《Discover Health Systems》：A scoping review of agenda setting and implementation of the free emergency obstetric care policy in sub Saharan Africa from 2007 to 2024
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摘要
引言：撒哈拉以南非洲（Sub-Saharan Africa, SSA）持续面临全球最高的孕产妇死亡率。为应对此状况，多个国家采取了免费孕产妇保健政策，以减少服务获取和利用方面的不平等。本研究旨在综合现有证据，探讨这些政策议程设定的驱动因素，并评估其在整个
摘要
引言：撒哈拉以南非洲（Sub-Saharan Africa, SSA）持续面临全球最高的孕产妇死亡率。为应对此状况，多个国家采取了免费孕产妇保健政策，以减少服务获取和利用方面的不平等。本研究旨在综合现有证据，探讨这些政策议程设定的驱动因素，并评估其在整个区域内的实施效果。
方法：本研究是一项文献范围综述（scoping review），分析了2007年至2024年间发表的40项来自撒哈拉以南非洲的研究。研究人员采用金登的多源流框架（Kingdon’s multiple streams framework）指导对免费政策议程设定的数据分析。
结果：不良的孕产妇和儿童健康指标是将免费孕产妇保健政策推上政治议程的主要催化剂。法语国家主要采用用户费用豁免或针对性的免费分娩及剖宫产服务，而英语国家则倾向于扩大覆盖更广泛孕产妇和儿童健康服务的保险计划。国内政治驱动因素包括选举动态、领导层更迭以及对国家合法性的追求，而外部影响则涉及国际倡导和捐助资金。由于报销延迟、政策误解、药品库存短缺、患者自付费用以及医护人员工作负荷过重和积极性下降，实施情况仍然不均衡。
结论：撒哈拉以南非洲的免费孕产妇保健政策既源于国内的健康挑战，也受到全球倡导的推动。然而，持续存在的实施障碍凸显了采取因地制宜方法的必要性。加强政策清晰度、确保及时融资、支持医疗保健提供者以及保障基本物资供应，是在该区域内实现公平且可持续的孕产妇保健服务的关键。
1 引言
撒哈拉以南非洲（SSA）的孕产妇死亡率持续高于世界其他地区。例如，2020年SSA地区约有202,000例孕产妇死亡，而欧洲仅为1,400例，尽管人口规模和医疗体系存在差异。孕产妇死亡的主要原因包括产后出血、高血压疾病和妊娠期感染等并发症。
为确保普及急诊产科和新生儿护理（EmONC），已被证明是一项关键策略。EmONC涵盖管理妊娠、分娩和产后期间并发症以及早期新生儿并发症的全方位干预措施和服务。EmONC通常分为两个级别：基本服务（BEmONC），包括催产素、抗生素的肠外给药、助产和新生儿复苏等基本干预措施；综合服务（CEmONC），额外涵盖剖宫产和输血。
过去几十年，非洲和亚洲多国实施了免费急诊产科护理政策，以期降低孕产妇和新生儿死亡率。此类费用豁免政策已被证明能增加机构分娩和熟练接生率，从而无论妇女的社会经济地位如何，均有助于降低孕产妇死亡率。
然而，这些干预措施的效果高度依赖于具体环境，并且很大程度上因缺乏支持服务提供的补充性干预而受到削弱。例如，加纳和肯尼亚的研究强调了医疗用品频繁缺货、预算拨款延迟、人员配备不足以及缺乏激励政策来应对日益增加的工作量，这些都阻碍了免费EmONC的成功实施。此外，即使在免费医疗的背景下，孕产妇保健服务中的非正式支付也常常因医患关系的复杂性而长期存在，削弱了这些政策的有效性。地理和社会文化障碍也被证明阻碍了它们的有效实施。
同时，来自贝宁和布基纳法索的研究表明，选举动态、高孕产妇死亡率等国家议程，以及国际因素（捐助方压力、资助条件）在塑造免费孕产妇保健政策的采纳方面发挥着重要作用。然而，这些驱动因素往往未能充分考虑国家利益相关者的需求和期望以及当地卫生系统的现实情况。举例来说，Abouchadi等人指出，摩洛哥免费孕产妇保健政策的广泛媒体报道在患者中造成了不切实际的期望，导致医护人员在日益增加的压力下产生恐惧氛围、心理压力和抵触情绪。
尽管众多研究记录了非洲各国免费急诊产科和新生儿护理（EmONC）政策的采纳、内容和筹资机制，但现有文献仍然零散且不均衡。大多数研究侧重于特定的政策组成部分或健康结果，而对塑造政策采纳的政治进程以及影响实施的社会政治和卫生系统背景关注有限。例如，一项综述描述了南、北非11个国家免费EmONC政策所涵盖的服务包及其筹资机制，但并未涉及影响议程设定的因素，也未涉及实施的背景决定因素。这种缺乏整合的全区域综合限制了人们对议程设定过程与实施动态如何相互作用以影响免费急诊产科护理政策效果的理解。因此，综合这一证据体系对于为非洲及其他地区的决策提供信息和优化政策实施至关重要。据此，本研究进行了一项范围综述，以审视撒哈拉以南非洲免费EmONC政策的议程设定过程和实施情况。
