尊敬的编辑：

我们怀着极大兴趣阅读了Haque等人关于评估低强度脉冲超声波（LIPUS）治疗已确立骨不连的研究[1]。所报告的54.4%总体愈合率具有特别的信息价值，因为它与先前几项观察性系列研究中报告的显著较高的愈合率形成对比。重要的是，作者恰当地承认，LIPUS治疗不成功可能会延误最终的手术翻修[1]。

然而，LIPUS报告结果的显著差异提出了一个更广泛的问题：LIPUS的有效性是否应作为单一实体在整个骨不连范围内进行评估，还是应将重点转向识别最可能应答的骨不连表型？

这种区分似乎越来越相关。最近的一项系统评价和荟萃分析报告，观察性研究的合并愈合率为79%，但存在相当大的异质性（I2=92%）和非常低的证据确定性。相比之下，合并的随机证据并未显示LIPUS相对于假治疗具有显著优势[2]。这种不一致性可能并非仅反映方法学局限性；它可能还反映了被标记为"骨不连"的人群中存在的显著生物学和力学异质性。

Haque等人的研究结果本身就支持了这种可能性。尽管将治疗限制在对位良好、固定稳定且骨折断端间隙小于10 mm的骨不连中，使用钢板固定的愈合概率明显高于髓内钉固定[1]。这一观察值得特别关注，因为LIPUS提供生物学和机械转导刺激，但无法弥补不充分的力学条件。

现代骨不连概念越来越区分力学失败和生物学失败，而不是将影像学上的骨不连视为统一的诊断。例如，通用长骨骨不连分类系统将形态、对位和固定稳定性整合为面向治疗的表型[3]。因此，未来的LIPUS研究应前瞻性地表征力学稳定性、骨折断端间隙、骨不连表型、感染状态和宿主相关生物学损害，而不是主要依赖总体愈合率。

感染代表了另一个可能未被充分重视的决定因素。一项对2,397例疑似无菌性长骨骨不连的系统评价和荟萃分析发现，16%的病例术中培养呈意外阳性，其中10%被归类为意外感染[4]。隐匿性低度感染可能缺乏临床征象，而非手术治疗本质上排除了术中组织取样进行微生物学评估。因此，LIPUS的一些表面失败可能代表未被识别的感染表型，而不仅仅是生物学刺激不足。

这一原则也反映在正在进行的PiNGUin随机试验中，该试验将LIPUS与手术翻修进行比较，排除了不稳定骨不连、较大骨缺损和活动性感染[5]。这种选择最终可能与应用本身同等重要。

因此，与其问LIPUS对骨不连是否"有效"，临床上更相关的问题可能是：哪些在力学上适宜、生物学上有反应且经过适当筛选的骨不连表型最可能应答？