《International Urology and Nephrology》：In-hospital outcomes by peritoneal versus hemodialysis inpatient procedure coding in adults with end-stage kidney disease: a 2021 National Inpatient sample study
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目的：比较住院期间仅包含腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）操作编码与仅包含血液透析（hemodialysis，HD）操作编码的成人终末期肾病（end-stage kidney disease，ESKD）患者出院层面的院内结局。
方法：研究
目的：比较住院期间仅包含腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）操作编码与仅包含血液透析（hemodialysis，HD）操作编码的成人终末期肾病（end-stage kidney disease，ESKD）患者出院层面的院内结局。
方法：研究人员分析了2021年全国住院患者样本（National Inpatient Sample，NIS），采用调查加权回归。主要结局为院内死亡率；次要结局为住院时长（length of stay，LOS）、总住院费用及存活者中常规出院回家的比例。敏感性分析加入APR-DRG严重程度分层、将死亡率分析限制于非择期入院，并采用稳定化逆处理概率加权（inverse-probability-of-treatment weighting，IPTW）。
结果：队列包含152,055例出院记录，代表全国760,274例住院。在主要调整模型中，PD编码与较低的死亡几率相关（调整后优势比[aOR] 0.672，95%置信区间[CI] 0.591–0.765）。在加入APR-DRG严重程度调整后，该关联显著减弱（aOR 0.850，95% CI 0.740–0.977；P = 0.026），并在IPTW分析中仍然存在（OR 0.662，95% CI 0.574–0.764）。PD编码还与更短的住院时长（比值0.797）、更低的住院费用（比值0.780）以及更频繁的常规出院回家（aOR 1.314）相关。
结论：PD编码的住院表现出更有利的测量短期结局，但在APR-DRG严重程度调整后死亡率关联显著减弱（aOR 0.850，95% CI 0.740–0.977；P = 0.026），提示存在重要的病例组合差异。由于住院操作编码不能确定慢性门诊透析模式，且急性交叉转换可能存在差异，这些关联不应被解释为支持慢性PD优于HD的因果证据。
一、研究背景与目的
终末期肾病（end-stage kidney disease，ESKD）需依赖维持性透析治疗，美国超过50万人接受维持性透析。血液透析（hemodialysis，HD）与腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）的选择受医学适宜性、患者偏好、功能状态、社会支持、培训可及性及当地基础设施等多因素影响。既往比较生存率的证据存在异质性且对治疗选择高度敏感：倾向评分匹配队列的系统综述显示PD与中心HD相比并无明确的总体死亡率优势；美国注册数据分析亦强调结果随年龄、糖尿病、合并症及随访时间而变化。既往住院层面的比较多集中于特定临床人群而非全因ESKD住院，例如心血管手术患者中PD分类者院内死亡率及资源使用较低，而COVID-19住院分析则显示两种模式结局大致相似。此外，不同透析模式的住院原因存在差异，PD以腹膜炎为主，HD以血管通路并发症为主。
基于上述背景，研究人员利用2021年全国住院患者样本（National Inpatient Sample，NIS），比较仅含住院PD操作编码与仅含HD操作编码的成人ESKD住院在院内死亡率、住院时长（length of stay，LOS）、总住院费用及常规出院回家方面的差异。由于住院ICD-10-PCS操作编码不能确定慢性门诊透析模式，暴露被明确界定为住院期间的操作编码。研究假设两组编码的测量结局存在差异，但所有估计均被解释为出院层面的关联而非慢性透析模式的因果效应。
二、研究设计与主要结论
研究人员开展了一项回顾性横断面研究，纳入2021年NIS中年龄≥18岁、任一诊断字段含ICD-10-CM编码N18.6（ESKD）的住院记录。住院HD操作通过以5A1D开头的ICD-10-PCS编码识别，住院PD操作通过以3E1M开头的编码识别，同时包含两类操作编码的住院被排除。主要结局为院内死亡；次要结局为LOS、总住院费用及存活者常规出院回家。主要调整模型纳入人口统计学、社会经济、入院特征、医院特征及20项HCUP Elixhauser合并症指标。预设的死亡率敏感性分析加入APR-DRG严重程度分层、限制于非择期入院，并采用稳定化逆处理概率加权（inverse-probability-of-treatment weighting，IPTW）。
研究最终纳入152,055例出院记录，对应全国760,274例住院，其中HD编码占95.0%，PD编码占5.0%。主要调整模型显示PD编码与较低的院内死亡几率相关（aOR 0.672，95% CI 0.591–0.765），调整绝对差异为?1.75个百分点。PD编码亦与更短LOS（比值0.797，调整差异?1.61天）、更低住院费用（比值0.780，调整差异?25,034美元）及更高常规出院回家几率（aOR 1.314，调整绝对差异+6.00个百分点）相关。加入APR-DRG严重程度后，死亡率关联从aOR 0.672衰减至0.850（95% CI 0.740–0.977；P = 0.026）；IPTW分析中关联仍存在（OR 0.662，95% CI 0.574–0.764）。探索性模式与年龄交互作用不显著（P = 0.765）。
