《Discover Public Health》：Developing an operational framework for hybrid cardiac rehabilitation in a safety-net healthcare system
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心脏康复（Cardiac Rehabilitation, CR）虽具有公认的临床获益，但其利用率仍严重不足。结合线下与线上照护的混合模式（Hybrid Model）已成为改善可及性的有前景策略；然而，关于如何在安全网医疗系统（Safety-Net
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心脏康复（Cardiac Rehabilitation, CR）虽具有公认的临床获益，但其利用率仍严重不足。结合线下与线上照护的混合模式（Hybrid Model）已成为改善可及性的有前景策略；然而，关于如何在安全网医疗系统（Safety-Net Healthcare System）内开发此类项目的实践指导仍十分有限。为扩大CR可及性，Rancho Los Amigos国家康复中心基于已发表证据、对现有CR服务的内部审查以及针对转诊患者的患者需求评估，开发了一套混合式CR项目。该评估识别出地理距离、交通不便和时间安排冲突是参与的主要障碍，同时显示患者群体普遍具备支持视频照护的智能手机技术。项目发现为制定运行框架及配套项目手册提供了依据，以支持混合式CR的一致化实施。本文所述方法可为其他寻求通过混合照护模式扩大CR可及性的医疗系统提供实践参考。
论文解读文章
一、研究背景与问题
心血管疾病（Cardiovascular Disease, CVD）仍是美国首要死因，尽管过去二十年间急性心肌梗死死亡率因治疗进步而显著下降，但存活患者仍面临复发住院、收入与生产力损失及心理社会困扰等重大风险。心脏康复（Cardiac Rehabilitation, CR）是一项结合运动训练、营养教育、危险因素修正和心理社会支持的多学科干预措施，被美国心脏病学会（ACC）与美国心脏协会（AHA）强烈推荐用于心肌梗死、心脏外科手术、稳定型心绞痛、慢性收缩性心力衰竭、外周动脉疾病及经皮冠状动脉介入治疗后的患者。大量证据表明CR可带来21%–34%的死亡率降低、25%的再住院率下降以及功能能力和生活质量显著改善。然而，CR参与率在美国仍处于低位，西海岸地区尤其突出。
患者常报告参与CR的障碍，包括医疗预约负担过重、感知不便、时间不足、缺乏交通以及项目费用。虚拟照护模式正日益被用于应对这些障碍，AACVPR、AHA和ACC均支持对临床稳定但因故无法参加传统院内CR的患者采用居家虚拟CR。尽管已有证据表明虚拟模式在住院率、生活质量和医疗成本等方面与中心化项目相当，但关于如何在大规模公共医疗系统中实际落地这些项目的操作性指导仍十分匮乏，尤其在安全网医疗系统中。安全网系统服务对象多为低收入、医学和社会脆弱人群，常面临资金、人力和资源严重受限的困境，患者还面临交通、语言多样性、数字不平等和碎片化照护协调等额外挑战。
二、研究目的与意义
为填补上述文献空白，研究人员描述了在洛杉矶县大型城市安全网医疗系统内开发混合式CR运行框架的过程。该框架基于现有证据、本地运营规划和患者需求评估，最终形成标准化实施手册，可为其他医疗系统扩展混合式CR可及性提供参考。
三、主要研究方法
本研究为案例研究，主要方法包括三方面。其一，患者需求评估：采用本地开发的32项英文问卷（含西班牙语口译支持），于2022年11月至2023年6月间通过Qualtrics平台对127名转诊至CR项目的患者进行调查，101人完成（应答率79.5%），问卷耗时约30分钟，参与者获20美元礼品卡。其二，内部项目审查：Rancho对现有CR服务进行审查，评估完全虚拟与混合模式的选择依据。其三，文献与运营综合：结合已发表证据、患者需求数据与本地运营考量，制定运行框架并编写项目手册。样本来源为洛杉矶县卫生服务部（LACHS）下属Rancho Los Amigos国家康复中心，该中心2019年启动CR项目，服务对象为LACHS超过60万Medicaid患者群体。
四、研究结果
4.1 识别本地需求：洛杉矶县CVD负担沉重，2023年超2.3万居民死于该病，但该县被视为“心脏康复荒漠”，患者与设施比例失衡，低社会经济地位社区CR可及性尤其有限。LACHS于2019年在Rancho启动CR项目，但单一实体地点无法满足庞大Medicaid人群需求，促使探索虚拟模式。
4.2 患者需求评估结果：调查对象覆盖CR利用全谱系，平均年龄57.8岁，63.4%为男性，70.3%为西班牙裔/拉丁裔，49.5%以西班牙语为母语。主要参与障碍为距离CR地点远（42.6%）、缺乏可靠交通（37.6%）和项目时间不便（26.7%），另有无法请假（18.8%）和费用（2.0%）等约束。技术可及性方面（n=91），98.9%拥有可视频通话的智能手机，57.1%有家庭高速互联网，22.0%有笔记本电脑或台式机，18.7%有平板设备。在偏好虚拟模式者中（n=19），63.2%偏好视频，36.8%偏好电话，5.3%偏好应用。
4.3 选择照护交付模式：尽管完全虚拟CR已在Kaiser Permanente和退伍军人事务部等系统成功实施，但研究人员担忧对数字技术和家庭互联网的过度依赖可能加剧低收入人群的不平等。同步视频访视虽能提供实时互动、运动观察和即时临床反馈，但电话和应用方式提供更大时间灵活性和更低技术要求。综合患者需求、证据与运营考量，Rancho最终选择混合模式，以保留面对面评估、患者教育和关系建立的益处，同时通过远程照护扩大可及性。
4.4 定义运行框架：框架开发不仅聚焦运动交付，还涵盖可持续实施所需的运营领域，包括患者选择、转诊与入组流程、混合照护交付、多学科照护协调以优化恢复轨迹、临床标准化和安全监督。这些要素共同构成综合项目手册的基础，以支持一致化实施。
五、讨论总结
研究人员指出，框架开发过程中最关键的是确保项目反映本地患者需求。患者需求评估将已发表证据和专业学会建议置于本地情境中，地理距离、交通和时间不便强化了对更灵活交付方式的需求，技术可及性数据则表明同步视频访视可行。选择混合而非完全虚拟模式，体现了在改善可及性与维持传统CR核心要素之间的平衡：初始面对面访视提供全面评估、个体化运动指导和医患关系建立，后续虚拟访视减轻出行和日程负担，同时保留实时互动和临床监督。尽管最优的线上线下比例因系统而异，混合模式在未损害CR多学科基础的前提下提供了更大灵活性。研究人员强调，本案例虽基于美国Medicaid服务的安全网系统，但开发过程中遇到的许多挑战——地理障碍、交通限制、语言多样性、人力约束和数字不平等——在各类公共资助和资源受限的医疗系统中普遍存在。
六、研究结论翻译
本案例研究描述了在洛杉矶县大型公共安全网医疗系统内实施混合式CR模型的运行框架开发过程，其依据来自患者需求评估、项目审查和已发表文献。通过标准化关键实施领域，该框架有助于将循证指南转化为实际、真实的临床应用。其各要素共同建立了一种可适应其他医疗机构的照护模式，为在服务不足社区扩大CR可及性提供了可扩展的蓝图。
