《Frontiers in Medicine》：Making collaboration explicit through collaborative, diagnostic, and intervention activities: foundations for interprofessional education
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摘要
引言：跨专业协作实践（interprofessional collaborative practice, ICP）对高质量医疗照护至关重要，尤其在复杂照护情境中。为支持学习者应对ICP的要求，跨专业教育（interprofessional educati
摘要
引言：跨专业协作实践（interprofessional collaborative practice, ICP）对高质量医疗照护至关重要，尤其在复杂照护情境中。为支持学习者应对ICP的要求，跨专业教育（interprofessional education, IPE）必须帮助其识别协作关键点，并开展跨越专业边界的诊断与干预推理。本研究以伤口护理情境说明协作在何处以及如何变得关键，并考察相关推理活动如何展开。
方法：开展了一项带补充音频录音反思的质性专家启发（qualitative expert elicitation）。六名专家针对三个模拟患者场景提供了18份基于病例的书面和口头反思。材料采用内容结构化质性内容分析（content-structuring qualitative content analysis）进行分析。
结果：识别出八个关键协作点，包括预简报（pre-briefing）、伤口评估（wound assessment）和随访照护（follow-up care）。在所有关键点上，专业人员描述了不同的诊断活动（diagnostic activities, DAs），如收集和评价证据；干预活动（intervention activities, IAs），如计划和调整治疗；以及协作活动（collaborative activities, CAs），如信息共享、协商和协调。这些活动类型以动态、迭代的模式出现，并常位于专家在概念上描述为需要跨专业协调的时刻——这一视角与“注意/识别”（noticing）概念相一致。将这些协作点结构化为CAs、DAs和IAs，为描述和支持实践中的协作推理提供了功能性透镜。
结论：研究结果为设计基于模拟的IPE、结构化反馈，以及在可信赖专业活动（Entrustable Professional Activities, EPAs）等评估框架中明确跨专业贡献提供了基础。进一步研究可探索该方法向其他临床情境的可迁移性，并考察其整合到教学、督导和评估中的方式。
研究背景与问题：跨专业协作实践（interprofessional collaborative practice, ICP；不同专业人员共同解决共享问题并联合决策）是高质量医疗照护的重要保障，尤其在伤口护理等复杂照护情境中。ICP的核心包括协作性诊断推理与管理推理；管理推理涵盖治疗、随访和资源分配等决策，并包含干预推理。相关过程涉及诊断活动（diagnostic activities, DAs；生成和评价证据与假设等活动）、干预活动（intervention activities, IAs；生成、选择、实施、评价和调整治疗措施）以及协作活动（collaborative activities, CAs；联合信息处理、协商、协调和团队调节）。这些活动在临床中以迭代、相互依赖的循环展开，而非孤立发生。协作常由专业人员共同识别需要跨专业协调的时刻而触发，这一共同识别可描述为注意（noticing；共同识别需要跨专业协调与行动的时刻）。然而，现有研究多关注模拟环境中的活动模式和转换，对真实临床实践中这些过程如何被结构化与体验仍缺乏实证认识；医学教育研究也更多聚焦诊断推理，对治疗计划、优先级排序和协调等管理相关方面关注不足。伤口护理中诊断评估与治疗决策紧密交织并分布于不同专业之间，但结构化IPE中仍 underrepresented，且缺乏评估个体与协作表现的有效工具。可信赖专业活动（Entrustable Professional Activities, EPAs；学习者随经验与能力增长可被委托的复杂专业任务）为能力本位评估提供框架，但现有EPA描述在明确不同专业在共享临床任务中的角色与贡献方面仍较模糊。基于此，本研究以伤口护理为复杂跨专业协作的原型情境，考察专业人员如何描述协作关键 moment，并分析其中展开何种推理活动。研究问题包括：RQ1：作为复杂IPE示例的跨专业伤口护理中，协作的关键点（noticing）是什么；RQ2：这些关键点出现哪些CAs（如协调、协商、联合信息处理）；RQ3：这些活动与DAs和IAs如何相关。
研究开展、结论与意义：研究人员开展质性专家启发研究，并结合补充音频录音反思，分析医学、护理和临床药学专家对伤口护理中跨专业协作关键点及活动结构的描述。研究得出，专家可识别八个关键协作点，且这些点上的DAs、IAs和CAs以动态、迭代方式交织；将协作点结构化为CAs、DAs和IAs，可为描述和支持实践中的协作推理提供功能性透镜。其意义在于为设计基于模拟的IPE、结构化反馈以及在EPAs等评估框架中明确跨专业贡献提供基础，并为伤口护理及其他跨专业医学教育中的教学、反馈和评估实践提供起点。
关键技术方法概括：采用带补充音频录音反思的质性专家启发（qualitative expert elicitation；系统获取专家判断的方法）。2024年7月至10月在德国开展，遵循COREQ报告规范并获LMU Munich伦理批准。纳入医学、护理、临床药学专家各2名，共6名；标准包括至少10年专业经验、ICW（Initiative Chronische Wunden，慢性伤口倡议）认证伤口专家、教学经验、伤口研究发表及ICP/IPE先验知识。每位专家独立完成3个纸基临床病例（压疮、腿部溃疡、糖尿病足综合征），每例含约100个连续工作步骤和8个预定义音频反思点，共18份案例数据。收集书面回答与加密音频反思，采用Kuckartz内容结构化质性内容分析（content-structuring qualitative content analysis；基于类别结构化文本的质性分析方法），在MAXQDA Analytics Pro 2024中结合先验与归纳类别，以共识讨论编码。
