浸润性膀胱癌术前新型影像学技术的诊断准确性：一项系统评价

《Current Urology Reports》：Novel Imaging Techniques Prior to Surgical Management of Invasive Bladder Cancer: A Systematic Review

　　

综述目的：评估新型影像学技术在浸润性膀胱癌术前检查中的诊断准确性及其在指导治疗决策中的潜在作用。 近期发现：包括膀胱影像报告和数据系统（VI-RADS）及双参数磁共振成像（bp-MRI）在内的多种新型影像学技术已被开发用于更好地指导浸润性膀胱癌的治疗管理，但目前缺乏对这些技术及其诊断性能的综合评价。 总结：研究人员依照PRISMA指南进行了一项系统评价。检索了截至2025年的PubMed、Embase和Scopus数据库。纳入标准为报告新型影像学技术检测肌层浸润或淋巴结分期的敏感度和特异度的研究。质量评估采用QUADAS-2工具。共纳入33项研究，涵盖4,689例患者。其中23项研究评估了膀胱影像报告和数据系统（VI-RADS）对肌层浸润的检测效能：以评分≥3为阈值时，中位敏感度为94%，中位特异度为82%；以评分≥4为阈值时，分别为84%和92%。9项研究评估了正电子发射断层扫描（PET）对淋巴结分期的价值：氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（18F-FDG PET/CT）的敏感度（23%~81%）优于传统计算机断层扫描（CT）（13%~47%）。成纤维细胞活化蛋白抑制剂（FAPI）示踪剂的敏感度最高（82%~100%），特异度为82%~90%。一项影像组学研究对淋巴结检测实现了73%的敏感度和84%的特异度。新型影像学技术在膀胱癌分期方面展现出有前景的诊断准确性。膀胱影像报告和数据系统（VI-RADS）可提供可靠的肌层浸润评估，其表现依赖于阈值选择。与成纤维细胞活化蛋白抑制剂（FAPI）示踪剂联用的正电子发射断层扫描（PET）相比传统计算机断层扫描（CT）显著改善了淋巴结分期。整合这些技术可能优化患者管理，包括新辅助治疗的应用或豁免，以及器官保留策略的考量。未来仍需前瞻性多中心验证研究。

引言

膀胱癌是美国第二常见的泌尿生殖系统恶性肿瘤及第六常见癌症，预计2026年新发病例84,530例，死亡17,870例。根治性膀胱切除术联合双侧盆腔淋巴结清扫术仍是肌层浸润性膀胱癌（MIBC）以及对膀胱内治疗无效的高危非肌层浸润性疾病的标准治疗方案。然而，根治性膀胱切除术相关的并发症发生率在当代研究中超过60%，并对生活质量产生显著影响。治疗方案的制定依赖于准确的术前分期，目前主要依靠经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）、上尿路影像学检查、麻醉下双合诊以及横断面体部影像学来确定局部分期并评估有无转移性疾病。然而，传统影像学存在公认的局限性：CT和MRI对检测镜下肌层浸润的敏感度有限，而基于CT的淋巴结评估仅依赖大小标准，导致检测淋巴结转移的敏感度低至13%~47%。这些诊断缺陷可能导致临床分期不足或过度，两者均对疾病管理产生重大影响。对于经过恰当选择的患者，器官保留方案是根治性膀胱切除术的可行替代方案。三联疗法（最大程度TURBT、放疗和同步化疗）在选定人群中显示出与根治性膀胱切除术相当的5年总生存率和癌症特异性生存率。对于位于有利位置的孤立性肿瘤患者、不适合根治性手术的患者或拒绝尿流改道的患者，也可考虑行膀胱部分切除术。此外，器官保留性膀胱切除术是特定女性浸润性疾病患者的一种新兴选择。这些策略的成功取决于能否准确识别器官局限性疾病患者，这使得精确的术前影像学检查对临床决策至关重要。为弥补这些诊断空白，几种新型影像学技术应运而生。2018年引入的膀胱影像报告和数据系统（VI-RADS）为基于MRI的肌层浸润评估提供了标准化评分系统。应用于标准CT影像的机器学习和影像组学方法代表了不具备PET能力的机构的一种可扩展替代方案。尽管评估这些技术的研究日益增多，但尚无对其诊断性能的综合分析。本研究旨在通过系统评价评估新型影像学技术在浸润性膀胱癌术前检查中的诊断准确性。

