大号剪短引流管延长开放引流作为选择性术后局限性脓胸伴持续性漏气患者开窗术的微创替代：两例病例报告

《General Thoracic and Cardiovascular Surgery Cases》：A less invasive alternative to fenestration for selected localized postoperative empyema with persistent air leak: prolonged open drainage using a large-sized cut tube in two patients

　　

背景：肺切除术后脓胸（postoperative empyema）伴持续性漏气（persistent air leak）仍是具有挑战性的并发症。难治性病例可能需要开窗术（fenestration），但其创伤性高，尤其在高危患者中。研究人员报告两例采用大号剪短引流管行延长开放引流（prolonged open drainage）而未行开窗术成功治疗的患者，并提出筛选合适候选者的临床标准。病例介绍：一名72岁合并特发性肺纤维化（IPF）的男性在因气胸行肺大疱切除术后发生曲霉性脓胸（Aspergillus empyema）伴持续性漏气；一名71岁男性在因肺癌行左肺下叶切除术及舌段切除术并支气管成形术（bronchoplasty）后发生脓胸伴持续性漏气。两例最初均接受闭式胸腔引流（closed chest drainage）和抗菌治疗（antimicrobial therapy）。在感染得到控制后第23天和第32天，引流量分别降至<50 mL/日，脓胸腔（empyema cavity）局限化，且尽管持续性漏气，残肺复张（residual lung expansion）保持稳定，遂将引流管剪短以转换为开放引流（open drainage）。CT证实两例脓腔均与肺动脉（pulmonary artery）及其他肺门大血管（major hilar vessels）在解剖上分离。两例患者随后均作为门诊患者管理，脓胸腔逐渐被肉芽组织（granulation tissue）闭塞，使引流管得以拔除而无需开窗术。随访2年和4年分别无复发。结论：大号剪短引流管延长开放引流可能为选择性术后脓胸伴持续性漏气患者提供较开窗术创伤更小的替代方案。合适候选者可能具有以下特征：感染受控、引流量低、脓胸腔局限化、残肺复张稳定以及与肺门大血管解剖分离。

