高血压远程患者监测（RPM）项目设计中可扩展性与公平性的整合

《Current Hypertension Reports》：Integrating Scalability and Equity into Hypertension Remote Patient Monitoring Program Design

　　

综述目的 远程患者监测（Remote Patient Monitoring, RPM）用于高血压管理，将家庭血压（Blood Pressure, BP）监测与血压读数的电子传输及临床支持相结合。RPM有潜力改善血压控制并缩小高血压差异，但由于其依赖于设备、网络连接、数字素养及持续参与，若设计不当也可能加剧不平等。本综述探讨了公平实施RPM的障碍及应对策略。 近期发现 RPM可改善高血压控制并将护理延伸至传统临床环境之外，但其对健康公平的影响取决于项目设计。公平应被视为核心设计原则。未来研究应评估不同人群在覆盖范围、参与度、有效性和可持续性方面的差异，并确定支持大规模公平实施的支付模式。 总结 公平实施RPM的障碍存在于患者、临床医生、卫生系统和政策层面。主要挑战包括技术获取受限、语言障碍、自付费用、袖带尺寸不当、未满足的社会需求、临床医生工作负担、转诊偏差、基础设施限制、报销差异及数字鸿沟。新兴证据表明，以公平为中心的策略可改善覆盖范围和参与度，包括提供蜂窝网络支持的设备、降低患者成本、提供文化和语言适配的支持、团队协作护理、基于登记系统的外展服务，以及按人口统计组常规监测入组率和结局。高资源、低资源和混合型RPM模型在平衡可扩展性、可持续性和公平性方面各有独特优势和权衡。

主体内容总结

背景

高血压影响美国近半数成年人，是心血管疾病、卒中、痴呆和肾衰竭的主要诱因。尽管存在有效的药物和生活方式干预措施，但仅有不到四分之一的成人高血压患者达到指南推荐的血压目标值（<130/80 mmHg）。所有群体的血压控制均不理想，而特定种族和少数族裔患者的控制率低于非西班牙裔白人患者。未满足的健康相关社会需求，包括医疗可及性有限、健康素养低、语言障碍和食物不安全，加剧了高血压结局的差异。此外，临床医生和系统层面的障碍，如治疗惰性、时间限制、碎片化护理以及缺乏及时随访进行药物调整的基础设施，进一步导致未控高血压的高患病率，尤其在少数群体中更为突出。

一种有前景的方法是远程患者监测（RPM）。RPM将家庭血压监测（Home Blood Pressure Monitoring, HBPM）与血压读数的无线传输至电子健康记录（Electronic Health Record, EHR）或辅助云端监控平台相结合。荟萃分析显示，当HBPM与团队协作护理或支持药物调整的数字工具等协同干预结合时，降压效果更显著。无线传输家庭血压读数至EHR可减少患者前往门诊就诊的需求，同时为临床医生或其团队成员提供更多在就诊间期调整药物的机会。在实际试验中，高血压RPM项目改善了药物依从性，增加了治疗方案强度，降低了诊室和家庭血压，减少了住院和急诊科使用，并在某些情况下降低了总体医疗成本。2019年，美国医疗保险和医疗补助服务中心批准了新的RPM计费代码，这促进了各卫生系统对高血压RPM项目的广泛采用。然而，由于RPM依赖家庭血压设备、网络连接、数字界面及一定程度的数字素养，设计不佳的项目可能扩大差距。本综述将文献和实际经验整合为一个关于公平实施RPM的多层面障碍框架，并为每个障碍配对设计策略。随后，研究人员考察了这些策略在不同资源强度的模型中如何实践，并描述了高、低和混合型模型各自的优势和局限性。

高血压RPM项目公平性的障碍与策略

公平高血压RPM项目的障碍可分为患者、临床医生、卫生系统和政策四个层面。尽管每个层面的障碍会影响所有患者，但服务不足和资源有限的人群可能受到不成比例的影响。

患者层面的障碍与策略：数字素养、技术获取和使用舒适度是主要障碍。要求患者拥有智能手机、互联网连接或通过在线患者门户上传血压读数会限制无可靠电话、电脑和网络的患者参与。语言不一致也是成功实施RPM的障碍。项目应尽量减少对宽带连接、患者门户消息传递和复杂设备配对的依赖。优先选择可直接将家庭血压数据传输至EHR的蜂窝网络设备。定制化和以患者为中心的项目支持，包括使用通俗语言图文指南和医疗口译员，有助于需要额外资源的患者参与。自付费用是另一障碍，项目应在可行时免费提供验证过的设备，并尽量减少与RPM计费相关的患者共付额。肥胖带来额外挑战，袖带尺寸过小会人为升高家庭血压读数，项目应备有多种袖带尺寸，包括特大号。信任是参与的关键决定因素，来自可信赖临床医生的转诊和纳入团队协作护理可提高参与度。未满足的健康相关社会需求会阻碍持续参与，项目应与社区合作伙伴建立关系以直接解决这些需求。