材料与方法

本研究设计遵循PRISMA 2020指南。于2025年利用Covidence平台对PubMed/MEDLINE、Cochrane Library、EMBASE和Scopus进行了全面检索，结合医学主题词（MeSH）和自由文本关键词以优化检索敏感度。研究纳入标准为：评估新型影像学技术用于确定肌层浸润和/或膀胱癌分期，并以敏感度和特异度作为主要结局指标的研究。排除仅评估标准影像学技术的研究（除非以新型技术作为对照）、非英文研究、病例报告、无全文数据的会议摘要及社论。三位独立审稿人评估研究摘要，至少两人同意方可进入全文审查阶段。全文由两位独立审稿人评估，分歧通过共识解决。采用诊断准确性研究质量评估工具-2（QUADAS-2）进行质量评估。数据提取使用标准化模板，收集变量包括第一作者、发表年份、国家、研究设计、样本量、影像学技术、患者人群及参考标准。主要终点为敏感度和特异度，次要终点包括阳性预测值、阴性预测值、诊断准确性和受试者工作特征曲线下面积（AUC）。

结果

通过数据库检索共获得436条记录，去重后剩余253篇进行标题和摘要筛选，最终143篇进行全文评估，其中110篇因各种原因被排除，最终纳入33项研究，涵盖4,689例患者。膀胱影像报告和数据系统（VI-RADS）的MRI研究占多数（23项，69.7%），PET类成像研究9项（27.3%），另有1项研究评估了基于CT的影像组学用于淋巴结评估。研究设计主要为回顾性队列研究，也有若干前瞻性研究，包括一项正在进行的随机对照试验。参考标准因成像方法而异：VI-RADS研究主要采用TURBT或膀胱切除标本进行病理学关联，而PET/CT研究则以盆腔淋巴结清扫术（PLND）病理学作为参考标准。

VI-RADS性能：23项研究评估了3,041例患者的VI-RADS MRI评分系统。VI-RADS是一个5点Likert评分系统，整合T2加权、弥散加权和动态对比增强序列来估计肌层浸润概率。以评分≥3为阈值时，中位敏感度为94%（范围76%~100%），中位特异度为82%（范围66%~95%）；以评分≥4为阈值时，中位敏感度为84%（范围65%~100%），中位特异度为92%（范围23%~100%）。三个最大规模的验证队列（Metwally等人331例、?zdemir等人283例、Gong等人198例）均显示出高敏感度和特异度，AUC值高达0.94。使用1.5T和3.0T磁体的中位AUC分别为0.89和0.91。

双参数与多参数MRI比较：三项研究直接比较了双参数MRI（bp-MRI）和多参数MRI（mp-MRI）。在变异型尿路上皮癌中，mp-MRI表现出优越性（敏感度77%~80% vs. 65%~67%）。而在评估所有类型尿路上皮癌时，两种方案表现基本相当（mp-MRI AUC 0.89~0.92；bp-MRI AUC 0.88~0.92）。

增强型VI-RADS方法：三种增强策略显示出改善。Gong等人（2024年）在198例患者中评估了额外形态学测量（肿瘤接触边缘、纵向长度、细胞指数），将VI-RADS与形态测量参数结合后AUC达到0.91，而单独VI-RADS为0.80~0.86。Dogan等人（2025年）在119例患者中研究了球形度等三维肿瘤形状特征，发现球形度与肌层浸润相关，但未能显著提升算法预测性能。Kong等人（2024年）在106例患者中将酰胺质子转移加权（APTw）成像与表观弥散系数（ADC）参数相结合，使AUC达到0.84~0.93。