三、关键技术方法
本研究采用以下主要技术方法：第一，使用2021年全国住院患者样本（National Inpatient Sample，NIS），该数据库为美国社区医院约20%的分层抽样，提供出院权重以推算全国估计值，出院记录为分析单位。第二，应用NIS调查设计（出院权重DISCWT、分层变量NIS_STRATUM及医院聚类HOSP_NIS）进行调查加权回归分析。第三，主要结局采用调查加权logistic回归建模，LOS采用对数连接的Poisson回归，住院费用采用对数连接的伽马分布。第四，通过边际标准化计算调整后概率或均数及绝对差异。第五，预设敏感性分析包括加入APR-DRG严重程度分层、限制于非择期入院，以及稳定化逆处理概率加权（inverse-probability-of-treatment weighting，IPTW），倾向评分模型纳入主要模型所用的人口统计学、社会经济、入院、医院及20项Elixhauser协变量。第六，使用HCUP临床分类软件精化版（Clinical Classifications Software Refined，CCSR）对主要入院诊断进行分类汇总。
四、研究结果
队列特征：PD编码住院患者较HD编码者更年轻（平均年龄60.2岁对62.3岁），白种人比例更高（47.6%对39.1%），私人保险比例更高（17.8%对10.8%），最低ZIP收入四分位比例更低（30.6%对39.1%），慢性肺病患病率更低（16.6%对23.2%）。
主要结局：未调整院内死亡率为HD编码5.66%对PD编码3.78%（P < 0.001）。主要调整模型纳入144,929例完整病例，PD编码与较低院内死亡几率相关（aOR 0.672，95% CI 0.591–0.765；P < 0.001），调整绝对差异为?1.75个百分点（95% CI ?2.23至?1.27）。
次要结局：未调整平均LOS为HD编码7.96天对PD编码6.26天，调整后平均比值为0.797（95% CI 0.777–0.819），调整差异?1.61天。未调整平均总住院费用为HD编码114,155美元对PD编码88,845美元，调整后费用比值为0.780（95% CI 0.754–0.808），调整差异?25,034美元。存活者中未调整常规出院回家比例为HD编码48.80%对PD编码57.66%，PD编码调整后优势比（adjusted odds ratio，aOR）为1.314（95% CI 1.246–1.387），调整绝对差异+6.00个百分点。
敏感性及亚组分析：加入APR-DRG严重程度后，死亡率关联显著衰减（aOR 0.850，95% CI 0.740–0.977；P = 0.026），相对几率差异从主要模型约33%降至约15%。限制于非择期住院后方向一致（aOR 0.688，95% CI 0.604–0.785；P < 0.001）。模式与年龄交互作用不显著（P = 0.765）。
额外敏感性与病例组合分析：IPTW分析纳入144,948例完整病例，两组倾向评分重叠良好，稳定化权重均值为0.999，加权后协变量分布紧密对齐。调查加权IPTW死亡率模型（N=144,929）中PD编码仍与较低死亡几率相关（OR 0.662，95% CI 0.574–0.764；P < 0.001）。主要死亡率模型纳入144,929例（95.31%），排除7,126例（4.69%），排除比例在两组间相似（HD 4.72%对PD 4.11%），排除记录更年轻且观察死亡率更高。主要诊断分析显示，PD编码住院更常涉及手术或医疗护理的其他并发症（12.05%对3.54%）及腹膜炎/腹腔内脓肿（1.98%对0.19%）；HD编码住院更常涉及慢性肾脏病（15.55%对9.32%）、液体与电解质紊乱（7.49%对4.68%）、心血管装置并发症（5.72%对0.97%）、急性/未特指肾衰竭（2.72%对0.70%）及呼吸衰竭（2.00%对0.62%）。
五、讨论与结论
讨论部分指出，PD住院操作编码与较低的测量死亡率、更短LOS、更低住院费用及更高常规出院回家频率相关，但死亡率关联在APR-DRG严重程度调整后显著衰减，提示急性疾病严重程度及残余病例组合差异解释了观察到的死亡率差距的相当部分。主要诊断分析显示两组住院原因存在差异，PD以腹膜炎及医疗护理并发症为主，HD以慢性肾脏病相关、液体电解质、心血管装置及呼吸诊断为主，这些差异可能影响死亡率和LOS。核心有效性担忧在于模式错误分类：住院ICD-10-PCS操作编码仅识别住院期间实施的透析，不能确定慢性门诊模式，且PD技术失败及急性腹膜炎可促使转至HD，导致不对称交叉转换可能使HD编码组富集高风险前PD患者。次要结局亦需谨慎解读：常规出院回家频率较高不一定代表功能恢复更好，出院后安置受基线功能、照护者支持、支付方网络、交通及当地设施能力等结构性因素影响；住院费用差异为账单金额而非成本或报销额。研究结果不应被用于推荐启动或转换透析模式以改善急性住院结局，模式决策仍应个体化。
研究结论翻译如下：在2021年美国成人ESKD住院中，PD住院操作编码与较低的测量死亡率、更短LOS、更低账单费用及更高常规出院回家记录频率相关。死亡率关联在IPTW分析中持续存在，但在APR-DRG严重程度调整后显著衰减（aOR 0.850），凸显急性病例组合的影响。由于住院操作编码不能确定慢性门诊透析模式，且交叉转换可能存在差异，这些发现具有假设生成性质，不应被解释为支持慢性PD优于HD的因果证据。需要具有验证模式历史及精细严重程度测量的纵向数据集，才能为模式政策或临床决策提供依据。
