冠状动脉疾病药物涂层球囊策略：西罗莫司与紫杉醇涂层球囊疗效及安全性的系统评价与Meta分析

《BMC Cardiovascular Disorders》：Drug-coated balloons in coronary disease: meta-analysis comparing sirolimus- and paclitaxel-coated technologies

　　

背景与目的：药物涂层球囊（DCB）是冠状动脉介入治疗中药物洗脱支架（DES）的重要替代方案，可在不遗留永久性植入物的情况下实现药物递送。紫杉醇涂层球囊（PCB）与西罗莫司涂层球囊（SCB）均为有价值治疗选择。该系统评价与Meta分析比较西罗莫司涂层球囊与紫杉醇涂层球囊导管在冠状动脉疾病（CAD）患者中的疗效与安全性。
方法：研究人员遵循PRISMA指南（PRISMA）开展系统评价与Meta分析，检索五个数据库，仅纳入随机对照试验（RCT）。采用固定效应或随机效应模型计算风险比（RR）与均数差（MD）及其95%置信区间（95% CI），并在存在异质性时进行敏感性分析。
结果：共纳入8项试验、1043例患者。Meta分析显示，SCB与PCB在晚期管腔丢失（late lumen loss, LLL）方面无显著差异（MD 0.06，95% CI [-0.02 to 0.14]）。仅有两项结局显示具有统计学显著差异并 favoring PCB：降低晚期管腔扩大（late lumen enlargement, LLE）（RR 0.66，95% CI [0.49–0.87]，P = 0.004），以及敏感性分析后降低原发病变（de novo lesions）的二值再狭窄率（binary restenosis, BR）。
结论：该Meta分析显示，SCB与PCB在冠状动脉介入治疗中的安全性和有效性相似，多数结局无显著差异。然而，PCB在晚期管腔扩大和原发病变二值再狭窄率方面表现更优。不同西罗莫司制剂间结局相似，提示其他因素亦影响治疗成功。两类球囊均安全有效，但PCB在特定场景中可能保留一定优势。仍需更大规模、更长期研究以确定不同患者人群的最佳药物涂层球囊策略。临床试验注册号（Clinical trial number）：不适用。

引言（Introduction）：冠状动脉疾病（CAD）是全球死亡和伤残调整生命年损失的最常见原因，低中收入国家负担最重；在发达国家和发展中国家，35岁以上死亡约三分之一归因于CAD。小血管冠状动脉疾病（SVD）通常指直径≤3 mm血管病变，极小球囊血管指直径<2.25 mm者；SVD约占发达国家冠状动脉介入治疗的25%–40%。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已成为动脉粥样硬化性冠状动脉血运重建的主要方法。单纯球囊血管成形术受血栓形成和急性闭塞限制；裸金属支架（BMS）的支架内再狭窄（ISR）发生率约16%–44%，长病变（>20 mm）和SVD中更高。ISR机制涉及支架机械损伤诱导的血小板/纤维蛋白沉积、炎症、血管平滑肌和免疫细胞增殖、新生内膜增生、弹性回缩及血管重构。药物洗脱支架（DES）可局部释放抗增殖药物抑制新生内膜生长并降低再狭窄，但需延长双联抗血小板治疗且遗留永久植入物，可能影响后续干预。药物涂层球囊（DCB）由涂覆抗增殖药物（常用紫杉醇或西罗莫司）的血管成形球囊构成，在球囊扩张30–60 s内将药物递送至血管壁；其无永久植入物，可保留血管解剖和功能，降低晚期并发症风险并可能缩短双联抗血小板治疗。DCB已用于ISR，并越来越多地研究用于原发病变、小血管和分叉病变。紫杉醇因高亲脂性、快速摄取和较长组织滞留而成为DCB主要药物，PCB在冠状动脉ISR和外周病变中证据较多；limus家族为mTOR抑制剂，包括西罗莫司、依维莫司、佐他莫司和biolimus，可抑制平滑肌细胞增殖和新生内膜增生。西罗莫司在DES中应用广泛，但DCB多采用紫杉醇；为优化组织递送和延长疗效，已开发高结晶西罗莫司涂层、亲脂性西罗莫司包封等制剂。不同西罗莫司制剂、最佳剂量及原发与再狭窄病变结局的比较数据仍有限，本研究旨在评估SCB与PCB在CAD管理中的相对疗效和安全性。
