马萨卡利原住民领地大规模狂犬病疫苗接种的操作与跨文化挑战

《Discover Public Health》：Operational and intercultural challenges of mass rabies vaccination in the Maxakali Indigenous Territory

　　

摘要 背景 狂犬病是一种致命但可预防的人兽共患病（zoonosis），对医疗资源有限的高风险人群影响尤为严重。对犬猫进行大规模疫苗接种是主要的防控策略，但在原住民和偏远地区实施的证据十分匮乏。本研究旨在探讨巴西原住民社区因人类狂犬病暴发而实施的大规模狂犬病疫苗接种运动所面临的运作、流行病学和社会文化方面的挑战。 方法 这是一项描述性定性研究，并包含运作研究成分，于狂犬病暴发后（2022年4月至5月）在米纳斯吉拉斯州的马萨卡利（Maxakali）村庄开展。数据通过文件分析、田野日记和直接观察收集，并采用基于One Health框架的主题内容分析法进行分析。同时对已接种动物的流行病学指标进行了评估。 结果 共有553只动物接受了疫苗接种，包括427只犬（77.2%）和126只猫（22.8%），在不同村庄间分布不均。尽管实现了较高的运作覆盖率，但由于缺乏可靠的人口基数，无法精确估算疫苗接种覆盖率。主要挑战包括地理障碍、冷链维持困难、训练有素人员有限以及动物保定设备短缺。语言障碍和最初的接种抵触等社会文化因素影响了社区的依从性，而通过原住民领袖和卫生工作者的参与，情况得以改善。动物健康状况差和自由放养行为进一步增加了运动的复杂性。 结论 在原住民领地进行大规模狂犬病疫苗接种是可行的，但需要针对后勤、跨文化沟通和动物管理制定因地制宜的策略。加强综合监测和社区参与的方法对于改善狂犬病控制至关重要。

论文解读文章

一、研究背景与现存问题

狂犬病（rabies）是由狂犬病毒属（Lyssavirus）病毒引起的一种急性病毒性人兽共患病，以进行性脑脊髓炎为特征，临床症状出现后致死率接近100%。尽管该病可通过疫苗预防，但在全球范围内，尤其是结构性受限和医疗服务可及性差的地区，它仍然是一个重大的公共卫生问题。犬类是亚洲和非洲国家的主要储存宿主和传播者，每年导致数万例人类死亡，对农村和传统社区等高危人群影响尤为严重。全球战略如“零之三十”（Zero by 30）倡议强调大规模犬类疫苗接种是阻断疾病传播的主要措施。尽管拉丁美洲在过去几十年大幅降低了犬介导狂犬病的发病率，但巴西仍报告散发的人类狂犬病病例，主要与吸血蝙蝠（Desmodus rotundus）相关的病毒变异体有关，尤其在亚马逊地区和米纳斯吉拉斯州东北部的农村和原住民人群中流行。巴西的狂犬病流行特点是涉及家养和野生宿主的多种传播周期并存，这要求防控策略必须适应当地的生态、地域和社会文化背景。在原住民领地实施大规模疫苗接种面临地理、后勤、社会文化和语言等多重额外挑战。此外，在许多此类环境中，人与家养动物的关系渗透着象征和宇宙论意义，这就要求在实施健康行动时必须采取敏感的跨文化方法。One Health方法被广泛推荐用于应对狂犬病，因为它认识到人类、动物和环境健康之间的相互依存关系，这一视角在原住民领地尤为重要。

二、研究目的

2022年，巴西米纳斯吉拉斯州东北部的马萨卡利原住民社区发生了一起由蝙蝠传播的人类狂犬病暴发，导致儿童死亡，并启动了跨部门应急响应。然而，系统记录在原住民领地开展狂犬病疫苗接种运动所涉及的运作、后勤和社会文化挑战的研究仍然稀缺。因此，本研究旨在描述和分析在马萨卡利原住民社区因应狂犬病暴发而实施大规模犬猫疫苗接种过程中面临的主要挑战，为改进类似环境下的防控策略做出贡献。

三、研究方法

这是一项描述性定性研究，并包含运作研究成分，基于在疫情暴发后的原住民社区实施大规模狂犬病疫苗接种运动的经验报告。研究遵循实施研究（implementation research）的原则，旨在理解真实服务条件下干预措施执行的过程、障碍和促进因素。调查受One Health方法指导。研究区域位于巴西米纳斯吉拉斯州东北部的马萨卡利原住民领地，涵盖普拉迪纽（Pradinho）、阿瓜博阿（água Boa）、韦尔迪（Verde）、卡舒埃里尼亚（Cachoeirinha）和埃斯科拉弗洛雷斯塔（Escola Floresta）等村庄。数据通过三种方式收集并进行方法学三角互证：官方机构记录的文献资料、团队在实地活动中系统记录的田野日记、以及在疫苗接种活动期间进行的非参与式直接观察。研究人员根据预先定义的分析领域（运作变量、流行病学变量、社会文化变量、地理变量和动物健康相关变量）收集数据。为确保标准化，建立了预定义的运作表征标准，用于系统记录后勤、语言与跨文化障碍、动物健康状况、社区参与度和冷链维护等因素。数据分析采用巴丁（Bardin）提出的主题内容分析技术，并按照布劳恩（Braun）和克拉克（Clarke）描述的步骤进行操作。空间分析使用地理信息系统（GIS）完成，制作了比例符号地图来代表各村庄的已接种动物数量。

