《Frontiers in Surgery》：Comparison of short- to mid-term outcomes between DAA hemiarthroplasty and PFNA internal fixation in elderly patients with trochanteric fractures: a propensity score-matched retrospective study
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背景：股骨转子间骨折（TF）在老年患者中常见。尽管股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定被广泛使用，但直接前入路（DAA）半髋关节置换因对长期卧床及相关并发症的担忧而日益受到关注。本研究比较DAA半髋关节置换与PFNA内固定治疗老年TF患者的早期结局。
方法
背景：股骨转子间骨折（TF）在老年患者中常见。尽管股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定被广泛使用，但直接前入路（DAA）半髋关节置换因对长期卧床及相关并发症的担忧而日益受到关注。本研究比较DAA半髋关节置换与PFNA内固定治疗老年TF患者的早期结局。
方法：回顾性纳入2018年1月至2024年1月治疗的年龄≥75岁TF患者。应用纳入和排除标准后，识别出54例接受DAA半髋关节置换的患者。为减少选择偏倚，基于年龄、性别、体质指数（BMI）、骨折类型、Charlson合并症指数（CCI）和美国麻醉医师协会（ASA）分级进行1:1倾向性评分匹配，得到54例匹配的接受PFNA的患者。结局包括手术时间、失血量、切口长度、卧床时间、术后1、3、6、12和24个月Harris髋关节评分（HHS）、并发症和影像学表现。
结果：匹配后，两组基线特征均衡。PFNA组失血量显著更少（220.3 vs. 349.6 mL，P < 0.001），手术时间更短（40.05 vs. 75.02 min，P < 0.001），但总切口长度更长（11.49 vs. 9.29 cm，P < 0.001）。DAA组卧床时间显著更短（0.99 vs. 52.86天，P < 0.001）。在所有随访点，DAA组HHS显著更高（1个月：78.85 vs. 63.89，P < 0.001；24个月：92.03 vs. 82.86，P < 0.001）。DAA组并发症发生率较低，但差异未达到统计学显著性。DAA组假体平均下沉2.7 mm。
结论：在这项倾向性评分匹配回顾性研究中，与PFNA内固定相比，DAA半髋关节置换与老年TF患者更快的早期功能恢复和更短的卧床时间相关，但也与更长的手术时间和更多失血相关。两组术后康复方案差异较大，可能促成观察到的功能结局差异。
研究设计：证据等级，3。
股骨转子间骨折（trochanteric fractures，TF；约占髋部骨折一半）多见于骨质疏松老年人，伴随疼痛、不能活动和不能站立，严重影响生活质量；老龄化使TF发生增加。股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA；髓内固定系统）因微创、生物力学较好和手术时间短而广泛用于不稳定TF，但在骨质疏松老年人中存在固定失败、螺钉切出、内翻畸形愈合和不愈合风险；即使固定成功，术后长期卧床也会恶化预后。关节置换并非金标准，但可改善部分老年TF患者生存和生活质量；传统上用于固定失败，但越来越多证据支持其作为主要治疗。全髋关节置换（total hip arthroplasty，THA）耐久性更好，可能更适合较年轻或较活跃患者；半髋关节置换手术时间和失血更少，可能更适合无显著髋臼侵蚀的老年患者。后外侧入路（posterolateral approach，PLA）最常用，但直接前入路（direct anterior approach，DAA；肌间隙入路）近年增加；DAA在股骨颈骨折中早期康复优于PLA，可避免切断臀中肌和臀小肌，潜在疼痛轻、脱位率低和步态恢复快，但DAA关节置换治疗TF的证据较少。理论上DAA联合半髋关节置换可为老年患者提供更稳定固定和更早功能恢复，但DAA半髋与PFNA内固定治疗老年TF的比较研究仍较少。研究人员开展了一项单中心倾向性评分匹配（propensity score matching，PSM；减少选择偏倚的统计方法）回顾性研究，比较DAA半髋关节置换与PFNA内固定的短期至中期疗效，以期为临床术式选择提供参考；结论提示DAA半髋联合早期康复与更快早期功能恢复相关，而PFNA手术时间更短、失血更少，但康复方案差异可能影响功能结局，具有临床决策参考意义。
