非创伤性急性脑损伤患者神经学标准死亡预测：一项系统综述与荟萃分析

《BMC Neurology》：Prediction of death by neurologic criteria in patients with non-traumatic acute brain injury: a systematic review and meta-analysis

　　

背景：非创伤性急性脑损伤后神经学标准死亡（DNC）的稳健预测因素仍缺乏充分定义。因此，研究人员旨在系统整合关于非创伤性脑损伤中DNC预测的现有证据。 方法：研究人员依照PRISMA指南开展了一项系统综述与荟萃分析。检索了MEDLINE、Embase、Scopus、Cochrane图书馆及Web of Science数据库，检索时间截至2026年8月31日。纳入的研究包括随机对照试验、观察性研究、病例系列及注册数据。当同一预后因素至少有来自两项研究的足够可比数据时，该研究被纳入定量合成。采用随机效应模型计算合并效应估计值。使用预后研究质量（QUIPS）工具评估偏倚风险。采用GRADE方法评估证据确定性。 结果：数据库检索共识别出2,091条记录。最终纳入18项研究，报告的研究队列共计9,070名参与者。定量合成纳入四项研究（n=1,738），包括两个心脏骤停后队列和两个卒中队列。在卒中人群中，CT显示的严重颅内占位效应标志与DNC发生风险增加三倍以上相关（合并OR 3.14，95%CI 1.98–4.96；p<0.0001；I2=0%）；而在心脏骤停后队列中，较低的灰白质比值（GWR）值与进展至DNC相关（合并均差-0.15，95%CI -0.22至-0.07；p<0.001；I2=72%）。 结论：关于非创伤性急性脑损伤后DNC预测因素的证据仍然有限且方法学上存在异质性，仅有少数研究提供了稳健的分析。在这些研究中，基于CT的标志物——尤其是提示弥漫性脑水肿或颅内占位效应的指标——显示出与进展至DNC最可重复的关联。

论文主体内容总结

引言

神经学标准死亡（DNC）被定义为包括脑干在内的全部脑功能的完全且不可逆丧失，在医学和法律上均被认定为死亡。虽然DNC的诊断受既定方案约束，但尚无标准化方法来识别有进展至DNC风险的患者。在临床无反应的严重脑损伤患者中，撤除生命维持治疗的决定显著增加了死亡率，这凸显了在疾病过程中准确预后判断的重要性。神经重症监护的进展已降低了急性脑损伤患者的死亡率并改善了功能结局。然而，临床轨迹仍高度异质，从神经功能恢复到持续性意识障碍或进展至DNC不等。早期可靠的预后信息对于及时临床决策、重症监护资源的合理分配以及与家属的结构化沟通至关重要。然而，在无反应患者中的预后判断——尤其是在心脏骤停等事件后的损伤期——仍受到相当大的不确定性的限制。众多预后评分、影像学发现和生物标志物已被开发用于预测急性脑损伤后的神经功能结局，但这些工具并非专门设计用于预测进展至DNC。准确早期预测DNC可能有助于避免潜在不适当的干预、使治疗策略与患者偏好保持一致，并促进透明的家属沟通。此外，在许多国家，DNC是遗体器官捐献的法律基础，凸显了其伦理、组织和社会相关性。因此，这项系统综述与荟萃分析旨在评估和整合关于成人非创伤性急性脑损伤进展至DNC的临床、神经影像、神经电生理和实验室预测因素的现有证据，以期为重症监护环境中的早期风险分层和决策支持提供参考。本综述聚焦于神经科和神经重症监护中遇到的非创伤性严重脑损伤病因，包括原发性神经源性和缺氧缺血性病因。创伤性脑损伤因通常在特定的创伤临床背景下进行评估而被排除在预定范围之外。

