59），有CT组序贯CI占36.2%（38/105）、同期CI占63.8%（67/105）。
3.2 SNHL病因：病因分析显示，先天性听力损失在两组均最常见[有CT组58.1%（61/105） vs. 无CT组66.1%（39/59）]；感染性和遗传性病因分布相似；内耳畸形在有CT组更常被识别[21.9%（23/105） vs. 无CT组1.7%（1/59）]。
3.3 影像学评估：影像协议变迁分析显示，2021年机构术前影像由常规MRI联合CT转为MRI-only；本队列首例无术前CT植入于2020年4月，2021年过渡年12例仅MRI、7例仍联合MRI和CT，2022年3月后MRI成为唯一术前影像方式。164例中59例无术前CT、105例有术前CT；所有患者均行术中X线以检测电极阵列尖端折叠。无CT组59例中49例MRI无异常、10例有异常，仅1例前庭及下、外半规管发育不良影响手术，造成插入阻力但未延长手术时间。有CT组105例中MRI无异常或畸形72例（68.6%）、异常33例（31.4%），其中23项被认为可能与CI手术相关，但仅7项影响手术；6例术中发生淋巴漏（gusher），5例为双侧大前庭水管（LVA，large vestibular aqueduct；内耳畸形之一），1例为双侧耳蜗发育不良伴上半规管发育不良；另1例因耳蜗顶转畸形行前下耳蜗造口。21例CT潜在相关发现中11项也被cMRI检出、10项未被cMRI检出；2项潜在相关发现仅cMRI检出；仅1项CT-only发现改变手术方式，即因耳蜗顶转畸形行前下耳蜗造口；另有2例cMRI发现CT未检出异常，即前庭发育不良和前下小脑动脉 loop 接触前庭耳蜗神经。
3.4 CI手术：手术时长比较显示，全部患者双侧CI平均手术时长118.4±36.74 min；无CT组122.5±41.4 min、有CT组116.1±33.84 min，差异无统计学意义（p=0.4861）；年龄校正后有CT组手术时长短8.13 min，但不显著（β=?8.13，95% CI ?20.29至4.03，p=0.189）。培训中术者无CT组184.4±42.64 min、有CT组159.3±89.79 min，差异不显著（p=0.4818）；经验丰富术者无CT组111.3±29.99 min、有CT组114.9±31.03 min，差异不显著（p=0.5283）。全部患者平均麻醉时长230.2±42.65 min；无CT组237.2±47.38 min、有CT组226.3±41.50 min，未校正分析不显著（p=0.1352）；年龄校正后有CT组麻醉时长显著较短（β=?15.56 min，95% CI ?30.07至?1.05，p=0.036），而年龄本身与麻醉时长无显著关联（β=0.27 min/年，95% CI ?0.09至0.63，p=0.135）。
3.5 围手术期和术后并发症：并发症比较显示，轻微和严重并发症均少见且组间无显著差异；无死亡病例，无术后面神经麻痹或瘫痪，术中X线未见电极阵列尖端折叠。围手术期轻微并发症如血肿、伤口感染、发热、眩晕、疼痛加重和脑脊液（CSF，cerebrospinal fluid）漏在两组均少见，但无CT组更频繁[无CT：10.2%（6/59）；有CT：4.8%（5/105）；p=0.2052；风险差（RD）5.4%；95% CI ?6.3至14.3%]。每组各1例术后眩晕，数日后自行缓解；1例术后CSF漏患者患Johanson–Blizzard syndrome，CT示耳蜗发育不良，首次CI后7天需再次手术封闭耳蜗造口；术后伤口感染3例（有CT组2例、无CT组1例），2例静脉抗生素治疗，1例首次术后22天部分取出CI、4个月后成功再植入；术后发热3例（无CT组2例、有CT组1例），疼痛加重1例无CT；术后血肿1例无CT，CI后7天需手术清除。麻醉相关并发症无显著差异，有CT组6.7%（7/105）、无CT组8.5%（5/59），包括拔管时间延长、支气管反应和插管困难；两组住院中位时间均为6天，与术前CT与否无关。
