约 20% 的结直肠癌（CRC）患者伴有同步性肝转移1，其治疗考量包括原发肿瘤和转移性疾病的手术顺序。多学科管理可能很快变得非常复杂，涉及以下几个考虑因素：是否应进行肝脏和原发肿瘤的结合或分期切除？如果是分期手术，是肝脏还是原发肿瘤优先？肝脏是否可切除，还是需要新辅助化疗？相关地，新辅助治疗能否改变手术性质，有利于保留肝实质？新辅助治疗会导致“消失”的肝病灶吗，这些病灶将如何处理。原发肿瘤有症状吗？是否有直肠癌原发灶，放疗可能有益2

比较研究和一项小型随机试验均未显示出任何手术顺序具有一致的生存优势1,3。因此，指南允许几种策略，根据疾病负担、症状、治疗反应和多学科判断进行选择。肝优先策略（LFA）常用于肝脏病变广泛和/或直肠癌原发灶的患者。相关的问题不再是能否使用 LFA，而是一旦选择后应如何实施 LFA。

在此背景下，LiverMetSurvey 登记册承担了该问题中研究不足的部分：肝脏与结直肠手术之间的间隔期。LiverMetSurvey 是结直肠癌肝转移（CRLM）患者的前瞻性国际登记册，由 52 个国家的 250 多个肝胆中心自愿录入数据维护。它一直是该领域许多关于可切除性、手术顺序和肝转移切除结果的基准研究的数据来源4。Viganò 及其同事领导了其近期许多分析成果的产出5,6，在他们的近期研究中6，他们在 2000 年至 2023 年进行的 16,324 例肝切除术中识别出 739 名接受 LFA 治疗的患者。这是迄今为止对 LFA 间隔期最大的专项分析，有三个主要发现：(1) 间隔时长与总生存期无关，(2) 间隔期的系统治疗与生存率提高相关，(3) 在间隔期内发生复发但接受切除的患者，其生存期与未发生复发的患者相当。

第一个发现挑战了一个直观但 largely 未经测试的假设：结直肠切除应尽快在肝切除之后进行。事实上，Viganò 等人6发现，无论间隔期被归类为短于 3 个月、3 至 6 个月还是长于 6 个月，总生存期均无差异。这些数据应使多学科团队放心，因为患者可能需要从重大肝切除术中恢复、解决术后并发症或在另一台手术前进行优化。较长的间隔期不一定意味着 LFA 失败。任意的时间阈值不应迫使患者在肿瘤学和生理学上准备就绪之前进行第二次手术。

这并不是说间隔期无关紧要。相反，研究表明间隔质量比间隔长度更重要。手术之间的系统治疗与 5 年总生存率提高独立相关。作者为这一观察提供了合理的理由：当进展风险较高时，间隔期治疗可能控制疾病，特别是考虑到手术对免疫学的影响和原发肿瘤的原位存在。考虑到围手术期7和辅助8化疗均未改善生存率，这是一个有趣的发现。当前研究的回顾性设计排除了因果主张，尽管理想情况下应前瞻性评估化疗的每种情况。即便如此，这一发现邀请我们将间隔期视为多模式治疗中的活跃阶段，而不是两次手术之间的恢复时间。目标不仅仅是尽快进行结直肠切除，而是在患者接受局部治疗过程中管理微转移性疾病。

间隔期复发的分析强化了同一点。7.6% 的患者在肝切除后、结直肠切除前发生复发。复发的独立预测因素包括右侧原发肿瘤、较高的转移灶数量（≥4）、分期肝切除术和年龄较轻。复发并不统一标志着根治性治疗失败的患者。关键的是，当间隔期复发可以切除时，生存期与无复发患者相匹配。对于肝切除后的复发，具有潜在治愈效果的补救手术是四分之一到二分之一患者的已知治疗可能性，其生存率（以及长期治愈率）明显优于不可切除复发的患者。这导致了手术失败时间（TSF）的概念，定义为直到不可切除的复发或死亡的时间9。这些数据强化了补救手术的价值，即使在肝脏和结肠切除术之间的间隔期也是如此。间隔期的进展不必触发自动放弃 LFA。相反，成功补救和系统控制的前景可以使间隔期结肠切除术以及完成根治性治疗重新变得相关。

由于约 20% 启动肝优先策略的患者无法完成所有手术治疗，迫切需要针对这一独特治疗阶段的干预措施以提高成功完成率。未来的研究将继续为肝优先策略的最佳执行提供信息，包括方案选择、持续时间以及新型治疗方法的纳入。