《Harm Reduction Journal》：Jail-based opioid treatment implementation, outcomes, and costs: lessons learned from the Massachusetts Justice Community Opioid Innovation Network (MassJCOIN)
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阿片类药物使用障碍的药物治疗（MOUD）可及性有限是阿片类药物过量危机的主要驱动因素。监狱在实施MOUD治疗方面进展缓慢，尤其是激动剂类药物（美沙酮、丁丙诺啡）。马萨诸塞州强制要求部分县级监狱试点提供所有经FDA批准的MOUD治疗方案，规定监狱应
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阿片类药物使用障碍的药物治疗（MOUD）可及性有限是阿片类药物过量危机的主要驱动因素。监狱在实施MOUD治疗方面进展缓慢，尤其是激动剂类药物（美沙酮、丁丙诺啡）。马萨诸塞州强制要求部分县级监狱试点提供所有经FDA批准的MOUD治疗方案，规定监狱应继续MOUD治疗，或在释放前启动MOUD治疗，并促进释放后社区MOUD治疗的延续。马萨诸塞州司法社区阿片类药物创新网络（MassJCOIN）与七个试点监狱、马萨诸塞州公共卫生部及社区治疗提供者合作，对该监狱MOUD项目开展了一项1型混合有效性-实施研究。研究人员借鉴MassJCOIN关于MOUD治疗项目实施、结局和成本的精选证据，探讨研究结果如何为 incarcerated individuals（被监禁个体）提供更有效、更人道的公共卫生和临床应对措施提供信息。监狱中的MOUD治疗可改善治疗参与度、降低再犯率并挽救生命。MOUD项目实施促进因素包括：提供universal MOUD access（普遍MOUD可及性）的政策和流程；transformative and adaptive leadership（变革性与适应性领导力）；appropriate staffing capacity and capabilities（适当的人员配置能力与胜任力）；主动预防MOUD diversion（MOUD分流/转移）；以及考虑患者对MOUD治疗的preferences（偏好）和co-occurring mental health conditions（共病精神健康状况）。MOUD项目的成功受到legislative mandate（立法授权）及其他全州性重大变革，以及有利于MOUD实施的community-based treatment system（社区治疗体系）的影响。释放后MOUD治疗的延续性受到re-entry planning（重返社会规划）和为个体应对post-release risk environments（释放后风险环境）准备的促进。各站点实施和维持MOUD项目的具体成本为项目设计、预算需求和资源分配决策提供了信息。监狱MOUD项目是推进公共安全和公共卫生的有力策略。所获得的经验教训为监狱MOUD项目更广泛的推广提供了行动指南，并可帮助监狱管理层、医疗服务提供者和政策制定者改善监狱医疗保健。在减少伤害框架内，监狱MOUD治疗可为填补公共卫生预防工作和临床护理方面的空白提供重大机遇，以减少阿片类药物过量及其他伴随风险。监狱MOUD项目为监狱系统服务于公共利益、赢得公众对公共机构的信任，并提升其作为公共机构的合法性和价值提供了途径。
论文解读文章
一、研究背景与问题