方法（Methods）：本系统评价与Meta分析遵循Cochrane手册和PRISMA指南。文献检索（Literature Search）检索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Scopus和Embase五个数据库，检索时间自建库至2025年7月，并筛查纳入研究和既往相关Meta分析的参考文献以补充可能遗漏文献。研究选择与纳入标准（Study selection and eligibility criteria）纳入标准包括：CAD患者；SCB导管干预；PCB导管对照；结局包括急性管腔获得、二值再狭窄、直径狭窄、晚期管腔丢失、最小管腔直径、靶病变血运重建和主要不良心血管事件。使用EndNote去除重复，由两名作者先后进行标题/摘要和全文筛选。质量评估（Quality assessment）采用Cochrane风险偏倚工具第2版评估五项领域：随机化过程、偏离既定干预、缺失结局数据、结局测量和报告结果选择；各领域评为低风险、有一些担忧或高风险，并据此给出总体判断。数据提取（Data extraction）将研究特征（研究编号、注册号、研究臂、样本量、地点、随访、血管和病变特征、操作特征）、基线数据（年龄、性别、身高、体重、糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟史及既往心梗、PCI、冠状动脉旁路移植术）和结局数据提取至Excel表；主要结局为晚期管腔丢失，次要结局包括急性管腔获得、直径狭窄、最小管腔直径、二值再狭窄、靶病变血运重建、主要不良心血管事件（MACE）、全因死亡、心源性死亡和靶血管心肌梗死；MACE定义为心源性死亡、靶血管心肌梗死或临床驱动的靶病变血运重建。数据分析（Data Analysis）使用Review Manager（RevMan）v5.4，连续数据计算MD及95% CI，二分类数据计算RR及95% CI；采用I²和卡方检验评估异质性，同质数据用固定效应模型，异质数据用随机效应模型，异质性存在时采用逐一剔除敏感性分析；发表偏倚采用漏斗图和Egger回归检验评估。
结果（Results）：研究选择（Study selection）五个数据库检索获1816条记录，去除612条重复后余1204条，标题和摘要筛选去除1141条，获取63篇全文评估，排除55项研究，最终纳入8项研究。纳入研究特征（Characteristics of the included studies）共8项RCT、1043例患者比较SCB与PCB；3项研究纳入原发病变，4项聚焦ISR，1项研究分叉病变；研究来自马来西亚、中国、德国、瑞士、捷克和欧洲多国，随访6–12个月；总体以SVD为主，参考血管直径（RVD）1.92–2.93 mm，部分研究含极小RVD患者。SCB平台包括SeQuent SCB 4 mg/mm²（5项）、MagicTouch SCB 1.27 mg/mm²（2项）和Acotec SCB 4 μg/mm²（1项），主要对照SeQuent紫杉醇球囊3 mg/mm²；预扩张率78.5%–100%，经桡动脉入径94.5%–98.6%。两组基线总体均衡，平均年龄60–70岁，男性占多数，心血管危险因素和既往心血管干预较常见。质量评估结果（Quality assessment results）2项研究五个领域均低风险，6项研究在1–3个领域存在一些担忧，总体证据质量中等，无研究在任何领域评为高风险。结局（Outcomes）中，主要结局晚期管腔丢失（Late lumen loss）：原发病变4项研究445例无显著差异（MD 0.10，95% CI [-0.04 to 0.24]，P = 0.18）；ISR 4项研究无显著差异（MD 0.03，95% CI [-0.06 to 0.12]，P = 0.47）；总体合并无显著差异（MD 0.06，95% CI [-0.02 to 0.14]，P = 0.16），异质性I² = 61%，Egger检验P = 0.32。次要结局中，急性管腔获得（Acute lumen gain (mm)）原发病变无显著差异（MD 0.05，95% CI [-0.03 to 0.13]，P = 0.20），ISR无显著差异（MD 0.05，95% CI [-0.13 to 0.24]，P = 0.57），总体无显著差异（MD 0.06，95% CI [-0.03 to 0.15]，P = 0.18），I² = 56%，排除Pleva 2025后ISR结果为MD -0.01（95% CI [-0.16 to 0.13]，P = 0.23），仍无显著差异。二值再狭窄（Binary restenosis）原发病变无显著差异（RR 1.20，95% CI [0.36 to 3.96]，P = 0.77），ISR无显著差异（RR 1.14，95% CI [0.81 to 1.62]，P = 0.45），总体无显著差异（RR 1.22，95% CI [0.78 to 1.91]，P = 0.39），I² = 42%；敏感性分析排除Zhou 2025后原发病变结果转为显著 favoring PCB，数值为2.32（95% CI [1.17 to 4.62]，P = 0.02）。