正在进行的VI-RADS临床试验：BladParadigm研究是一项荷兰多中心非劣效性随机对照试验（360例），将疑似MIBC患者随机分配至标准TURBT或VI-RADS引导路径（结合同日组织确认活检），主要终点为2年无进展生存期。

PET分子成像：九项研究（1,257例患者）评估了PET用于淋巴结转移检测。PET/CT的中位敏感度为40%（范围13%~100%），中位特异度为90%（范围54%~93%）。四项研究直接比较了¹⁸F-FDG PET/CT与增强CT，PET的敏感度（23%~81%）持续优于CT（13%~47%），同时保持可比的特异度。两项先导研究探索了新型示踪剂：Ng等人（2025年）评估¹⁸F-flu ciclovine PET/CT（16例），敏感度13%，特异度91%；Unterrainer等人（2025年）研究⁶⁸Ga-FAPI PET/CT和¹⁸F-FAPI PET/CT，分别实现敏感度82%和100%，特异度90%和82%，为本综述中淋巴结分期最令人鼓舞的结果。

机器学习与影像组学：一项研究评估了基于CT的影像组学用于淋巴结转移检测。Gresser等人（2023年）分析了391例患者，结合放射科医师与影像组学的模型实现了AUC 0.81，敏感度73%，特异度84%，优于放射科医师单独评估。

质量评估：总体方法学质量较高。33项研究中，23项（69.7%）在所有四个领域被评为低偏倚风险。最常见潜在偏倚来源是指数检验领域，9项研究（27.3%）评级不明确，主要涉及PET/CT研究中读者盲法未明确说明。适用性担忧普遍较低。

讨论

VI-RADS敏感度（65%~100%）和特异度（23%~100%）的显著差异可能反映放射科医生专业水平的根本差异而非评分系统的固有局限。多参数方案在变异型尿路上皮癌中显示出优越敏感度，但bp-MRI在某些情况下诊断准确性相当，为缺乏动态对比增强能力的机构提供了资源节约型替代方案。VI-RADS的困境在于：以评分3作为MIBC截断值可能带来过早膀胱切除或分期不足的风险，而以评分4作为截断值则提高了特异度但可能漏诊。CT仍是MIBC淋巴结评估的标准影像学手段，但其敏感度差（13%~47%）造成延迟治疗的临床问题。¹⁸F-FDG通过代谢评估解决了这一局限，敏感度提高至23%~81%。最令人鼓舞的进展来自成纤维细胞活化蛋白抑制剂（FAPI）研究，FAPI示踪剂实现了更高的敏感度（82%~100%）和优异特异度（82%~90%）。对于无法实施PET扫描的机构，应用于标准CT的影像组学机器学习方法展现了竞争性表现（敏感度73%，特异度84%）。本研究的局限性包括：多数研究为回顾性设计，影像协议、读者经验和参考标准的异质性限制了直接比较，VI-RADS文献主要由单中心研究组成，最有前景的新型示踪剂PET文献仍限于小规模队列，且可能存在发表偏倚。

结论

新型影像学技术在改善浸润性膀胱癌术前分期准确性方面展现出显著潜力。VI-RADS为基于MRI的肌层浸润评估提供了可重复的标准化框架，阈值选择允许临床医生根据临床背景平衡敏感度和特异度。基于PET的分子成像，尤其是新兴的FAPI示踪剂，显著提高了超越传统CT大小标准局限性的淋巴结分期敏感度。基于CT的影像组学为缺乏先进影像基础设施的机构提供了可扩展的替代方案。将这些互补方法整合到术前分期路径中，可能优化患者管理，包括新辅助治疗的应用或豁免、器官保留策略的考量以及改善手术规划。需要前瞻性多中心验证研究（包括正在进行的BladParadigm试验）来确认这些发现并为临床实践建立循证影像学方案。