研究结果：
3.1 Participants（参与者）：基于对6名符合纳入标准专家的样本描述，参与者包括2名从事住院照护的医师、2名从事高等教育的护士和2名从事高等教育及临床实践的药师；所有专家均为ICW认证伤口专家，具有教学经验、伤口研究发表及ICP/IPE经验。
3.2 Overview of main and sub-categories（主类别与子类别概览）：通过内容结构化分析形成主类别“协作关键点”及其8个子类别，并统计编码文本片段数：预简报（39）、疼痛管理（22）、体位（11）、伤口评估和清洁（30）、选择伤口敷料和伤口边缘保护（21）、伤口记录（23）、患者伤口护理教育（11）、汇报和随访照护（31）。八个关键协作点系跨全部18份数据集归纳形成，并非材料预先规定。
3.3 Critical points in collaboration（协作关键点）：基于18份案例的书面与音频反思归纳，专家描述了伤口护理全程中跨专业推理与行动的多个关键点，并可将其分析性地联系到noticing及CAs、DAs、IAs。
3.3.1 SC 1：“pre-briefing outside the door”（门外预简报）：基于专家对每次伤口护理前跨专业预讨论的建议，研究得出应交换伤口记录、实验室值、既往换药疼痛体验及临床情况以形成共同理解（DAs：证据生成与评价）；明确角色与责任、共同商定计划并权衡替代方案（IAs：干预选择与计划）；关注换药间隔、敷料选择及并发症时再评估，并将患者体验与需求纳入计划。该预简报作为专业知识经验与具体行动的接口（CAs：联合信息处理），结构化计划增强共同责任与团队行动能力（CAs：调节、协调），早期协调创造共同理解、提高患者安全并整合患者体验与需求（CAs：协商）。
3.3.2 SC 4：“wound assessment and cleaning”（伤口评估与清洁）：基于专家建议，研究得出应团队检查伤口、伤口环境及旧敷料并系统记录讨论（DA：证据生成）；批判评估旧敷料对伤口愈合的适合性（IA：干预评价）；出现异常或变化时由跨专业团队调整治疗概念（IA：干预评价与调整）；讨论不同清洗方法并权衡优劣，考虑伤口类型与分期（IA：干预生成与选择）；共同讨论决定清洗及合适产品选择（IA：干预选择）。该过程体现临床判断、经验知识与产品相关专长的互补（CA：调节），联合交流使不确定性可见并促进集体决策（CA：联合信息处理），专科知识、共同责任与开放沟通共同实现精准伤口护理（CA：协商）。
3.3.3 SC 8：“debriefing and follow-up-care”（汇报与随访照护）：基于专家建议，研究得出应开展跨专业伤口护理汇报以评价和优化治疗（IA：干预评价与调整）；反思措施有效性，共同确定进一步治疗步骤，包括换药间隔等措施及物理治疗、疼痛治疗等其他专业参与（IA：干预评价）；持续监测以快速反应变化并调整治疗（IA：干预评价）；进一步治疗还包括联合协调戒烟、减重或假肢等额外支持（IA：干预生成），并协调患者出院至家庭、门诊或长期住院照护（IA：干预执行）。结构化汇报促进程序一致性并确保所有参与专业充分了解伤口状况、计划措施和长期照护；变化时应尽快咨询治疗团队，治疗调整需跨专业讨论并尽快进行，长期需要紧密交流（IA：干预评价与调整）。因此，汇报与随访照护是跨专业任务，照护被视为具有共同责任的持续过程（CAs：联合信息处理与调节），共同反思、必要调整和进一步治疗构成跨专业连续性的基础，面向质量保证、连接性和以患者为中心的行动（CAs：协商、协调）。
讨论部分总结：讨论指出，专家叙述中的noticing作为协作活动的触发点，标记出专业人员需要重新对齐理解、共享知识和协调决策的情境；这些时刻可系统分类为CAs、DAs和IAs，揭示跨专业边界分布与整合推理行动的功能结构。DAs与IAs既区别又紧密交织，并与CAs动态互动，过程非线性而呈迭代和持续再校准；实践难点不只是知道做什么，而在于协调何时以及如何对齐不同形式的推理与行动。专家对早期协调、决策时机以及责任应共享或专业特异的程度存在差异，体现标准化与灵活性、共享责任与专业特异责任之间的张力。实践与教育启示包括：预简报可聚焦诊断线索、计划干预和角色澄清，汇报可聚焦干预效果、信息缺口和团队调整；模拟场景可围绕特定协作序列设计，反馈可用CA–DA–IA透镜检查DAs、IAs和CAs是否得到适当处理；课程应点名共享临床任务中协作具有决定性的关键点，并说明各专业在这些点上的贡献，八个关键点可作学习目标，CA–DA–IA结构可作观察与反馈工具；EPA示例可加入“分享伤口状态与干预理由”“询问产品适合性意见”“协商伤口变化后的调整”等可观察标志。未来可扩展到出院计划、肿瘤委员会或药物核对等情境。局限包括样本量小、可能存在自选择、受邀专家参与率66.7%、纸基案例反映预期推理而非实时互动、结果限于德国医疗背景、未进行成员核查且未计算正式编码者一致性系数；但通过团队共识讨论和外部质性研究研讨支持了解释可信度。
研究结论翻译：本研究提供了一个有理论依据的结构化透镜，用以分析和支持临床照护中的跨专业协作。研究结果明确了DAs、IAs和CAs如何在功能上相互关联，以及它们如何在情境中结构化跨专业决策。由此，研究通过提供关于这些活动如何在临床实践中被组织起来的功能性视角，补充了现有的协作推理过程导向解释。这种区分建立在现有临床推理框架之上，并通过突出使跨专业协调行动得以实现的协作机制而对其加以扩展。所得结构为IPE形式的设计提供了实践基础。未来研究应探索这一分析方法如何应用于不同照护情境，以及如何最好地将其整合到教学、督导和基于EPAs的评价中。
