前循环卒中DWI-ASPECTS评估可靠性的困境：一项关于DWI-ASPECTS一致性的系统综述

《Frontiers in Neurology》：The reliability conundrum of DWI-ASPECTS in stroke assessment: a systematic review of agreement on DWI-ASPECTS in anterior circulation stroke

　　

背景：DWI-ASPECT评分（DWI-ASPECTS）可辅助筛选适合接受血栓切除术的患者。本系统综述旨在评估临床医生对前循环卒中患者进行DWI-ASPECTS评估时的评估者间与评估者内一致性。 方法：研究人员对电子数据库（CINAHL、EBM Reviews、MEDLINE、EMBASE及EMBASE Classic）进行了广泛检索，时间范围为2000年1月1日至2026年9月9日。主要结局指标为收集任何可用的DWI-ASPECTS一致性测量数据。所收集的一致性测量指标包括组内相关系数（ICC）、加权或未加权卡帕值（kappa）。 结果：在筛选出的3,658篇文章中，最终纳入19项研究报告的37个一致性测量指标。各研究在人群、方法、分析与结果方面存在异质性（一致性从差到优不等），因此无法进行荟萃分析。对于评估者间一致性，采用全量表ICC测量的一致性范围从强到优，采用未加权卡帕（kappa）测量的一致性范围从差到强，而采用加权卡帕（kappa）测量的一致性范围从中等到优。仅有四项研究报告了DWI-ASPECTS<6的评估者间一致性数值，仅有两项研究报告了评估者内一致性数值。 结论：关于急性缺血性卒中DWI-ASPECTS可靠性的数据较为匮乏，且所评估研究的方法学与结果存在高度异质性。未来需要开展更多高质量的研究，尤其是针对DWI-ASPECTS<6的卒中患者。

引言

阿尔伯塔卒中项目早期CT评分（ASPECTS或ASPECT评分）于2000年首次提出，是一个旨在量化急性缺血性卒中患者计算机断层扫描（CT）图像上早期缺血征象的10分制分类量表。其目的在于协助急性卒中的管理并预测接受静脉溶栓治疗卒中患者的预后。此后，ASPECT评分被用作血栓切除试验的关键患者选择标准，并被纳入多个国家卒中指南的超急性期治疗方案中，以辅助血栓切除决策。尽管ASPECTS在CT扫描中的应用广泛并对治疗决策影响重大，但既往研究表明，其评估者间与评估者内一致性的研究尚不充分，且数据显示总体一致性一般。ASPECT评分也可用于急性缺血性卒中患者的磁共振成像（MRI）图像。具体而言，弥散加权成像（DWI）序列能够显示超急性期缺血灶，可用于ASPECT评分（DWI-ASPECTS）。与CT相比，DWI-ASPECTS能更灵敏地检测早期缺血改变，并与90天更低死亡率相关。在法国，它被广泛用作急性缺血性卒中的初始诊断工具，并得到美国心脏协会、美国卒中协会以及欧洲卒中组织/欧洲微创神经治疗学会（ESO/ESMITN）指南的认可。虽然传统上血栓切除术适用于ASPECTS≥6的患者，但近期随机对照试验开始证明，对于梗死负荷较大（ASPECTS 3–5）的患者，接受血栓切除术也能改善预后，从而允许治疗更大范围的卒中患者。鉴于DWI-ASPECTS在识别最大范围梗死方面具有更高敏感性，其在上述情境中可能得到更广泛应用。因此，随着临床与研究对DWI-ASPECTS应用兴趣的增加，系统性地评估其一致性至关重要。

方法

本研究依据系统综述与荟萃分析优先报告条目指南进行。

资格标准：本系统综述旨在纳入符合以下标准的研究：评估前循环急性缺血性卒中患者（即发病24小时内）超急性期MRI图像的DWI-ASPECTS评估者间和/或评估者内一致性的研究。排除仅关注后循环的研究、仅分配CT-ASPECT或CTP-ASPECT评分的研究，以及非英语或法语发表的研究。纳入的研究必须提供前循环卒中患者DWI-ASPECTS的任何评估者内或评估者间一致性测量指标。排除综述文章、无全文的摘要、研究方案及增刊。