方法

文献检索与研究筛选：研究人员使用MEDLINE和Embase（通过Ovid访问）、Scopus、Web of Science核心合集及Cochrane对照试验中心注册库进行了系统性文献检索，检索时间从数据库建立至2026年8月31日。检索策略结合了与急性脑损伤、DNC及预后或预测相关的受控词表和自由文本词，并使用布尔运算符构建，针对各数据库语法进行了调整。相关综述、荟萃分析和意见文章中的参考文献列表被手动筛查以识别额外符合条件的研究。两位评审员（DS和MN）独立筛选了所有标题和摘要，随后对潜在相关研究的全文进行详细评估。分歧通过讨论解决；若无法达成共识，则咨询第三位评审员（KB）。本综述按照PRISMA指南进行，并在PROSPERO注册（CRD42024537918）。

纳入标准：纳入标准定义为：（1）参与者为成人非创伤性急性脑损伤患者，包括缺氧缺血性脑病、脑内出血、缺血性卒中和感染性或炎症性疾病如脑膜脑炎；（2）指标预后因素包括临床发现（如格拉斯哥昏迷评分（GCS）、瞳孔反射和颅内压）、CT和MRI神经影像发现、神经电生理（如体感诱发电位（SEP））和实验室生物标志物（如神经元特异性烯醇化酶（NSE））；（3）对照为同一研究人群中未进展至DNC的患者；（4）结局定义为根据国家或国际标准报告的DNC临床终点；（5）研究设计包括随机对照试验、前瞻性和回顾性队列研究、病例对照研究、横断面研究、涉及五名或以上患者的病例系列及基于注册数据的分析。仅限于创伤性脑损伤或儿科人群的研究、评估替代结局的研究、病例报告、小型病例系列及无全文的会议摘要被排除。

数据提取：从纳入研究的全文提取以下数据：（1）研究特征（第一作者、发表年份、研究设计、研究人群和研究地点）；（2）评估的预后参数，包括临床指标、影像特征和实验室生物标志物；（3）DNC的定义；（4）人群特征，包括进展至DNC的患者数与总研究人群的比例；（5）对潜在混杂因素的校正。

偏倚风险评估：使用预后研究质量（QUIPS）工具评估偏倚风险，评估以下领域：研究参与、研究失访、预后因素测量、结局测量、混杂和统计分析。各领域分为低、中、高风险。总体偏倚风险由领域级评估推导：所有领域均为低风险时判定为低总体风险，至少一个领域为高风险时判定为高总体风险，其余组合判定为中总体风险。

数据合成与统计分析：使用STATA（16.1版）和Python（3.13版）进行统计分析。在数据充足的情况下，使用随机效应模型进行荟萃分析以考虑研究间的临床和方法学异质性。研究间方差使用限制性最大似然（REML）方法估计。对于连续结局，使用逆方差加权计算合并均差（MD）及相应95%置信区间（95% CI）。当连续数据以中位数和四分位距（IQR）报告时，按既往报道的方法估计相应的均值和标准差。对于二分类结局，在对数尺度上计算合并比值比（OR）并回转换以呈现。使用Cochran's Q检验评估统计异质性，并以I2统计量量化。当同一预后因素有至少两项研究的可比数据时，研究被纳入定量合成。鉴于可用于定量合成的研究数量有限，未进行元回归、正式亚组分析及小研究效应或发表偏倚评估。所有统计检验均为双侧，p值<0.05被认为具有统计学显著性。使用GRADE方法评估定量合成中预后因素的证据确定性，考虑五个领域：偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚。

结果

研究筛选与特征：通过电子数据库检索和参考文献列表手动筛查共识别出2,091条记录。去重后筛选了1,318个标题和摘要，其中173篇全文被评估是否符合条件。最终18项研究符合纳入标准，四项被保留用于定量合成。纳入研究报告的队列共计9,070名参与者。九项研究调查了心脏骤停后患者，主要为院外心脏骤停；两项研究专门关注严重卒中患者；其余研究包括神经重症监护环境中异质性严重急性脑损伤人群。大多数研究为观察性队列研究，以回顾性为主，少数采用前瞻性观察、诊断准确性或前瞻性验证设计。队列规模从18名患者到2,204名患者不等。DNC进展率因研究设计和人群而异：神经重症监护筛查队列中为1.9%，心脏骤停后队列约为9–29%，严重原发性脑损伤队列（包括严重卒中）中多项研究超过20%。DNC的定义总体符合公认的临床和法律标准，但在是否需要辅助检查方面存在差异。