临床医生层面的障碍与策略：感知的时间负担和收件箱超载是主要障碍，尤其是照顾医学和社会复杂性患者的临床医生。团队协作护理可减轻此负担，但许多诊所缺乏必要的药师、护士、导航员或社区卫生工作者。项目应建立清晰的审查家庭血压数据的工作流程，使用警报阈值限制不必要的通知，并明确定义药物调整的责任。临床医生必须信任家庭血压读数的有效性，供应商和EHR应以临床可操作的方式集成和显示家庭血压数据。由于许多项目的入组依赖个体临床医生转诊而非系统性识别，公平意识的入组最好结合透明的、基于登记系统的识别方法，以补充临床医生发起的转诊。

卫生系统层面的障碍与策略：将家庭血压读数无线集成至EHR的成本可能过高，尤其对于安全网或社区健康中心。卫生系统应将通过RPM计费和激励质量指标产生的收入投资于项目支持。隐私和“无意外账单”要求的合规性增加了行政负担，跨州执业许可和远程医疗法规可能限制RPM服务交付。若不进行系统评估，入组、参与和血压结局方面的差异可能未被察觉，项目应作为标准操作实践的一部分，按社会人口学组常规监测这些指标。

政策层面的障碍与策略：尽管RPM计费代码扩大了抵消项目成本的机会，但报销和合规期望因付款人而异，变化频繁，且未覆盖管理和部署RPM项目人员的全部成本。依赖保险计费维持可持续性的项目可能实际上将参与限制在拥有充分报销保险的患者中。不平等的宽带接入延续了数字鸿沟，限制了RPM在乡村和低收入地区的覆盖范围，这需要联邦和州的宽带基础设施投资。

RPM项目设计中资源强度的变化

服务多样化患者群体的卫生系统在设计RPM项目时面临临床和运营困境：最有利于有健康相关社会需求患者的项目特征也是最消耗资源的。高支持模型提供免费的无线家庭血压设备、由护士或临床药师执行的方案化药物调整以及前瞻性的基于登记系统的外展服务，在包容服务不足人群的实际试验中显示出有效性和广泛覆盖。然而，这些模型需要大量卫生系统投资，在低资源和安全网环境中难以维持。低资源强度模型依赖患者自有设备和临床医生驱动的转诊，降低了实施成本，但可能优先惠及已经具备数字连接和卫生系统参与度的患者。2022年美国心脏协会关于利用实施科学促进心血管健康公平的科学声明为公平RPM项目设计提供了有用框架。研究人员描述了三种项目模型：高资源强度、低资源强度和混合方法。

高资源强度RPM项目通常涉及与外部供应商合作管理蜂窝或蓝牙设备的物流和互操作性。供应商还可能提供团队协作护理的部分组件。主要局限是成本，需要大量前期和持续的投入。

低资源强度RPM项目通常使用现有EHR基础设施，依赖初级保健临床医生进行转诊和患者管理，团队协作护理或供应商支持有限。此类项目启动成本低廉，但特别容易受到临床医生负担和转诊偏差障碍的影响，风险在于优先惠及已有技术访问和卫生系统素养的高度参与患者。

混合项目大多数RPM项目融合各方面以满足其独特患者群体的需求。分层解决方案可为被识别为具有更大医学或社会复杂性的患者提供更高强度的资源。

设计RPM项目时的经验教训

公平设计高血压RPM项目需要在每个阶段做出深思熟虑的选择。依赖患者自有技术或临床医生驱动转诊的项目可能无意中偏向数字访问、语言一致性和卫生系统熟悉度更高的患者。相反，提供蜂窝网络设备、团队协作护理和基于登记系统外展的模型可扩大覆盖范围，但需要更多投资和对财务可持续性的关注。公平影响最终取决于RPM项目如何设计、实施和融资。精心构建的项目可将高质量护理延伸至诊所之外，减少治疗惰性，并改善历史上被传统护理模式服务不足人群的控制状况。若未明确关注可及性、可负担性和信任，则存在扩大差距的风险。卫生系统和政策制定者的核心挑战不在于是否采用RPM，而在于如何设计它以使可扩展性与公平性共同推进。未来研究应严格评估不同人群在覆盖范围、参与度、有效性和可持续性方面的差异，并确定支持包容性实施的可持续支付模式。