信息来源与检索策略：研究人员对多个电子数据库（MEDLINE、EMBASE & EMBASE Classic、EBM Reviews及CINAHL）进行了广泛检索，检索时间为2000年1月1日至2026年9月9日。在启动审查流程前，研究团队咨询了图书管理员并制定了检索策略。

筛选流程：通过数据库检索共识别出7,649项研究。去除重复文献后，需筛选3,658项研究。首先，通过Covidence软件程序，两名独立评审员对所有研究的标题和摘要进行筛选，以确定符合纳入标准的研究。两名评审员之间的分歧先通过协商解决，若无法达成共识，则由第三名独立评审员裁决。其次，同一组两名独立评审员对所有纳入文章的参考文献进行筛选，以发现初步筛选中遗漏的研究。最后，两名评审员对所有符合条件的文章进行全文筛选。分歧的解决方式与第一步相同。

数据收集与数据项：使用Excel软件对每篇纳入研究进行数据提取。采用研究小组创建并根据需要完善的数据收集表。主要结局指标为收集任何可用的DWI-ASPECTS一致性测量数据。同时收集每篇已发表文章的描述性数据，包括每项研究的患者数量、评估者数量、纳入患者的中位数和/或平均美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分及DWI-ASPECTS评分、评估者间与评估者内一致性测量指标（组内相关系数（ICC）及未加权/加权卡帕统计量）、DWI-ASPECTS评分的二分类或三分类信息，以及MRI磁场强度值。使用ICC或卡帕值的信度等级定义为：差（0至0.20）、一般（0.21至0.40）、中等（0.41至0.60）、强（0.61至0.80）或优（0.81至1）。

结果

共筛选了3,658篇标题和摘要，初步纳入38篇文章进行全文审查。通过对已纳入合格研究的参考文献列表进行筛查，仅发现一篇额外符合纳入标准的研究，因此共有39篇文章进入全文审查阶段。经全文审查后，有20篇文章因不符合纳入标准而被排除，最终有19篇文章纳入数据收集与分析。在纳入的文章中，报告常不完整：方法、人群和结果差异很大。研究的平均患者数为130.11±84.23例，范围从30例到309例。平均每项研究的评估者数为5.21人，范围从2人到34人，但只有三项研究的评估者超过5人。评估者间一致性测量的评估者数范围为2至34人，评估者内一致性测量的评估者数范围为2至10人。六项评估者间一致性研究拥有超过2名评估者，仅一项评估者内一致性研究拥有超过2名评估者。各研究使用的MRI扫描仪磁场强度（T）也不同：八项研究使用了1.5 T MRI图像，四项研究使用了3 T MRI图像，一项研究同时使用了1.5 T和3 T MRI图像，另有六项研究未披露MRI磁场强度信息。总共从19项合格研究中提取了37个一致性测量指标。所有19项研究均提供了评估者间一致性数值（8个ICC值、15个未加权卡帕值、8个加权卡帕值），而仅有两项研究提供了评估者内一致性数值。对于评估者间一致性，全量表ICC范围为0.72至0.96（强到优一致性），未加权卡帕值范围为0.17至0.76（差到强一致性），加权卡帕值范围为0.441至0.985（中等到优一致性）。二分类和三分类评分的卡帕值范围分别为0.62至0.75（强一致性）和0.64至0.68（强一致性）。对于评估者内一致性，全量表ICC范围为0.862至0.93（优一致性），而卡帕值范围为0.47至0.53（中等一致性）。仅有五项研究提供了DWI-ASPECTS二分类数据的评估者间数据，其中三项研究比较了DWI-ASPECTS≤6与>6的一致性。其中一项研究还比较了DWI-ASPECTS≤5与>5的一致性，另外两项研究比较了DWI-ASPECTS≤7与>7的一致性。两项研究提供了DWI-ASPECTS三分类数据的评估者间数据：一项比较了0–3、4–6与7–10的一致性，另一项比较了0–4、5–7与8–10的一致性。尚无研究提供DWI-ASPECTS二分类或三分类数据的评估者内一致性数据。