2 方法
2.1 研究类型
本研究采用了范围综述方法。Arksey和O‘Malley（2005）将范围综述定义为一种旨在快速描绘研究关键概念，并确定可用证据的主要来源和类型的方法。当所调查的领域复杂、异质或研究不足时，此类综述尤其有价值。
3 研究设计
本研究遵循Arksey和O'Malley（2005）提出的方法学框架进行。鉴于研究问题的广度、范围和探索性质，以及其整理和综合实证证据的同时突出可能指导未来研究的空白的能力，选择了此设计。使用范围综述可以全面概述关于免费产科护理政策议程设定和实施的证据基础。具体而言，它能够可视化现有发现的范围、综合知识并广泛传播结果。本范围综述按照Arksey和O'Malley（2005）框架的五个步骤进行：第一步：确定研究问题。第二步：识别相关研究。第三步：选择研究。第四步：数据的图形化表示。第五步：整理、总结和交流结果。
4 研究问题的确定
制定了三个核心研究问题来指导本综述：撒哈拉以南非洲免费EmONC政策采纳的主要过程和机制是什么，包括政策内容以及国家和国际背景对其采纳的影响？非洲提供免费急诊产科护理的政策在多大程度上按原设计得到实施？哪些挑战阻碍了撒哈拉以南非洲免费EmONC政策的有效实施？
5 识别相关研究
在2004年至2024年期间进行了全面的文献检索，涵盖定性、定量和混合方法研究。在两个主要电子数据库PubMed和Google Scholar中进行检索，以获取报告了撒哈拉以南非洲免费急诊产科护理政策议程设定和实施相关干预措施的英文和法文实证出版物。同行评议文献检索辅以对灰色文献的系统探索。为确保敏感性和全面性，采用了多步骤的关键词识别过程。首先，在PubMed中进行探索性检索以识别与研究范围相关的标志性文章。从这些出版物中提取标题、摘要和作者建议关键词中的词汇和受控词汇。这一初步分析促进了综合搜索词和同义词列表的开发，随后将其构建成数据库查询。使用布尔运算符“AND”和“OR”跨五个主题域组合同义词和概念：免费政策、免费医疗、费用豁免、可及性、成本分摊、减费、护理补贴、支付豁免、支付减免、分娩补贴、用户费豁免、免费分娩、免费孕产服务、免费孕产护理；EmONC、分娩、剖宫产、产科急症、主要产科手术、EmONC服务、孕产妇保健、急诊产前和产后护理、急诊产科和外科护理；议程设定、采纳、政策制定、政策过程、政策设计；政策实施、政策执行、政策推广；撒哈拉以南非洲、非洲撒哈拉以南地区、WHO非洲区域等国家名称。
6 选择研究
搜索结果首先被清理以排除重复项。使用资格标准审查文章的标题和摘要，以便对数据库中识别的文章进行分类。筛选和资格评估由主要研究者（SCJD）和一位合著者（DK）独立并行进行。在两个阶段中的任何一个，两位作者之间的任何分歧都通过讨论协商解决。此外，还使用了引文追踪和滚雪球技术来识别纳入综述的额外文章。
6.1 数据的图形化表示
此步骤涉及图形化表示从所审查的主要研究报告中获得的关键信息要素。基于研究问题开发了一个数据提取工具，并在全面使用前在三篇文章上进行了测试。收集的数据包括文章标题、作者、出版年份和研究国家。此外，提取的数据围绕预定义的分析主题构建，这些主题构成了本范围综述的关键变量。这些包括关于议程设定过程的信息——通过问题流、政策流和政治流进行检查——以及与政策实施相关的信息，包括实施的有效性和实施挑战。结果按照PRISMA扩展指南的范围综述呈现。
7 整理、总结和交流结果
使用描述性分析总结了纳入研究的特征。基于数据图表阶段定义的分析主题，使用主题内容分析法综合主要发现。金登的多源流框架指导了对免费急诊护理政策议程设定的数据分析。该框架认为，将一项战略提上议程需要三个不同流派的汇聚：问题流、政治流和政策流。这三个动态因素的汇聚打开了通常所说的“机会之窗”或“政策窗口”——这是有利于通过某项卫生政策或战略的条件。该框架因此得以分析导致免费急诊产科护理被列入政策议程的问题、在此过程中制定的策略、该议程在撒哈拉以南非洲出现的背景，以及所有这些元素如何影响了该政策下设计的干预措施的实施。
8 结果
8.1 纳入综述的研究描述
共有40项发表于2007年至2024年间的研究符合纳入标准并被纳入分析。其中大部分研究（29项，占73%）发表于2014年之后。在地理分布上，证据基础显示在西非开展的研究占主导地位，共27项研究（68%）。东非贡献了12项研究（30%），而仅有1项研究（2%）来自北非。最具代表性的国家是肯尼亚（11项）、加纳（10项）、布基纳法索（7项）、贝宁（6项）和马里（2项）。此外，还有来自尼日利亚、坦桑尼亚、苏丹和塞内加尔的单个国家研究。在研究方法方面，一半的纳入研究采用了混合方法设计（20项，50%）。定性设计占17项研究（43%）。
