呼吸肌训练对脑卒中患者呼吸功能、功能性结局及肺部并发症的影响：一项随机对照试验的系统评价与荟萃分析

《Frontiers in Neurology》：Effects of respiratory muscle training on respiratory function, functional outcomes, and pulmonary complications in patients with stroke: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials

　　

目的： 系统评估呼吸肌训练（respiratory muscle training, RMT）对亚急性期脑卒中患者呼吸功能、功能性结局及肺部并发症的影响。 方法： 研究人员系统检索了PubMed、EMBASE、Cochrane图书馆、Web of Science、Scopus及ClinicalTrials.gov数据库，检索时间截至2026年8月12日，纳入随机对照试验（randomized controlled trials, RCTs）。采用Hartung-Knapp校正的随机效应模型计算合并估计值。两名研究人员独立进行文献筛选、数据提取及偏倚风险评估（ROB2工具）。通过逐一剔除法和剪补法分别评估敏感性和发表偏倚。 结果： 共纳入11项RCTs（最终分析样本量：737例患者）。RMT显著改善了六分钟步行距离（均值差[MD]=34.09 m，95%置信区间[CI] 9.71–58.47）、第一秒用力呼气容积（MD=0.32 L，95% CI 0.16–0.49）、用力肺活量（MD=0.31 L，95% CI 0.20–0.41）、最大吸气压（MD=14.16 cmH2O，95% CI 6.93–21.38）及躯干损伤量表评分（MD=2.27，95% CI 1.12–3.43）。RMT还降低了肺炎发生率（风险比=0.41，95% CI 0.24–0.72）。异质性方面：最大吸气压存在高度异质性（I2=89.9%），第一秒用力呼气容积为中至高度异质性（I2=62.4%），躯干损伤量表评分为中度异质性（I2=56.0%）；用力肺活量无异质性（I2=0%）。敏感性分析显示，六分钟步行试验和躯干损伤量表的结果受个别试验影响较大，而第一秒用力呼气容积、用力肺活量和最大吸气压的估计值在逐一剔除后仍保持统计学显著性。最大吸气压的Egger检验无统计学意义（p=0.097），但剪补法提示第一秒用力呼气容积、用力肺活量和最大吸气压可能存在缺失的研究。 结论： 对于亚急性期脑卒中患者，RMT可改善呼吸功能和功能性结局，并降低肺炎风险。然而，部分合并估计值对个别试验较为敏感，且证据仍受限于异质性，表明需要进一步开展大规模随机试验加以验证。 系统评价注册： https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/view/CRD420261482562，注册号：CRD420261482562。

论文主体内容总结

引言

脑卒中是全球范围内导致死亡和长期残疾的主要原因之一。尽管急性期管理取得了进展，但多数幸存者仍遗留持续性功能障碍，凸显了有效康复干预的必要性。脑卒中后呼吸功能障碍是一个常见但常被低估的问题。神经损伤会损害呼吸肌的神经控制和收缩功能，包括膈肌、肋间肌和腹肌。病理生理机制涉及皮质脊髓通路损伤、中枢呼吸驱动减弱、膈肌萎缩以及偏瘫姿势导致的胸壁僵硬。临床后果严重：脑卒中患者表现出显著的呼吸肌无力，其平均最大吸气压和最大呼气压较健康对照组低约25%–33%；高达89%的患者存在吸气肌无力，82.6%存在呼气肌无力。这些缺陷转化为肺容量减少、咳嗽效力下降及气道廓清障碍。此外，呼吸肌无力还与运动耐量下降、躯干控制与平衡受损、日常活动疲劳感增加及肺部并发症风险升高独立相关。脑卒中相关性肺炎（stroke-associated pneumonia, SAP）是一种严重并发症，影响7%–12%的患者，并与死亡率显著增加及住院时间延长独立相关。因此，能够降低肺炎发生率的干预措施是临床优先关注的目标。呼吸肌训练（RMT）作为一种有前景的康复干预手段，包括吸气肌训练（inspiratory muscle training, IMT）、呼气肌训练（expiratory muscle training, EMT）或两者结合，利用手持设备提供压力阈值或流量依赖性阻力。既往荟萃分析存在关键局限性：主要将各阶段脑卒中患者混合分析，未区分基于容量的指标与基于压力的指标，对肺炎预防的证据较弱或不充分，且未将躯干控制作为功能性结局进行分析。亚急性期（2周至6个月）是神经可塑性的关键窗口期，康复干预在此阶段可能产生最大获益，但目前尚无专门针对这一人群的荟萃分析。因此，本研究旨在系统评估RMT对亚急性期脑卒中患者呼吸功能、功能性结局及肺炎发生率的影响，并首次定量综合躯干损伤量表（Trunk Impairment Scale, TIS）结局。