讨论部分总结：讨论指出，CI前颅脑影像对识别手术禁忌、规划手术及必要调整至关重要；CT涉及电离辐射，MRI需婴幼儿镇静且费用更高，各影像方式均有不足，导致机构间使用差异。联合CT和MRI信息全面但存在诊断冗余、麻醉延长和辐射风险；减少儿童辐射暴露是优先事项，PCD-CT（photon-counting detector CT，光子计数探测器CT）等新技术可在保持图像质量的同时降低剂量，但CI术前影像尚无共识，需要儿童标准化方案。本队列中省略常规术前CT未观察到围手术期并发症或手术时长增加，与既往研究一致；经验丰富术者和培训中术者手术时长均无差异，可能与本机构结构化监督有关，培训医生术前与经验丰富CI术者讨论并可在术中获指导；低手术量中心学习曲线可能不同，术前CT对手术规划仍可能有利，尤其使用OTOPLAN?等规划软件进行电极插入时。MRI可进行与CT评估相当的个体化耳蜗测量和软件辅助手术规划，但多数术者仍更熟悉CT规划。两组围手术期轻微和严重并发症无显著差异，无面神经麻痹，1例CSF漏发生于有术前CT者，与既往研究一致；但并发症率和手术时长无差异可能受研究期间时间变化影响，包括手术经验增加、手术流程变化和不同电极阵列使用。麻醉时长未校正分析无显著差异，年龄校正后有CT组显著较短，提示年龄校正可能揭示未校正分析中不明显的关联。研究数据支持MRI也可检测相关异常，且两种方式信息存在显著冗余；虽然CT提供cMRI之外的骨性解剖信息，但这些发现很少影响手术管理，23项潜在相关CT发现中10项未在cMRI检出，但仅1项CT-only发现改变手术方式，说明常规CT的临床价值取决于其对手术规划的影响而非仅检测额外异常。术前CT对复杂解剖或CSF漏高风险患者仍有临床价值，可指导次全岩骨切除等整体手术策略。本研究中多数儿童影像无相关内耳畸形，双影像队列78.1%、MRI-only队列83%无相关畸形，与既往一致；但儿童内耳畸形较成人CI候选者更常见，尤其先天性SNHL和单侧聋。本队列中21.9%追加CT患者存在可能致听力损失的内耳畸形，提示怀疑复杂骨性解剖时追加CT可提供相关手术信息，尤其CHARGE-syndrome、Johanson–Blizzard syndrome等综合征或MRI发现IP III等畸形时，CT可更好显示面神经走行和其他骨性结构。部分研究甚至提出LVA或IP II等最常见异常无需追加颞骨CT，本研究支持该观点，因为所有LVA和1例IP I均可由CT和MRI检出，而1例IP II仅MRI检出。MRI对乳突硬化或气化不良等骨性特征可能较不敏感，但这些发现很少改变手术方式或影响CI；MRI仍是CI前不可替代的，可可靠检测耳蜗神经发育不良和发育不全、LVA等内耳畸形，尤其先天性和单侧聋需早期植入时。总体上，CT应保留给MRI或临床背景提示手术相关骨性异常的患者。本队列无术前CT儿童显著更年轻，可能反映2021年前后影像协议变化及支持SNHL早期植入安全且对长期结局重要的证据增加。术中X线常规用于评估电极尖端折叠，但未发现一例；鉴于需减少不必要辐射，常规放射学验证值得重新考虑，经阻抗矩阵（TIM，transimpedance matrix）测量等电生理方法可能术中可靠检测尖端折叠，并在适当选择病例中减少常规影像。局限性包括回顾性非随机设计导致队列不等和年龄等基线差异，协议变更后手术实践的时间变化可能影响结局；总体并发症率低虽说明手术安全，但不良事件少限制统计效能；无CT组轻微并发症数值较高但无统计学意义，非显著p值不能证明等效，风险差95% CI较宽（?6.3至14.3%）提示受样本量限制不能完全排除真实临床差异；内耳畸形患病率在CT组（21.9%，23/105）与MRI-only组（1.7%，1/59）差异显著，可能引入选择偏倚和检测偏倚，MRI组较低比例可能反映MRI对细微骨性异常敏感性低于颞骨CT；队列在年龄及序贯与同期CI比例方面不同，这些因素已知影响手术时长、麻醉时长和并发症，虽校正年龄但仍不能完全排除残余混杂。
研究结论翻译：研究人员的发现支持对大多数儿童CI候选者采用基于MRI的影像策略而不进行常规术前CT，并对疑似复杂畸形、综合征性疾病或MRI异常且需要进一步骨性解剖特征以用于手术规划的患者选择性使用术前CT。然而，在本研究中，此类异常大多也可在MRI上识别，且未导致并发症。尽管CT在某些患者中提供了额外的骨性解剖信息，但仅CT可见的发现很少改变手术管理。