讨论

本系统综述旨在评估临床医生对DWI-ASPECTS的评估者间与评估者内一致性。文献显示人群、方法、结果和解释存在显著异质性，无法进行荟萃分析。具体而言，本综述揭示了评估者间一致性测量指标的异质性（范围从差到优），且评估者内一致性测量数据匮乏。在提供评估者内一致性数据的两项研究中，测量指标范围从中等到优。ASPECT评分是一种用于评估脑缺血程度并辅助机械取栓治疗决策的序数/分类评分系统。传统上，卒中指南推荐对大血管闭塞且初始ASPECTS≥6的患者进行血栓切除术。然而，鉴于近期阳性随机对照试验表明，对于大面积缺血性卒中（DWI-ASPECTS 3–5），血栓切除组的功能预后优于标准药物治疗，因此迫切需要评估DWI-ASPECTS在大面积卒中中的可靠性。本综述揭示，不仅关于ASPECTS<6的评估者间可靠性数据有限，而且在提供严重ASPECTS亚组二分类或三分类比较的有限研究中，也没有研究明确考察DWI-ASPECTS 3–5与其他类别相比的可靠性。此外，在现有的少量DWI-ASPECTS评估者内可靠性数据中，没有任何研究提供关于更严重卒中的二分类或三分类数值。因此，亟需获取DWI-ASPECTS<6，特别是DWI-ASPECTS 3–5患者的评估者间与评估者内一致性数据。本研究结果的异质性反映了DWI-ASPECTS评分系统数学模型固有的局限性。本质上，该数值评分是对梗死核心体积这一连续变量的估计。将DWI-ASPECTS作为连续变量进行分析的研究大多显示出良好到优的一致性。然而，相同的DWI-ASPECTS对应的梗死体积可能存在显著差异。HERMES荟萃分析证明了这一点，该分析显示，为获得相同的ASPECTS，是从不同权重的大脑区域扣除点数。目前尚未明确定义特定区域内需要多少体积损失才能计入ASPECTS的一个点。考虑到DWI-ASPECTS的分歧可能导致预后判断的重大差异，而其他分歧则临床意义不大，因此加权卡帕是更合适的一致性测量指标。本研究表明，加权卡帕的评估者间一致性范围从中等到优。另一方面，未加权卡帕将所有分歧等同对待，因此对于DWI-ASPECTS而言是临床相关性较低的测量指标。毫不意外，本研究中观察到的最高异质性出现在未加权卡帕值中。这种评估DWI-ASPECTS一致性的异质性反映了临床使用该评分以及基于一个评估连续体积损失的分类/序数评分系统做出决策时所遇到的困难。本研究提出的担忧与先前评估其他影像模态ASPECTS评分评估者间和评估者内可靠性的研究相似。先前的一项系统综述和荟萃分析显示CT-ASPECTS的评估者间一致性较低。尽管据我们所知，尚无关于CTP-ASPECTS在急性卒中中可靠性的综述，但个别研究发现，与CT-ASPECTS相比，CTP灌注缺损的评估者间和评估者内一致性更高。在大面积卒中（ASPECTS<6）中，梗死体积≥70 mL与大核心相关，并且被发现是前6小时内接受血栓切除术患者不良预后的更好预测因子，优于单独的CT-ASPECTS≤5。这些结果说明，未来研究需要更好地理解梗死体积如何与ASPECT评分相关联。最后，DWI-ASPECTS是一种序数量表，旨在评估不同部位是否存在缺血并将其转化为单一数值。因此，尽管对单一数值的评估者内和/或评估者间一致性看似良好，但评估者可能对缺血的精确位置存在分歧。众所周知，ASPECTS区域对功能预后的贡献并不相等。例如，在接受血栓切除术的低DWI-ASPECTS（0–5）患者中，右侧卒中的M6区域和左侧卒中的内囊受累与残疾增加相关。ASPECTS区域内在的异质性在临床应用该量表时增加了进一步的复杂性。

结论

在这项关于急性缺血性卒中患者DWI-ASPECTS评估者间与评估者内一致性的系统综述中，研究人员发现了评估者间一致性的显著异质性以及评估者内一致性证据的匮乏。更具体地说，关于较大卒中（DWI-ASPECTS<6）的评估者间一致性数据缺乏，而评估者内一致性数据几乎不存在。一致性测量指标的变异直接与评分的数学局限性相关，在临床应用中需要理解这一点。最后，未来需要更多研究来评估大核心梗死患者DWI-ASPECTS的评估者间与评估者内一致性。