论文主体解读
研究背景与问题：肺切除术后脓胸（postoperative empyema，胸膜腔化脓性感染）伴持续性漏气（persistent air leak，引流后肺漏气持续存在），包括支气管胸膜瘘（BPF，bronchopleural fistula，支气管与胸膜腔异常交通），是胸外科术后最严重并发症之一。其处理需充分胸腔引流、感染控制和瘘口闭合；难治性病例可行开窗术（fenestration，手术造口使脓腔与外界相通），常联合胸廓成形术（thoracoplasty）或肌瓣转位（muscle-flap transposition），但侵入性大，对呼吸储备差或严重合并症高危患者造成显著生理应激。因此，负压伤口治疗（negative-pressure wound therapy）、支气管镜封堵瘘口（bronchoscopic occlusion of the fistula）以及接受受控持续性瘘口而非追求根治闭合等微创策略受到关注。对充分初始治疗后脓腔局限且稳定的选择患者，剪短胸管行延长开放引流可能作为开窗术的微创替代，但其适应证尚未确立。研究人员报告两例并据此提出实用选择标准。
研究内容与意义：研究为两例病例报告，描述采用大号剪短引流管行延长开放引流、避免开窗术的治疗过程，并提出候选者选择标准，意义在于为部分高危患者提供创伤更小的处理思路，但作者指出仍需更大系列验证，且不应替代标准外科管理。
关键技术方法（约220字）：研究为两例病例报告，样本来源于作者科室收治的肺切除术后患者。关键技术包括：床旁剪短已置胸腔引流管，转换为大气压开放引流；经重新开放原切口直视下按CT预定长度更换或升级大号剪短管（病例1用Portex Nasopharyngeal Airway tube，内径7.0 mm、外径10.2 mm；病例2升级至32Fr）；CT（含对比增强）评估脓腔局限、残肺复张及与肺动脉/肺门大血管的解剖分离；支气管镜球囊封堵定位漏气并以Watanabe封堵器封堵左B₆（病例1）；门诊每1–2周听诊漏气、胸片，每数月或漏气消失后CT并逐步拔管；监测微生物培养及血清β-D-葡聚糖。
研究结果：
病例1（Case 1）：72岁男性，IPF激素治疗中发生左侧气胸，胸管插入并在24天内行胸膜固定4次；因气胸持续行胸腔镜左S¹⁺²肺大疱切除术，漏气停止。POD 5炎症反应增高，CT示新气胸伴左后胸腔积液及右肺吸入性肺炎；插入22Fr双腔trocar导管，见红褐色胸液和漏气，胸液分离烟曲霉（Aspergillus fumigatus），开始他唑巴坦、哌拉西林和伏立康唑治疗。POD 6发生右气胸并胸腔引流；因IPF、吸入性肺炎及对侧气胸高手术风险，避免左脓胸根治手术。POD 6支气管镜未见支气管瘘，球囊封堵试验定位漏气至左B₆；CT无直接支气管与脓腔相通，漏气更可能来自外周肺而非支气管瘘；为防止脓胸液吸入肺，以支气管内Watanabe封堵器封堵左B₆。患者退热，WBC 7,900/μL、CRP 2.15 mg/dL，引流量约20 mL/日，漏气持续；因脓腔局限且大小稳定，POD 23剪短导管转开放引流。POD 48 CT示脓腔未缩小，遂在局麻下重新打开原切口，直视扩大通道，按CT预定长度插入Portex鼻咽气道管（内径7.0 mm、外径10.2 mm），无导丝、扩张器或透视，影像确认位置且无并发症。POD 59出院口服伏立康唑；POD 120咳嗽无漏气，CT示脓腔被肉芽组织替代；开放引流和伏立康唑持续至POD 150停止，因引流液真菌培养阴性且血清β-D-葡聚糖正常；拔管后伤口以纱布覆盖、不手术闭合，约3周自愈，术后2年无脓胸或气胸复发。通过该例观察得出：在感染控制、引流量低、脓腔局限且与血管分离后，延长开放引流并必要时换大号管可使脓腔肉芽化闭塞、拔管且无复发。
病例2（Case 2）：71岁男性cStage IIIB左肺鳞癌，行左肺下叶切除加舌段切除并支气管成形术；术中舌段段间平面漏气缝合修复但仍有小漏气，术后早期支气管镜示支气管吻合完整。POD 7行50%葡萄糖胸膜固定，POD 12拔胸管；POD 14炎症反应加重伴残肺吸入性肺炎，开始他唑巴坦/哌拉西林；在下叶切除后残腔重新插入20Fr双腔trocar，见漏气和脓性胸腔积液，POD 14和POD 32胸液分离铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa），之后未再培养。POD 25肺炎消退，经重新打开插管伤口直视下将胸管升级至32Fr；退热（WBC 9,500/μL、CRP 6.71 mg/dL）且引流量降至约40 mL/日，POD 32剪短胸管转开放引流，POD 44出院。POD 90引流液黏稠度降低，CT示脓腔明显缩小并充满肉芽组织，判断漏气已解决；随后逐步拔管，POD 120拔除，CT证实脓腔完全闭塞；伤口仅以纱布处理、不手术闭合，约3周自愈，术后4年无复发。通过该例观察得出：在类似选择条件下，大号剪短管开放引流可使局限性脓腔肉芽化闭塞并成功拔管，避免开窗术。
讨论与结论：讨论指出，“开放引流”指剪短胸腔引流管实现大气压引流，而非手术开窗。开窗术虽为既定治疗，但需肋骨切除和造袋化，伤口护理时间长，对一般状况差者并发症多；该技术仅需床旁处理留置管，感染稳定后可门诊管理。最关键临床问题不是能否行开放引流，而是哪些患者能安全避免开窗术。研究人员提出选择标准：感染临床控制（无发热、WBC正常或接近正常、CRP明显下降、引流量减少、无肺炎影像学进展或脓腔扩大）；不要求微生物阴性，因开放引流本身提供感染源控制；病例1转开放引流前未重复培养，病例2转开放引流时胸液仍培养阳性。因脓腔与主要血管接触可能在换管或剪短时导致致命性出血，必须经对比增强CT确认脓腔与肺动脉和肺门结构分离；两例均符合。若任一标准不满足，尤其感染未控制或脓腔紧贴主要肺门血管，开窗术仍为首选且不应延迟。换管应经重新开放切口直视下进行，插入长度由CT预定，不盲目；两例仅需一次。门诊每1–2周随访，咳嗽时听管口漏气并胸片，每数月或漏气消失后CT；之后每2周拔管约2 cm，无漏气且CT示腔充满肉芽组织时拔除。鼻气道管可用外翻近端固定于皮肤；剪短胸管突出约5 cm可平放并覆盖纱布或吸收垫。若引流量增加或炎症表现复发，考虑额外引流或换管。局限：仅两例，无与开窗术比较数据，标准来自有限经验，需更大系列验证；该技术不应替代包括开窗术的标准外科管理，但可作为选择高危患者的微创替代。研究结论译文：大号剪短引流管延长开放引流可作为开窗术的微创替代，用于经仔细选择的局限性术后脓胸伴持续性漏气患者，前提是确认感染控制、引流量低以及脓腔与大血管解剖分离。