德国儿童重症监护病房中神经学标准死亡判定与器官捐献现状——基于PIA多中心网络的数据分析

《Frontiers in Pediatrics》：Death by neurologic criteria and organ donation in German pediatric intensive care units—data from the PIA network

　　

摘要专业翻译 引言： 德国每年有250至300名儿童登记等待器官移植，而每年仅有约30名儿童完成器官捐献。尽管已识别出儿童器官捐献的相关障碍，但关于德国儿童重症监护病房（PICU）中儿童死亡特征及临床管理，尤其是器官捐献者群体的综合性数据仍然有限。本研究旨在分析德国PICU多中心网络内PICU住院死亡（in-PICU death）的流行病学特征及儿童器官捐献者的特征。 方法： 对2023年5月1日至2025年7月31日期间，参与儿科重症监护入院网络（PIA）的33个PICU匿名收集的数据进行回顾性分析。纳入对象为年龄大于27天且小于18岁、在PICU住院期间死亡的儿童。 结果： 在记录的11,095名儿童中，219例死亡（总体病死率：19.7/1,000）。死亡年龄中位数为6岁（四分位距，1–13）。死亡发生于撤除（30.1%）或限制生命维持治疗（20.5%）、最大治疗失败（26.5%）以及心肺复苏失败（12.8%）之后。21/219例（9.6%）儿童符合神经学死亡标准。其中，11名儿童成为器官捐献者（52.4%）。器官捐献者年龄中位数为4岁（四分位距1–13）。 讨论： 这项来自德国全国性PICU网络的首次多中心分析显示，德国PICU的病死率与国际多中心研究相当，但神经学标准死亡（DNC）的发生率显著低于国际水平。这一差距可能提示存在错失器官捐献机会的情况。更结构化的捐献者识别、加强DNC诊断培训以及制定基于证据的儿科捐献者管理指南，可能提高护理质量并增加德国的儿童器官捐献率。

论文解读

一、研究背景与意义

随着产前保健、新生儿重症监护和儿科重症监护医学的进步，患有先天性畸形的新生儿以及患有慢性或严重急性疾病的儿童生存率显著提高。然而，部分疾病最终进展为终末期器官衰竭，需要器官移植。过去十年间，德国每年有250至300名儿童登记等待器官移植，但每年仅约30名儿童完成器官捐献，捐献率远不能满足移植需求，导致等待时间延长和可观的等待名单死亡率。尤其是儿童心脏移植候选者面临极高风险，未能在登记后一年内接受移植的患者死亡率估计达20%，婴儿风险更高。

德国法律不允许心脏死亡后捐献（DCD），器官捐献必须在神经学死亡标准（即脑死亡）确诊后方可考虑。脑死亡的判定须依据德国医学会根据《移植法》发布的指南，由两名具备资质的医师执行，包括昏迷、脑干反射消失、呼吸暂停试验及病情不可逆性的证实。根据患者年龄和脑损伤类型及部位的不同，判定可通过规定的观察间隔内重复临床检查或确认性辅助检查（如脑闪烁显像、脑电图、多普勒超声）完成。三岁以下儿童强制要求辅助检查确认。

2024年德国有2,188名18岁以下婴幼儿和青少年死亡，其中近200例死于创伤性脑损伤、溺水或缺氧事件。这些数据提示通过系统化捐献者识别和不可逆脑功能丧失判定存在增加器官捐献的潜力。然而，德国在儿科器官捐献方面的关键知识空白阻碍了改进工作，尤其是关于区分成功器官捐献者与其他PICU死亡患者的因素缺乏系统性分析。PIA网络于2023年5月启动，旨在建立德国儿科重症监护的全国性数据库。本研究基于该网络，首次对德国PICU内死亡流行病学、脑死亡后器官捐献患者特征及捐献者重症监护治疗进行多中心分析。