进展至DNC的预测因素报告：在心脏骤停后人群中，基于CT的预测因素被评估最为频繁，主要反映弥漫性脑水肿和缺氧缺血性损伤。评估的影像特征包括灰白质分化的定性丧失以及定量灰白质比值（GWR）测量。两项研究应用了预定义的GWR阈值，包括固定截断值≤1.23和停搏后24小时内的时间依赖性阈值（<1.10和<1.20）。其他研究评估了脑水肿的定性CT征象，如脑沟消失、基底池消失或受压。在严重脑损伤队列中评估的其他CT预测因素包括脑室扩张、影像学疝征象及中线移位。两项研究评估了严重卒中患者，一项限于大面积缺血性梗死，一项以出血性卒中为主，聚焦于进展至DNC的CT预测因素。在这些队列中，提示严重颅内占位效应的影像标志——包括脑疝及脑脊液间隙消失或缺失——被确定为DNC的预测因素。一项研究还将临床和影像参数纳入多变量预测模型，包括昏迷严重程度（GCS≤6）、影像学脑疝、脑积水、大卒中体积（>65 mL）、入院收缩压升高（>150 mmHg）及酗酒史。临床和治疗相关预测因素主要在心脏骤停后研究中被检验，通常与影像或神经电生理变量一起评估，包括实验室生物标志物（如肌钙蛋白、葡萄糖、NSE）、血流动力学支持需求、停搏相关变量、温度管理相关暴露及复苏后高热（直肠温度≥38°C）。在一个队列中，自主循环恢复后6小时内瞳孔光反射消失和NSE升高被确定为DNC的独立预测因素。神经电生理预测因素在有限数量的研究中被评估，包括作为多模态预测模型一部分的脑电图（EEG）背景抑制，以及被分类为缺失、病理性或正常的体感诱发电位（SEP）模式。单项研究中评估的其他生理或替代预测因素包括经眶超声测量的视神经鞘直径及DNC判定时的垂体轴激素水平。三项研究开发或评估了用于识别DNC风险患者的专用筛查或预测工具，包括BDR评分（纳入非可电击心律、药物过量病因、CT脑水肿征象、FOUR评分组分及年龄<45岁）、BDCA评分（基于性别、初始心律、心脏骤停病因、24小时血清钠及入院和24小时血管活性药物使用）以及基于临床检查的DETECT筛查工具（依赖昏迷和双侧瞳孔光反射消失）。

定量数据合成：在18项纳入研究中，四项提供了足够可比的预测因素定义以进行定量合成，包括两个严重卒中队列和两个心脏骤停后队列。在卒中人群中，以单侧环池缺失或脑疝形式反映颅内占位效应的CT标志与进展至DNC相关。合并分析显示这些影像发现与DNC发生风险增加三倍以上相关（合并OR 3.14，95%CI 1.98–4.96；p<0.0001），研究间未观察到异质性（I2=0%，Q检验p=0.95）。在心脏骤停后队列中，进展至DNC的患者与未进展者相比GWR显著较低。随机效应分析显示合并均差为-0.15，95%CI -0.22至-0.07；p<0.001，研究间存在实质性异质性（I2=72%）。鉴于荟萃分析纳入的研究数量较少，未进行亚组或敏感性分析。

偏倚评估：总体而言，五项研究被评定为高偏倚风险，十一项为中偏倚风险，两项为低偏倚风险。由于每项荟萃分析纳入的研究少于十项，未进行小研究效应和发表偏倚评估，因为漏斗图无法进行有意义的解读。

讨论

在这项系统综述与荟萃分析中，研究人员发现关于非创伤性急性脑损伤后DNC预测因素的现有证据有限且方法学上存在异质性，仅有少数研究在可比患者人群中评估了相同的预测因素，从而允许定量合成。在这些限制条件下，最可重复的关联来自基于CT的标志物——特别是弥漫性脑水肿或颅内占位效应的指标——与进展至DNC相关。