直径狭窄（Diameter stenosis）原发病变无显著差异（MD 1.28，95% CI [-4.79 to 7.34]，P = 0.68），ISR无显著差异（MD -1.64，95% CI [-4.78 to 1.50]，P = 0.31），总体无显著差异（MD 0.08，95% CI [-3.31 to 3.48]，P = 0.96），I² = 60%，排除Ninomiya 2023后原发病变MD -1.90（95% CI [-5.11 to 1.32]，P = 0.25）。最小管腔直径（Minimum lumen diameter (mm)）原发病变无显著差异（MD -0.05，95% CI [-0.13 to 0.03]，P = 0.20），ISR无显著差异（MD 0.03，95% CI [-0.12 to 0.18]，P = 0.67），总体无显著差异（MD -0.01，95% CI [-0.10 to 0.07]，P = 0.74），I² = 43%，排除Pleva 2025后ISR为MD -0.05（95% CI [-0.13 to 0.03]，P = 0.20）。靶病变血运重建（Target lesion revascularization）原发病变无显著差异（RR 0.84，95% CI [0.39 to 1.84]，P = 0.67），ISR无显著差异（RR 1.10，95% CI [0.75 to 1.61]，P = 0.63），总体无显著差异（RR 1.04，95% CI [0.74 to 1.46]，P = 0.83），I² = 0%。晚期管腔扩大（Late lumen enlargement）3项研究256例显示PCB显著降低该结局（RR 0.66，95% CI [0.49–0.87]，P = 0.004），无异质性（I² = 0%）。主要不良心血管事件（MACE）原发病变无显著差异（RR 0.82，95% CI [0.41 to 1.64]，P = 0.57），ISR无显著差异（RR 1.15，95% CI [0.70 to 1.89]，P = 0.72），总体无显著差异（RR 1.02，95% CI [0.68 to 1.53]，P = 0.93），I² = 0%。SCB亚组剂量与器械平台（SCB-subgroup dose and device platform）分析显示，SeQuent 4 mg/mm²、MagicTouch 1.27 mg/mm²和Acotec 4 μg/mm²在各关键临床和造影终点与PCB比较均无显著差异。一般安全性结局（General safety outcomes）显示全因死亡非显著 favoring SCB（RR 0.58，95% CI [0.20–1.65]，P = 0.31），心源性死亡两组相似（RR 0.43，95% CI [0.11–1.65]，P = 0.22），靶血管心肌梗死无显著差异（RR 1.37，95% CI [0.46–4.08]，P = 0.57）。讨论（Discussion）指出，本Meta分析多数结局SCB与PCB无显著差异，仅PCB在晚期管腔扩大和原发病变二值再狭窄方面更优；这与支架平台中西罗莫司相对紫杉醇的既有优势不一致，提示支架-derived优势未必直接转化至球囊递送系统。既往球囊特异性Meta分析亦未发现SCB与PCB在靶病变失败方面显著差异。机制上，紫杉醇不可逆结合β-tubulin，破坏微管动力学并将细胞阻滞于G2/M期，短时暴露后抗增殖作用持久，适合接触时间有限的DCB；西罗莫司结合FKBP-12并抑制mTOR复合物1，使细胞阻滞于G1/S期，需细胞内摄取和较长组织暴露。为改善西罗莫司可逆结合和滞留问题，结晶涂层等技术可提高药物转移效率和组织滞留，但本亚组显示不同SCB制剂和浓度临床结局相似，提示药物配方之外因素可能更影响操作成功。原发病变与ISR亚组结果亦相似。DCB在ISR证据最强，DCB-only策略在小血管、高出血风险、分叉侧支和急性冠脉综合征中具优势；SVD因管腔储备有限与再狭窄和不良结局相关。研究优势包括仅纳入RCT、按西罗莫司制剂/浓度和临床 presentation 分层、基线均衡、多数异质性可经敏感性分析解释；局限包括证据质量中等、个别研究样本量小、MACE定义存在设备导向复合终点差异、二值再狭窄结果不稳健、部分异质性残留。建议开展2–5年随访RCT、成本效果评价、结合紫杉醇快速作用与西罗莫司持续作用的联合药物平台研究，并更新指南。结论（Conclusion）：SCB与PCB在冠状动脉介入治疗中总体疗效和安全性相当，多数临床和造影结局无差异；PCB在晚期管腔扩大和原发病变二值再狭窄率方面表现更优。不同西罗莫司制剂和浓度结局相似，提示药物类型和剂量之外因素可能更影响操作成功。两类球囊均安全有效，PCB在特定临床场景可能保留一定优势，仍需更大规模、更长期研究确定不同病变类型和患者人群的最佳DCB策略。