二、主要技术方法

本研究为回顾性多中心队列分析，数据来源于33个参与PIA网络的PICU，研究期为2023年5月1日至2025年7月31日。纳入对象为年龄大于27天且小于18岁、在PICU住院期间死亡的儿童。数据在PICU出院时通过电子病例报告表（eCRF）匿名收集。基础调查记录所有连续PICU入院患者，构成入院基数；详细调查针对住院时间至少48小时或在入院两天内死亡的患者。死亡方式被互斥分类为：撤除或限制生命维持治疗（LST）、最大治疗失败、心肺复苏失败（F-CPR）和神经学标准死亡（DNC），由参与PICU分配。采用SAS 9.4进行描述性统计分析，分类变量以频数和百分比表示，连续变量以均数和标准差或中位数和四分位距（IQR）表示。

三、研究结果

3.1 PIA网络内死亡流行病学

在27个月研究期内，11,095名儿童入住参与PICU，其中219例死亡，总体病死率为19.7/1,000（95% CI，17.3–22.5）。死亡年龄中位数为6岁（IQR，1–13）。20.1%患者小于1岁，54.3%在1至12岁之间，25.6%大于12岁。入院前神经功能状态评估显示，52.5%死亡儿童无既往神经功能损害，18.7%有严重神经功能损害。死亡方式分布为：撤除LST占30.1%，限制LST占20.5%，最大治疗失败占26.5%，心肺复苏失败占12.8%，神经学标准死亡占9.6%。

3.2 符合神经学死亡标准的患者特征

21例（9.6%）儿童符合神经学死亡标准，其中1例入院时即符合，20例在PICU住院期间符合。11例（52.4%）成为器官捐献者。器官捐献者年龄中位数为4岁（IQR 1–13），均为非计划入院，主要因创伤或手术原因入院，PICU住院时间中位数为3天（IQR 3–6.5）。与非捐献组相比，捐献组中无既往神经功能损害者比例更高（72.7% vs 60%），严重神经功能损害者比例更低（0% vs 10%）。

3.3 器官捐献者的重症监护治疗

所有器官捐献者均接受机械通气和心血管支持，多数持续超过24小时且不超过7天。最常用的血管活性药物为去甲肾上腺素（100%）、米力农（54.6%）、多巴酚丁胺（45.5%）和肾上腺素（36.4%）。氢化可的松用于2/11（18.2%）患者。体外治疗用于两例（18.2%）：一例接受血浆置换/免疫吸附，另一例接受静脉-动脉体外膜氧合（VA-ECMO）。镇静药物用于9例（81.8%），血液制品用于10例（90.9%）。

四、讨论与结论

本研究发现德国PICU病死率（19.7/1,000）与其他高收入国家（18–27/1,000）一致，但神经学标准死亡发生率（9.6%）显著低于国际多中心研究报告的15%–23%。这一差距可能提示存在错失器官捐献机会。可能原因包括：缺乏标准化潜在捐献者识别方案的结构性障碍、DNC评估所需时间和人力不足的组织局限性、儿科DNC诊断临床经验有限，以及德国对DNC判定的严格年龄特异性要求（三岁以下儿童强制辅助检查）。

在21例符合神经学死亡标准的患者中，11例（52.4%）完成器官捐献。由于不清楚是否所有21个家庭均被接触询问捐献意愿，无法确定家庭同意率。值得注意的是，5例因创伤入院的患者未捐献器官，提示存在超出医学适宜性之外的障碍。维持年轻潜在捐献者（尤其两岁以下）的生理稳定性是另一挑战，反映在捐献组中血管活性药物和血液制品的大量使用上。

研究优势包括大型、地理分布广泛的全国性队列，以及系统化捕获PICU死亡事件。局限性包括参与PICU的潜在报告偏倚、各PICU实践异质性、网络分阶段入组影响时间覆盖、排除新生儿人群、缺乏验证性病情严重程度评分（如PIM2/PIM3）以及缺乏LST决策和DNC诊断过程的细粒度数据。

结论： 这项来自德国全国性PICU网络的首次多中心分析显示，德国PICU病死率与国际中心相当，但DNC诊断率显著较低。这一差距可能提示错失器官捐献机会，需在未来的研究中加以解决。研究结果强调需要对所有PICU死亡病例进行捐献资格的系统性审查、制定潜在DNC病例识别和评估方案、加强DNC诊断培训，以及制定基于证据的儿科捐献者管理指南。亟需针对临终关怀和器官捐献流程的国家级质量改进举措，这些干预措施可能提高儿科器官捐献率，从而挽救等待器官移植的儿童的生命。