非手术因素对指体再植或血运重建后早期指体存活预测价值的单中心观察研究

《European Journal of Medical Research》：Which non-surgical factors have predictive value for early digit survival after replantation or revascularization? A one-center observational study

　　

背景：再植或血运重建（replantation or revascularization, ROR）后早期指体存活（early digit survival, EDS）可能与患者和损伤特征相关。本研究旨在识别创伤性指体损伤后与EDS相关的非手术因素。方法：这项回顾性单中心观察研究纳入2015年至2025年间因完全或次全指体离断或广泛软组织损伤接受治疗的患者。主要结局为出院时指体存活。采用以患者特异性随机截距（patient-specific random intercept）的多变量混合效应逻辑回归（multivariable mixed-effects logistic regression）评估关联，并调整年龄、吸烟状态、损伤机制、血管损伤程度和损伤水平。敏感性分析（sensitivity analysis）排除单血管束损伤（single-bundle injury），并单独纳入仅完全离断（complete amputation）。结果：232例患者共363个受伤指体中，217个指体尝试ROR。总体155个指体存活（71.4%）。单血管束损伤后存活率为92.9%，双血管束损伤（two-bundle injury）后为81.5%，完全离断后为53.2%。血管损伤程度与存活相关（全局p = 0.026）。完全离断相比单血管束损伤与更低的存活比值比（odds ratio, OR）相关（OR 0.015，95%置信区间（95% confidence interval, 95% CI）0.001–0.327；p = 0.008）。排除单血管束损伤后该关联持续存在（OR 0.055，95% CI 0.004–0.663；p = 0.022）。在主要模型或仅完全离断中，损伤机制、损伤水平、吸烟或年龄均未发现具有统计学意义的调整后关联。结论：在调整模型中，血管损伤程度是唯一与EDS显著相关的评估因素。完全离断的存活比值比低于保留组织连续性的损伤。这些发现涉及出院时存活，不应外推至长期功能结局。

研究背景与目的：指体再植或血运重建（replantation or revascularization, ROR；指对完全离断指体行再植、对次全离断或严重软组织损伤指体行血运重建）是复杂显微外科手术，结局在患者与中心间差异较大。既有手术和非手术因素研究结果有时相互矛盾，可能源于研究人群与方法异质性，以及地区人口学、民族、文化、地理和经济特征差异，直接比较困难。研究人员利用本机构数据对患者队列进行流行病学分析，并识别与ROR后早期指体存活（early digit survival, EDS；出院时再植/血运重建指体存活且未行完成或二次截指）相关的非手术因素和预测因子；据称这是波兰东部、欧盟东部边境附近诊所的首次此类分析。其意义在于可能辅助术前评估和患者咨询，但仅针对出院时存活，不能外推长期功能结局。

关键技术方法：单中心回顾性伪匿名观察研究，纳入2015—2025年本中心连续急性指体完全/次全离断或严重软组织损伤手术患者，排除择期入院和二次手术；样本队列来源为波兰东部/欧盟东部边境本中心。数据从电子病历回顾提取，按指体水平定义结局；采用Pearson χ²检验和Fisher精确检验作未调整比较；主要分析为含患者特异性随机截距的混合效应逻辑回归，以联合Wald检验评估多分类变量，以似然比检验比较混合模型与普通逻辑回归；开展两项敏感性分析，使用Statistica 13.1PL。