关键技术方法：研究人员回顾性纳入2018年1月至2024年1月扬州大学附属靖江人民医院连续TF患者，筛选DAA半髋54例；PFNA符合标准892例，采用1:1 PSM（年龄、性别、体质指数（body mass index，BMI）、AO/OTA（Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen/Orthopaedic Trauma Association；骨折分型）31-A类型、Charlson合并症指数（Charlson Comorbidity Index，CCI；合并症负担评分）、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA；麻醉风险分级）分级；最近邻、卡钳0.2×logit标准差、无放回）匹配54例。比较术中指标、卧床时间、Harris髋关节评分（Harris Hip Score，HHS；髋关节功能评分）、并发症和影像；HHS与影像由盲法独立评估；SPSS 21.0行t检验、卡方/Fisher检验，P<0.05为显著。
研究结果：3.1 术前基本资料与术中结果：经PSM后54对患者基线均衡，标准化均数差（standardized mean difference，SMD）<0.1；DAA组失血量349.6±124.0 mL高于PFNA组220.3±65.2 mL，手术时间75.02±7.19 min长于40.05±8.27 min，切口长度9.29±0.54 cm短于11.49±0.81 cm（PFNA为3至6个切口总和），均P<0.001。3.2 功能康复：DAA组卧床0.99±0.24天短于PFNA组52.86±8.95天；两组HHS随时间改善，但各随访点DAA组均更高（1个月78.85 vs. 63.89；24个月92.03 vs. 82.86，均P<0.001）。3.3 影像结果：2年随访大转子不愈合DAA组1例（1.9%）、PFNA组2例（3.7%），P=0.591；DAA组假体平均下沉2.7 mm（0–5.3 mm），两组末次随访均无假体松动；PFNA组平均尖顶距（tip-apex distance，TAD；PFNA螺钉位置参数）20.3 mm，术后颈干角129.2°±3.0°，复位质量好49例、可接受5例、差0例；53例（98.1%）行大/小转子固定，1例陈旧骨折且假体稳定无需固定。3.4 并发症：DAA组与PFNA组下肢静脉血栓分别为4例（7.4%）与10例（18.5%），压疮1例（1.9%）与5例（9.3%），肺部并发症6例（11.1%）与8例（14.8%），均无统计学差异；围术期及2年随访无死亡；事后效能分析对HHS差异>0.99，但对并发症效能有限（血栓约0.36、压疮0.33、肺部0.08），并发症分析应视为探索性。
讨论总结：研究人员指出，本研究比较的是DAA半髋关节置换与PFNA内固定两种综合治疗策略，而非单纯手术技术；DAA组6个月HHS（79.75）与PFNA组1个月HHS（78.85）相近，提示DAA可能允许更早功能恢复，但PFNA组康复方案明显更保守，康复差异是主要混杂，不能将功能获益单独归因于手术入路。两组HHS差异超过约8分的最小临床重要差异（minimal clinically important difference，MCID），但因果解释受限。PFNA平均手术时间短34.97 min、失血少129.3 mL，对高风险患者可降低风险，但本研究未直接检验。DAA组静脉血栓、压疮和肺部并发症数值较低但无统计学差异，样本量小，不能解释为DAA降低并发症。影像方面，DAA组假体下沉2.7 mm与Migliorini et al.报告的THA后2.8 mm接近；Bornes et al.认为下沉与BMI相关，本研究2例下沉>5 mm、最大5.3 mm，研究人员归因于体重和骨质疏松；Hernández-Pascual et al.的研究提示康复和植入物因素对PFNA结局重要。与Hongku et al.报告6个月后无功能差异不同，本研究DAA组2年HHS仍高9.17分，可能与入路和早期活动方案差异有关，超过2年的结局仍需研究。研究人员建议对老年TF个体化选择：若患者希望早期功能恢复、不能耐受长期卧床且能耐受较长手术，可考虑半髋关节置换，DAA可能有利；Fatemeh Ghasemi et al.报告内固定后生活质量在多领域欠佳，提示内固定并非所有老年TF患者的最佳初始选择。局限包括回顾性非随机设计的选择偏倚、PSM仅平衡观察变量、未测前伤功能、虚弱、认知、骨密度、营养、社会经济和术者决策等因素；康复差异是最重要混杂；样本量小；随访仅2年；单中心且DAA经验丰富；未纳入PLA半髋或THA。研究结论翻译：在这项PSM回顾性研究中，DAA半髋关节置换联合早期康复锻炼与PFNA内固定相比，在老年TF患者中与更快的早期功能恢复相关；PFNA具有手术时间更短、失血更少和手术复杂度更低的优势。研究对罕见并发症效能不足，并发症相关发现应视为探索性。重要的是两组术后康复方案差异较大，可能促成观察到的功能差异。鉴于回顾性设计和单中心局限，这些发现应谨慎解释。个体化治疗决策应平衡患者偏好、骨质量、总体健康和术者经验。需要标准化康复方案的前瞻性随机试验确认DAA半髋关节置换在该人群中的潜在获益。
