富血小板血浆治疗膝骨关节炎的结构性结局：系统评价与Meta分析

《Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery》：Platelet-rich plasma for knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis of structural outcomes

　　

： 目的：评估富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）对膝骨关节炎（knee osteoarthritis，OA）患者基于影像学的结构性结局的影响。 方法：系统检索PubMed、Embase和Cochrane图书馆中截至2026年5月发表的评估PRP对膝OA影像学结构性效应的随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs）。采用风险比（risk ratio，RR）评估二分类结局，采用标准化均数差（standardized mean differences，SMDs）或均数差（mean differences，MDs）评估连续终点，并报告95%置信区间（confidence intervals，CIs）。 结果：共纳入12项RCTs，涉及1200例患者。与对照治疗相比，PRP在髌股关节软骨厚度/体积改善方面更优（SMD 0.94；95% CI，0.53至1.34），而在胫骨内侧软骨厚度/体积或软骨缺损进展方面未观察到显著差异。基于磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）的结构性评分显示，在全器官磁共振成像评分（Whole-Organ Magnetic Resonance Imaging Score，WORMS）骨赘或软骨下囊肿方面组间无差异，但PRP显著减少了骨髓水肿（SMD ?0.40；95% CI，?0.71至?0.09）。滑膜炎在组间总体无显著差异（SMD ?0.22；95% CI，?0.43至0.00）。 结论：在本系统评价与Meta分析中，PRP对膝OA影像学结构性结局的影响有限且不一致，未能在胫骨内侧软骨测量、软骨缺损进展、滑膜炎或大多数WORMS域中提供显著且一致的获益。髌股关节软骨和骨髓水肿方面的有利发现应谨慎解读。因此，研究结果未提供明确证据支持PRP作为结构性疾病修饰治疗，有必要开展采用标准化影像学终点的额外高质量RCTs。

论文主体内容总结：

引言

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，OA）是一种高度流行的退行性关节疾病，全球受影响人数超过2.5亿，其特征为关节软骨、软骨下骨、半月板和关节周围软组织的进行性退变。临床上，膝OA表现为疼痛、僵硬和功能受限，严重影响患者的活动能力和生活质量。年龄、肥胖、既往关节损伤、力线异常、机械过载和遗传易感性等多种危险因素影响其发生与进展。

目前用于膝OA管理的保守治疗方法包括非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）、物理治疗、体重管理、关节内皮质类固醇和透明质酸（hyaluronic acid，HA）注射等，这些方法通常能提供一定症状缓解但缺乏疾病修饰作用。富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）作为一种富含生长因子和细胞因子的自体浓缩物，因其调节炎症、促进软骨稳态和缓解症状的潜力而受到越来越多的关注。尽管PRP在临床中的应用日益增多，但包括美国风湿病学会（American College of Rheumatology，ACR）和国际骨关节炎研究学会（Osteoarthritis Research Society International，OARSI）在内的主要指南，因结局证据薄弱、制备方法异质性大以及既往试验存在方法学局限，均建议不要常规使用PRP。目前尚不清楚PRP是否能在软骨厚度、骨髓病变或疾病进展等结构性结局方面带来可测量的获益。

方法

本系统评价遵循系统评价和Meta分析首选报告条目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis，PRISMA）指南，研究方案已在国际前瞻性系统评价注册库（International Prospective Register of Systematic Reviews，PROSPERO）注册，注册号为CRD420251243109。

系统检索了PubMed、Embase和Cochrane图书馆，检索时间从建库至2026年5月。检索策略结合了PRP、膝OA以及MRI或超声等影像学术语，并限定为随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs）。两位研究者独立提取基线特征和结局数据，分歧通过协商一致解决。

纳入标准包括：随机对照试验；比较关节内PRP与其他治疗；纳入经临床或影像学确诊的膝OA患者；报告至少一项结构性影像学结局。排除标准包括非RCTs、无结构性影像学结局的研究、重叠人群、无已发表结果的方案、会议摘要以及无相关干预组的研究。对PRP制备亚型未设限制。