方法

本研究遵循2020年PRISMA指南，并在PROSPERO注册（CRD420261482562）。检索策略涵盖PubMed、Embase、Web of Science、Scopus、Cochrane图书馆及ClinicalTrials.gov，检索时间从建库至2026年8月12日。纳入标准包括：年龄≥18岁的亚急性期脑卒中成人患者（定义为卒中后7天至6个月）；接受RMT（吸气、呼气或联合训练）作为单独或辅助康复手段；对照组不接受RMT；报告至少一项呼吸功能参数、功能性结局或肺部并发症；研究设计为随机对照试验（RCT）。排除标准包括其他类型文献、急性或慢性脑卒中、不相关研究、重复发表及数据未报告。文献筛选、数据提取和质量评估均由两名研究人员独立完成，分歧通过讨论或第三方仲裁解决。质量评估采用Cochrane偏倚风险评估工具2.0（ROB2），证据确定性采用GRADE框架进行评估。统计分析在R 4.6.0中进行，采用Hartung-Knapp校正的DerSimonian-Laird随机效应模型作为主要分析方法，同时辅以固定效应模型。异质性通过Cochran's Q检验和I2统计量量化。敏感性分析采用逐一剔除法，发表偏倚通过剪补法评估。

结果

共纳入11项RCTs，涉及737名亚急性期脑卒中参与者。最大吸气压（maximum inspiratory pressure, MIP）：10项RCTs（715名参与者）显示RMT显著改善MIP（MD=14.16 cmH?O，95% CI 6.93–21.38），但存在高度异质性（I2=89.9%）。逐一剔除敏感性分析证实合并估计值稳健，但异质性持续存在。Egger检验无统计学意义（p=0.097），剪补法提示可能存在3篇缺失研究。第一秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second, FEV?）：6项RCTs（226名参与者）显示RMT显著改善FEV?（MD=0.322 L，95% CI 0.156–0.488），异质性为中至高度（I2=62.4%）。敏感性分析表明结果稳健，剪补法提示可能存在1篇缺失研究。用力肺活量（forced vital capacity, FVC）：6项RCTs（226名参与者）显示RMT显著改善FVC（MD=0.306 L，95% CI 0.200–0.411），无异质性（I2=0%），结果高度稳健。六分钟步行试验（six-minute walk test, 6MWT）：4项RCTs（152名参与者）显示RMT显著改善步行距离（MD=34.092 m，95% CI 9.714–58.471），异质性为低至中度（I2=36.1%）。但敏感性分析显示，剔除Liu等研究后合并效应失去统计学意义，表明该结果对该研究敏感。肺炎发生率：4项RCTs（511名参与者，共56个事件）显示RMT显著降低肺炎风险（RR=0.414，95% CI 0.239–0.716），无异质性（I2=0%），结果稳定。躯干损伤量表（Trunk Impairment Scale, TIS）：3项RCTs（447名参与者）显示RMT显著改善TIS评分（MD=2.274，95% CI 1.122–3.426），异质性为中度（I2=56.0%）。敏感性分析显示，剔除最大规模试验（Zhao 2024）后效应失去统计学意义，表明该结果部分由该研究驱动。