四、研究结果

事件特征与初步响应 2022年4月至5月间，马萨卡利原住民社区发生人类狂犬病暴发，导致4名4至12岁儿童死亡。病例均有与蝙蝠接触史，包括咬伤事件。随即启动紧急响应，协调不同层级的卫生系统，同时实施人类预防措施和动物储存宿主控制，包括犬猫大规模疫苗接种。人类疫苗接种覆盖率达到受影响村庄居民的99.8%，显示出卫生保健方面强大的动员和响应能力。

疫苗接种覆盖率与流行病学指标 动物疫苗接种运动共免疫553只动物，其中犬427只（77.2%），猫126只（22.8%）。已接种动物的空间分布在村庄间呈现异质性：阿瓜博阿276只（49.9%）、卡舒埃里尼亚/埃斯科拉弗洛雷斯塔122只（22.1%）、普拉迪纽98只（17.7%）、韦尔迪57只（10.3%）。由于缺乏先前定义的人口分母，无法精确估计有效疫苗接种覆盖率，但间接证据表明覆盖率接近或高于推荐的最低阈值（60%-80%）。该运动还首次对该领地的动物密度进行了估算，显示不同村庄间存在显著差异，并在暴发初始焦点普拉迪纽村发现更高的犬只密度。

运动的运作表现 疫苗接种的执行受到相关后勤因素的影响。可达性与后勤方面，村庄仅通过未铺砌道路连接，距离远，需徒步穿越困难地形，导致团队有效工作时间减少并阻碍物资运输。冷链方面，在缺乏充足电力基础设施的地区难以维持冷链，需采取适应性策略。人力资源与物资方面，缺乏足够的动物保定设备和训练有素的专业人员，一些团队缺少兽医。社会文化障碍与社区依从性方面，大部分人口（尤其是妇女和儿童）葡萄牙语水平有限，阻碍了初期沟通；对动物不良反应的恐惧和对接种目的的不理解导致了初期的接种抵触。跨文化调解方面，原住民领袖和地方卫生工作者作为语言和文化调解人的参与，对逐步提高接种接受度至关重要。动物健康状况方面，观察到相当比例的犬猫健康状况不佳，包括营养不良、体内外寄生虫和皮肤病。动物管理动态及其对覆盖率的影响方面，自由活动的动物是获得均匀疫苗接种覆盖率的主要障碍之一，许多犬只在行动时不在现场，限制了全面免疫的能力。

五、讨论与结论总结

讨论部分 研究表明，在偏远的原住民环境中实施大规模狂犬病疫苗接种是可行的，但强烈受制于结构、社会文化和运作决定因素。遇到的挑战不仅源于后勤限制，也反映了动物在马萨卡利社会组织中的嵌入方式——犬只经常随主人移动、参与狩猎并自由游荡，这限制了基于固定家庭地点的常规接种策略的有效性。人类学证据表明，人、动物、领土和精神实体之间的关系在马萨卡利世界观中是不可分割的维度，因此外部设计的健康干预最初可能通过不同的文化框架被解读。原住民领袖、地方卫生工作者和翻译的参与超越了语言翻译本身，代表了建立信任、减少抵触和促进有意义社区参与的跨文化协商过程。人类疫苗接种的高覆盖率（99.8%）与动物覆盖率测量的不确定性形成对比，反映了紧急情况下人类和动物健康监测之间的不对称。动物密度在暴发中心村庄更高，提示动物密度可能是流行病学风险的放大因子。运作上的困难——地理可达性、冷链维护和合格人力资源匮乏——是偏远地区疫苗接种运动中广泛存在的关键决定因素。社会文化障碍凸显了跨文化维度的核心地位，原住民领袖和卫生工作者的参与对于克服这些障碍至关重要。动物健康状况不佳可能影响疫苗免疫原性。自由动物移动的动态是获得均匀覆盖率的主要障碍之一。从One Health角度看，研究发现强调了人类、动物和环境健康监测之间有效整合的必要性。研究人员提出了一个基于One Health方法的概念性实施框架，总结了从马萨卡利经验中汲取的主要教训。

研究结论部分翻译 在马萨卡利原住民社区实施犬猫大规模狂犬病疫苗接种证明，即使在高度领土和社会脆弱性的环境下，紧急干预在运作上是可行的。然而，结果表明这些行动的有效性强烈受制于结构、后勤和社会文化因素，需要采取适应当地环境的策略。该运动实现了高运作覆盖率，有助于立即遏制狂犬病传播风险，并首次对该领地的犬猫种群进行了估算。然而，缺乏精确的人口基数和血清学监测限制了对其免疫效果和策略可持续性的评估。研究结果强调，在原住民领地的疫苗接种运动不应仅仅被视为应对暴发的临时行动，而应作为持续监测和控制计划的组成部分，并在One Health视角下构建。加强社区参与和跨文化调解对于提高干预措施的依从性和有效性至关重要。在运作层面，优先事项包括改善后勤规划、扩大冷链技术获取、培训包含兽医专业人员的团队，以及制定针对自由活动动物的具体策略。本研究有助于填补关于在原住民环境中实施抗狂犬病运动文献的空白，为制定更公平和文化敏感的政策提供了相关实证证据。研究结果表明，疫苗接种运动在原住民领地的有效性不仅依赖于疫苗供应、后勤基础设施和训练有素的人员，还取决于对当地领土组织、社区流动性、文化嵌入的人-动物关系以及原住民领导力在整个干预过程中的积极参与的深入理解。将这些社会文化和领土维度纳入疫苗接种规划，将加强One Health策略的实施，并有助于在原住民和其他跨文化环境中发展文化响应性强、可持续且以社区为中心的狂犬病监测和控制计划。