机器人肺叶切除术后食管贲门失弛缓症：病例报告与迷走神经损伤机制探讨

《General Thoracic and Cardiovascular Surgery Cases》：Postoperative esophageal achalasia after robotic left lower lobectomy for lung cancer: a case report

　　

背景：肺部手术后发生食管贲门失弛缓症极为罕见。迷走神经损伤被认为是术后食管动力障碍的可能机制之一。本研究报告一例机器人辅助肺癌术后发生食管贲门失弛缓症的罕见病例。 病例展示：一位63岁女性肺腺癌患者（cT1cN0M0，IA3期）接受了机器人辅助左肺下叶切除术及系统性纵隔淋巴结清扫术。术后第2天，患者出现呕吐和进食困难。计算机断层扫描（CT）显示食管扩张伴食物残留，食管造影提示食管蠕动消失、食管胃连接部狭窄及造影剂滞留。上消化道内镜检查未见机械性梗阻。高分辨率测压（HRM）确诊为食管贲门失弛缓症。术后第15天行球囊扩张术，食管胃连接部松弛功能得到改善。患者于术后第24天出院，术后6年未出现贲门失弛缓症复发。 结论：术后贲门失弛缓症是肺部手术的一种罕见并发症。尽管本病例的因果机制尚不明确，围手术期迷走神经或食管丛损伤被认为是一种可能的机制。术中谨慎处理迷走神经并在食管附近小心使用能量器械可能有助于预防此并发症，对于肺部手术后出现持续性吞咽困难的患者应考虑贲门失弛缓症的可能。

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研究背景与意义

食管贲门失弛缓症是一种罕见的食管动力障碍性疾病，其病理特征为食管下括约肌松弛障碍及食管体部蠕动异常，通常由肌间神经丛抑制性神经元功能障碍引起。虽然已有文献报道外伤或手术后继发贲门失弛缓症，并认为迷走神经损伤是其潜在机制，但肺癌术后发生的贲门失弛缓症极为罕见，全球仅有2例先前报道。由于该并发症的低发生率及其对患者术后恢复和生活质量的严重影响，临床医生对其认识不足，容易导致漏诊或误诊。此外，随着机器人辅助胸腔镜手术（RATS）在肺癌治疗中的广泛应用，探索这一罕见并发症的发生机制、危险因素及预防策略具有重要的临床指导意义。本研究通过详细报告一例机器人辅助左肺下叶切除术后发生食管贲门失弛缓症的病例，旨在揭示其可能的病因机制并提出相应的预防措施。

研究方法与技术路线

研究人员采用回顾性病例分析方法，详细记录了一位63岁女性肺腺癌患者的临床资料。该患者术前无症状，因脂肪肝行磁共振成像（MRI）偶然发现左肺结节，经支气管活检确诊为肺腺癌，临床分期为cT1cN0M0。手术采用da Vinci Si机器人系统进行左肺下叶切除术及系统性纵隔淋巴结清扫。术后诊断工具包括胸部计算机断层扫描（CT）、食管造影、上消化道内镜及高分辨率测压（HRM）。治疗采用口服阿考替胺药物联合球囊扩张术。术后随访6年，定期复查食管造影和HRM评估疗效。

研究结果

临床表现与影像学发现：术后第2天患者出现呕吐和吞咽困难，胸部CT显示左上叶实变提示吸入性肺炎，同时可见食管扩张伴食物残留。术后第3天食管造影证实食管蠕动消失、食管胃连接部狭窄及造影剂滞留。

内镜与功能检测结果：上消化道内镜检查排除机械性梗阻，HRM于术后第10天测得平均综合松弛压力（IRP）为28.8 mmHg，正常蠕动消失，40%的吞咽出现提前收缩，符合贲门失弛缓症诊断标准。

治疗效果与长期随访：术后第15天实施球囊扩张术，2天后食管造影显示食管胃连接部松弛明显改善，患者恢复经口进食并于术后第24天出院。术后4个月复查食管造影未见梗阻，HRM显示平均IRP降至12.2 mmHg。停用阿考替胺后继续随访，术后6年无贲门失弛缓症复发。

讨论与结论

研究人员指出，该病例术前无吞咽困难症状，内镜排除机械性梗阻，电解质正常且早期停用阿片类药物后症状持续存在，因此高度怀疑术中神经损伤为其致病原因。基于迷走神经解剖特点——双侧迷走神经的食管分支在食管周围形成相互连接的神经丛，研究人员提出了三种可能的损伤模式：左侧迷走干孤立损伤、左侧迷走干合并食管丛损伤、以及双侧迷走干损伤。在本病例中，术中左迷走神经被机器人抓钳牵拉，且在隆突下淋巴结清扫时使用单极电凝（40 W）紧贴食管前壁进行操作，因此最可能的机制是左侧迷走干与食管丛的联合损伤，导致双侧迷走神经输入的功能性损害，而并非双侧迷走干的直接损伤。尽管肉眼未见迷走神经损伤，但单极电外科器械的热扩散可能损伤了食管丛内肉眼无法识别的细小迷走神经分支。

研究人员强调，该并发症并非机器人手术特有，在电视辅助胸腔镜手术（VATS）或开胸手术中也同样可能发生。然而，机器人手术缺乏触觉反馈，可能导致过度牵拉不易察觉；同时三维高清视野和增强的操作灵活性可能使淋巴结清扫范围更广、更深，从而增加损伤风险。因此，在机器人隆突下淋巴结清扫过程中，应仔细识别并保护迷走神经分支，避免直接抓持或过度牵拉迷走神经，尽量减少在食管壁附近使用能量器械，必要时考虑采用锐性分离而不使用能量设备。对于肺部手术后出现持续性吞咽困难的患者，应首先排除机械性梗阻，若怀疑食管动力障碍，应及时行HRM检查。

结论：术后贲门失弛缓症应纳入肺部手术后持续性吞咽困难患者的鉴别诊断。尽管确切机制尚不明确，但在本病例中，隆突下淋巴结清扫时左侧迷走干与食管丛的联合损伤可能是导致贲门失弛缓症的原因。术中精细保护迷走神经分支、避免过度牵拉以及减少食管周围热扩散，可能有助于降低这一罕见并发症的风险。