阿片类药物使用障碍（Opioid Use Disorder, OUD）的药物治疗（Medications for Opioid Use Disorder, MOUD）可及性有限，是阿片类药物过量危机的主要驱动因素。美国监狱系统在实施MOUD治疗方面进展缓慢，尤其是激动剂类药物美沙酮和丁丙诺啡，这使得被监禁者在重返社区后面临极高的阿片类药物过量风险。2018年，马萨诸塞州通过第208章法案，成为美国首个强制要求部分县级监狱提供所有FDA批准的MOUD治疗方案（丁丙诺啡、美沙酮、纳曲酮）的州。该法案建立了为期四年的试点项目，最初覆盖五所监狱，另有两所监狱自愿加入。法案要求监狱对入监前已在接受MOUD治疗的个体继续治疗，并在适当情况下对已判刑的OUD患者在释放前至少30天启动MOUD治疗，同时要求监狱促进释放后社区MOUD治疗的延续。在此背景下，马萨诸塞州司法社区阿片类药物创新网络（MassJCOIN）与七所人口结构和模式各异的试点监狱（涵盖城市、郊区和农村县）、马萨诸塞州公共卫生部及社区治疗提供者合作，开展了一项1型混合有效性-实施研究，自2019年起系统评估该试点项目的实施、结局和成本。
二、研究设计与方法
研究人员基于探索-准备-实施-维持（Exploration, Preparation, Implementation, Sustainment, EPIS）框架，采用多波次混合方法收集数据，包括：监狱工作人员调查（n=111）、与监狱工作人员的深度定性访谈（n=245）、当前被监禁者（n=52）和曾被监禁者（n=38）的访谈、社区MOUD治疗工作人员访谈（n=36）。在结局评估方面，研究人员从七所监狱收集了2019年9月至2020年12月期间被监禁且于2021年7月前释放的6,383名OUD患者的数据，进行6个月释放后随访，比较在监狱中接受MOUD治疗（n=2,723，43%）与未接受MOUD治疗（n=3,660，57%）的个体在释放后MOUD启动、治疗参与和维持、致命与非致命阿片类药物过量、再监禁及全因死亡方面的差异。在成本分析方面，研究人员开发了预算影响工具，使用具有全国代表性的单位成本对资源进行估值，并将资源分为固定启动成本、时间依赖成本和可变成本三类，识别出三种MOUD服务提供模式。
三、主要研究结果
监狱内情境：MOUD项目实施的关键促进因素
普遍MOUD可及性。研究记录了各监狱在早期实施中的差异，少数监狱选择在入监时启动新的MOUD诱导治疗或主动接触审前羁押者。患者和监狱工作人员建议在入监时向所有OUD个体普遍提供MOUD，这需要在入监24小时内完成评估和新诱导治疗，并覆盖审前和已判刑个体。
变革性与适应性领导力。研究人员访谈了11位县警长，发现当监狱制度文化成为MOUD实施的障碍时，警长们采取了多种策略，包括工作人员教育和重新分配、建立内部MOUD项目以促进认同，以及建立强大的外部伙伴关系以支持项目的规划、启动和可持续性。
适当的人员配置能力与胜任力。监狱工作人员承担了额外的职责，包括支持药物管理、数据录入和报告、维护机构安全等。监狱增聘了惩戒人员、MOUD临床医生、物质使用咨询师和重返社会导航员。研究发现，较年轻的惩戒人员更可能接受MOUD，部分原因是有家人或朋友经历成瘾问题。监狱通过提供广泛的教育和培训来改善工作人员态度。
MOUD分流预防。与监狱官员通常的担忧相反，研究结果显示监狱工作人员和曾被监禁患者认为MOUD分流的发生频率低于预期，且可通过适当方案予以减少。部分原因是处方MOUD的可获得性降低了对分流药物的需求——一些分流需求来自试图自我治疗戒断症状的个体。最佳实践包括：治疗协议、对实际或企图分流采取渐进式后果而非立即减量、建立人性化的监狱医疗环境以促进患者尊严和尊重。
MOUD类型与患者偏好。监狱工作人员在选择MOUD类型时考虑患者偏好、既往治疗史以及预期转送机构或释放社区的药物可及性。研究记录了患者对长效注射型丁丙诺啡（Long-Acting Injectable Buprenorphine, LAI-Bupe）的不同看法：持积极看法的患者赞赏避免每日服药的不适、减少戒断症状、节省时间用于工作和活动、减少分流机会；持消极看法的患者偏好维持每日服药习惯，担心针头和不良事件。研究还发现部分监狱对曾被抓到分流舌下含服丁丙诺啡的患者使用LAI-Bupe，提示患者参与决策的程度有限。
共病精神健康状况。监狱工作人员认为MOUD的提供减少了入监时的急性精神健康需求，通过预防戒断相关症状降低了自杀风险和行为的不可稳定性。MOUD的提供改善了跨学科协作，精神健康、医疗、成瘾和惩戒工作人员围绕接受MOUD治疗的个体的治疗计划和进展进行了更规律的沟通。