研究结果：
研究人群（Study population）：232例患者共363个受伤指体，158/232例（68.1%）尝试ROR，217个指体纳入早期存活分析；平均年龄46.28岁（SD = 15.68岁），平均住院10.69天；男性142例（89.9%），吸烟43例（26.2%），糖尿病11例（7.0%），职业伤35例（22.2%），再手术53例（33.5%），灌注受损53例（33.5%），感染3例（1.9%），输血7例（4.4%）。
损伤机制（Mechanism of injury）：撕裂101例（63.9%）、锐器36例（22.8%）、挤压/撕脱21例（13.3%）。
血管损伤程度（Extent of vascular injury）：完全离断43.3%、双血管束损伤37.3%、单血管束损伤19.4%。
损伤水平（Level of injury）：近节指骨最常见（51.6%）。
损伤复杂性（Injury complexity）：217个指体中209个（96.3%）为复杂损伤（complex injury；合并神经、肌腱或韧带等结构损伤）。
与早期指体存活相关因素（Factors associated with EDS）：217个ROR指体中155个存活（71.4%）；中指存活最高80.8%，小指最低50%，指间差异不显著（p = 0.26）；离断水平不显著（p = 0.32）；复杂损伤70.8% vs 孤立血管损伤87.5%，不显著（p = 0.44）；受伤指数目分组不显著（p = 0.40）；损伤机制显著（p = 0.004）；血管损伤程度显著（p < 0.001），单束92.9%、双束81.5%、完全离断53.2%。
早期指体存活的多变量分析（Multivariable analysis of EDS）：217个再植/血运重建指体（replanted/revascularized digit, RRD）来自158例患者，155个存活、62个失败；调整年龄、吸烟、机制、血管损伤程度和离断水平并考虑患者聚类后，血管损伤程度显著（全局Wald χ² = 7.27，p = 0.026）；完全离断 vs 单束 OR 0.015（95% CI 0.001–0.327；p = 0.008），双束 vs 单束不显著（OR 0.20，95% CI 0.023–1.68；p = 0.138）；机制、离断水平、吸烟和年龄均不独立显著；似然比检验支持患者聚类（p = 0.0059）。
敏感性分析（Sensitivity analyses）：排除单束后175指来自130例，完全离断 vs 双束 OR 0.055（95% CI 0.004–0.663；p = 0.022）；仅完全离断94指来自70例，机制（全局p = 0.500）、离断水平（全局p = 0.900）、吸烟（OR 0.19，95% CI 0.027–1.40；p = 0.103）和年龄（OR 1.04/年，95% CI 0.97–1.11；p = 0.280）均不显著。

讨论部分总结：本研究男性占优与既往一致，但队列年龄较大；合并症记录有限。ROR尝试率高于既往范围，可能反映同时纳入再植与血运重建及本中心广泛尝试指体挽救的策略；EDS和失败率处于其他中心报告范围内，而修订率较低，因仅记录住院期间再手术且部分尝试在初次手术即转为完成截指。除灌注受损较多外，其他并发症在文献范围内；灌注受损较多可能与广泛尝试ROR、吸烟者未依从戒烟、初始灌注判断偏差及本机构无法使用吲哚菁绿（indocyanine green, ICG）监测有关。方法学上，同一患者多指结局不独立，混合效应模型优于普通逻辑回归；调整后仅血管损伤程度独立相关，完全离断存活几率显著低于单束损伤，且排除单束后仍低于双束损伤；仅完全离断亚组样本小、估计不精确，不能据此认为机制、吸烟、年龄或离断水平不重要。挤压/撕脱粗存活较低但调整后不显著；吸烟粗存活较低但调整后不独立；年龄和离断水平亦不独立。其他中心评估变量更多且结果有矛盾，尤其缺血时间；本研究因记录限制未纳入缺血时间和详细手术因素，存在单中心选择偏倚、记录不完整、临床异质性、宽CI和仅出院早期结局等局限。

研究结论翻译：主要发现是，在所评估的非手术因素中，仅血管损伤程度在考虑患者水平聚类并调整年龄、吸烟状态、损伤机制和截指水平后与ROR后EDS持续相关；完全离断与低于保留部分软组织连续性的损伤的存活几率相关。上述发现可能有助于术前评估和患者咨询；但分析针对出院时EDS，不应外推至长期存活或功能结局；缺乏可靠缺血时间等信息进一步限制解释；因此，这些发现应视为补充工具，而非替代个体临床判断来决定手术干预是否合适。