采用Cochrane协作网随机试验偏倚风险评估工具（Rob-2）评估各RCT的质量，采用推荐分级的评估、制定与评价（Grading of Recommendation，Assessment，Development and Evaluation，GRADE）指南评估证据质量。连续结局采用加权均数差（mean differences，MDs）或标准化均数差（standardized mean differences，SMDs）进行比较，二分类终点采用风险比（risk ratios，RRs）评估，均报告95%置信区间（confidence intervals，CIs）。异质性通过Cochrane Q检验和I2统计量评估，所有终点均使用DerSimonian和Laird随机效应模型。对包含三项及以上研究的结局采用leave-one-out程序识别有影响力的研究。

结果

研究筛选与特征

初步检索获得361条结果，去除重复记录并经标题和摘要筛选后，28篇全文接受了详细审查。最终纳入12项RCTs，共1200例膝OA患者，其中572例（47.7%）被随机分配至PRP组。平均年龄为59.4岁。

软骨改变

汇总分析显示，与对照治疗相比，PRP组在髌股关节软骨厚度/体积方面有显著优势（SMD 0.94；95% CI 0.53至1.34；p<0.01；I2=0%）。然而，胫骨内侧软骨厚度/体积在组间无显著差异（SMD 0.47；95% CI ?0.57至1.52；p=0.37；I2=92%）。同样，软骨缺损进展在组间无显著差异（RR 1.06；95% CI 0.47至2.38；p=0.89；I2=68%）。

个别试验报告了异质性结果。Lisi（2017）报告PRP治疗组中48.3%的患者MRI改善≥1级，而对照组仅为8%（P<0.003）；Bennell（2021）发现PRP组中≥3个区域软骨变薄的患者比例高于安慰剂组（17.1% vs. 6.8%；RR 2.71；95% CI，1.16–6.34）。Tschopp（2024）在3个月和12个月时观察到形态学参数在组间无显著变化。

WORMS与MRI结构性评分

汇总分析显示，WORMS骨赘评分（MD ?0.11；95% CI ?0.70至0.47；p=0.70；I2=0%）和WORMS软骨下囊肿评分（MD ?0.64；95% CI ?2.15至0.88；p=0.41；I2=15%）在组间均无显著差异。然而，PRP组在骨髓水肿方面有显著改善（SMD ?0.40；95% CI ?0.71至?0.09；p=0.01；I2=0%）。Zhang（2025）报告HA+PRP组和HA单独组在12个月时总WORMS评分均有相似降低，组间无有意义的差异。

滑膜炎与炎症性发现

采用滑膜炎评分系统评估时，组间滑膜炎无显著差异（SMD ?0.22；95% CI ?0.43至0.00；p=0.05；I2=0%）。个别试验报告了异质性结果：Raeissadat（2020）观察到PRP组滑膜炎减少幅度大于运动对照组（28.5% vs. 52.3%）；Bansal（2021）发现PRP和HA治疗患者持续性滑膜炎发生率均较低且相当（4.6% vs. 10.2%）。

敏感性分析

对滑膜炎结局进行了leave-one-out敏感性分析，结果显示剔除Zhang（2025）后，PRP组滑膜炎显著减少。

偏倚风险

共5项研究被评定为存在一定偏倚风险担忧，7项研究被判定为低偏倚风险。引发担忧最多的领域是报告结果选择偏倚，反映了选择性报告或结局预设不充分相关的潜在问题。

根据GRADE评估，髌股关节软骨厚度/体积、WORMS骨赘评分、WORMS软骨下囊肿评分、骨髓水肿和滑膜炎共5项结局被归类为低质量证据；胫骨内侧软骨厚度/体积和软骨缺损进展2项结局为极低质量证据。降低证据质量的主要原因是各研究评估终点的测量方式不同、对照组存在差异、报告各结局的研究数量少、异质性高以及存在一定偏倚风险担忧。

讨论

在这项纳入12项RCTs、涉及1200例膝OA患者的系统评价与Meta分析中，与其他治疗相比，关节内PRP对结构性关节结局的影响有限且不一致。尽管PRP与髌股关节软骨厚度/体积的更大改善和骨髓水肿减少相关，但在胫骨内侧软骨测量、软骨缺损进展以及WORMS来源的骨赘和软骨下囊肿评分方面未观察到显著获益。滑膜炎的汇总分析未显示稳健的组间差异，且该结果在leave-one-out分析中对剔除单项研究敏感，提示存在不确定性而非确证无效。然而，所有评估的结构性结局证据确定性为低至极低，限制了对汇总估计值的信心，也妨碍了关于结构性疾病修饰的结论。