外部情境：政策与社区环境
立法授权。研究参与者承认，州立法机构强制要求近半数州监狱提供MOUD的独特政策背景促进了项目实施。马萨诸塞州联邦检察官发布全州合规要求，依据《美国残疾人法案》要求所有州和县级惩戒设施维持MOUD治疗。至2022年4月，马萨诸塞州所有剩余惩戒设施均提供三种形式的MOUD。立法授权还包括对关键实施组成部分的部分财政支持。
社区MOUD提供者。社区MOUD提供者对监狱内的服务提供和满足立法要求的治疗延续性至关重要。提供者面临广泛的人员短缺和对现有工作人员的额外需求，需要聘用愿意与司法系统涉及人群合作的员工。社区机构需灵活适应监狱这一通常封闭且高度等级化的组织，并自行培训工作人员，向监狱工作人员提供关于MOUD和社区服务的教育，以加强机构间关系。
桥梁因素：重返社会与释放后风险环境
重返社会规划。释放前MOUD政策和实践对于实现向社区MOUD治疗提供者的温暖交接至关重要。治疗延续性的促进因素包括：组织良好的释放前规划、监狱与社区提供者之间的协作、提供最后一次剂量证明信和过渡期处方、交通便利。障碍包括：监狱与社区提供者之间缺乏沟通、保险恢复延迟、缺乏手机和身份证件、交通选择有限。
释放后风险环境。参与者认识到释放后环境带来额外的健康风险，包括患者阿片类药物耐受性降低、多物质使用、区域性药物供应的毒性、住房不稳定、就业机会有限以及社区MOUD治疗可及性有限。研究结果强调了MOUD项目组成部分的价值，如提供减少伤害物资和低门槛社区MOUD治疗可及性，帮助患者应对释放后风险环境。
MOUD治疗结局：改善治疗参与、降低再犯率并挽救生命
纵向治疗结局研究显示，在监狱中接受MOUD治疗与释放后MOUD启动可能性增加、阿片类药物过量风险降低、再监禁风险降低和全因死亡风险降低相关。这些积极的健康结局表明，提供MOUD项目是监狱减少健康和社会危害、从而改善公共卫生和公共安全的关键途径。
成本分析：为项目设计、预算需求和资源分配提供信息
研究人员识别出三种MOUD服务提供模式：模式1为监狱与供应商签约每日管理美沙酮，临床监狱工作人员负责管理丁丙诺啡和纳曲酮；模式2为设施与认证供应商签约运行内部阿片类药物治疗项目（Opioid Treatment Program, OTP）并管理所有三种药物；模式3为监狱参与获取自身内部OTP认证和许可的复杂监管流程。各站点实施成本差异显著，受模式变更、配药室建设、软件开发等因素影响。在进入维持阶段后，每名患者每月成本范围为93至242美元，包括时间依赖成本和可变成本，但不包括实施阶段已发生的一次性固定启动成本。
四、讨论与结论
MassJCOIN研究确定了监狱MOUD治疗实施的政策、程序和经验，可为其他司法管辖区的OUD治疗政策和立法提供参考。减少伤害原则体现在支持MOUD治疗延续的实践和流程中，包括以患者偏好和共同决策为导向、提供低门槛护理可及性、支持治疗性而非惩罚性方法，最终降低阿片类药物相关的发病率和死亡率。
从更广泛的意义上讲，监狱MOUD项目有效使监狱成为解决阿片类药物过量流行问题的解决方案的一部分，而非加剧问题。在实施监狱MOUD项目之前，大多数OUD患者在监禁期间无法接受MOUD治疗，遭受严重的阿片类药物戒断症状和伴随的痛苦。此外，在缺乏MOUD的情况下，监禁期间阿片类药物耐受性的降低使个体在释放后立即面临过量和死亡的过高风险。相比之下，监狱MOUD项目强调了监狱和监狱系统如何作为社区医疗保健系统的重要组成部分发挥作用。MOUD项目还帮助社区机构学习如何与监狱合作以实现共同的公共卫生和安全目标。
在国家层面，以监狱健康为重点的健康政策可以系统性地改进。目前美国很少有监狱在OUD患者提出请求时提供MOUD治疗，这与现行指南相悖。尽管马萨诸塞州独特的立法框架可能限制研究结果向其他司法管辖区的可转移性，但总体而言，MassJCOIN研究为希望实施MOUD治疗项目的监狱环境提供了行动指南。随着减少伤害政策的价值在美国各领域得到广泛考虑，监狱和监狱内的MOUD治疗可以填补公共卫生预防和临床护理方面的空白，以减少过量及其他伴随风险。