现有证据提示PRP可能为膝OA患者提供具有临床意义的疼痛和功能改善，尤其是与HA、皮质类固醇或安慰剂相比时。然而，这些症状改善并未伴随高确定性证据支持的结构性修饰。纳入MRI或超声终点的试验报告了异质性且总体中性的结果，大多数未能证明软骨形态的可测量保存或改善。值得注意的是，RESTORE等大型、设计良好的试验观察到PRP的临床改善，但未发现与安慰剂相比胫骨内侧软骨体积的显著差异。

本研究据研究者所知是首个仅基于RCTs对PRP治疗膝OA的结构性影像学结局进行定量汇总的Meta分析。研究结果与报告PRP结构性效应中性或温和的关键研究一致。Zaffagnini等（2022）在24个月内观察到包括软骨形态、骨髓水肿、骨赘和半月板完整性在内的多个WORMS组分无变化。Buendía-López等（2018）报告PRP和HA组影像学进展相当。

其他研究则提示PRP可能带来局部或温和的结构性改善。Lisi等（2017）证明近半数PRP治疗患者MRI改善≥1级，而对照组为8%；汇总分析显示髌股关节间室有显著获益，但GRADE将该结局证据确定性归类为低，限制了对该发现幅度和普适性的信心。骨髓水肿作为疼痛和疾病活动的已知相关指标，在Zhang等（2025）和Lin等（2023）两项RCTs中显著改善，并促成了有利的汇总效应。然而，该发现需谨慎解读，因为骨髓水肿和骨髓病变代表与软骨保存不同的生物学构念，这些软骨下和炎症性影像学特征可能随时间逆转且比软骨形态更具动态性，其改善应被视为炎症或软骨下活动性降低的标志，而非软骨保存或OA结构性进展减缓的证据。Tschopp（2024）报告了PRP与皮质类固醇和安慰剂比较时，特定间室的T2 mapping值出现区域性改善。

临床意义值得审慎考量。尽管PRP被广泛使用并持续作为骨科生物干预受到关注，但现有证据不支持其作为膝OA结构性疾病修饰疗法，尤其是本Meta分析提供的证据为极低至低质量。此外，本研究结果凸显了采用标准化影像学方案、统一PRP制备方法和协调结构性终点定义来设计严格试验的必要性，以更明确地确定PRP是否具有任何疾病修饰效应。

本研究存在若干局限性。首先，尽管仅纳入RCTs，但许多研究样本量小，导致不精确并限制了检测细微结构性变化的能力。其次，部分结局存在显著异质性，尤其是胫骨内侧软骨测量，反映了比较对象、影像学技术、PRP制备方案和随访时长等方面的差异，现有数据无法分离主要来源。此外，MRI结构性评估在各试验间未标准化，采集序列、评分系统、评估解剖区域以及定量与半定量测量的差异可能导致了研究间异质性。第三，结构性结局报告不一致，减少了每项汇总分析可纳入的研究数量。软骨厚度和软骨体积通过SMD合并，允许不同尺度测量的统计整合，但不保证两个参数之间的完全生物学等效性。第四，汇总分析中纳入的对照组在临床和药理学上具有异质性，包括生理盐水、HA、皮质类固醇、NSAIDs、运动和微碎片化脂肪组织，无法将估计值解读为PRP相对于共同对照的单一统一效应。此外，PRP并非生物学标准化的干预措施，白细胞含量、血小板浓度、激活方法、注射体积和注射次数等特征在各研究间存在差异，且常未完整报告。最后，随访时长相对较短，介于3至24个月之间，可能不足以在OA这类缓慢进展的疾病中检测疾病修饰效应。

结论

在本系统评价与Meta分析中，PRP对膝OA影像学结构性结局的影响有限且不一致，未能在胫骨内侧软骨测量、软骨缺损进展、滑膜炎或大多数WORMS域中提供显著且一致的获益。鉴于证据确定性低、贡献研究数量有限、对照组的异质性以及随访时间相对较短，髌股关节软骨和骨髓水肿方面的有利发现应谨慎解读。因此，研究结果未提供明确证据支持PRP作为结构性疾病修饰治疗，有必要开展采用标准化影像学结局的额外高质量RCTs以得出确定性结论。