《Frontiers in Neurology》：Socioeconomic analysis of the in-hospital neurosurgical continuum of care for patients in Nigeria
编辑推荐：
背景：在尼日利亚，由于医疗保险覆盖极少，神经外科照护主要由自付（OOP）支付筹资，导致高比例财务困境、可及性受限和照护延迟。本研究旨在量化患者层面的OOP成本，评估灾难性支出和致贫性支出风险，并评价神经外科住院的社会经济影响。方法：研究人员于2024年1月至8
背景：在尼日利亚，由于医疗保险覆盖极少，神经外科照护主要由自付（OOP）支付筹资，导致高比例财务困境、可及性受限和照护延迟。本研究旨在量化患者层面的OOP成本，评估灾难性支出和致贫性支出风险，并评价神经外科住院的社会经济影响。方法：研究人员于2024年1月至8月在伊巴丹大学学院医院（UCH Ibadan）对神经外科患者开展了一项前瞻性队列研究。在入院、出院和出院后2–4周实施结构化问卷，以采集直接医疗、直接非医疗和间接照护成本。灾难性卫生支出（CHE）采用两个既定阈值评估：自付卫生支出超过家庭总收入的10%，与SDG 3.8.2框架一致；以及采用WHO方法，支出≥家庭支付能力的40%。致贫按尼日利亚世界银行贫困线评估。研究获得伊巴丹大学/伊巴丹大学学院医院和杜克健康机构审查委员会的伦理批准。结果：研究纳入99例神经外科患者（中位年龄33岁，75%为男性）。创伤性脑损伤（TBI）是最常见诊断（48%）。中位住院时间为14天。大多数患者（92%）依赖家庭储蓄，52%借款以支付照护费用。仅12%拥有任何医疗保险，其覆盖费用的中位比例为30%。每例患者直接医疗成本中位数为?969,000（$633），非医疗成本为?202,000（$132），间接成本为?141,639（$93）。总OOP支出中位数为?1,410,787（$922；IQR：?815,951–?2,442,176）。在具有足够基线经济数据的家庭中，97.0%在支付医疗费用前已低于指定贫困线。最初高于贫困线的两户家庭在OOP支出后跌破该线；人均日贫困缺口均值从?3,296增至?30,350。结论：这些发现凸显当前财务保护机制不足。为改善可及性和公平性，需要紧急政策行动以扩大统筹卫生筹资、增加神经外科服务公共投资，并为高成本手术照护提供定向补贴。加强公立神经外科服务并下放照护（以减少交通和间接成本）也将有助于保护脆弱家庭。随着尼日利亚推进全民健康覆盖（UHC），这些措施至关重要。
研究背景方面，神经外科照护本身属于资源密集型服务，需要较大财务、基础设施和人力资本投入。在尼日利亚等低中收入国家（low- and middle-income countries, LMICs），相当比例人口居住在农村，神经外科服务可及性有限且常难以负担。尼日利亚是非洲人口最多的国家，但仍面临健康指标不佳、卫生系统投入不足和保险覆盖极低等问题。OOP支出是主要筹资方式，约占卫生支出的74%，近半数家庭经历灾难性卫生支出（catastrophic health expenditure, CHE，即自付费用超过家庭收入或支付能力阈值的支出）。神经外科的诊断、手术、重症监护和康复成本通常高于其他住院照护，更容易超过贫困家庭的支付能力。尽管公共部门在一定程度上补贴人员工资，但多数患者的住院过程仍依赖患者自付服务费和医用耗材采购。国家健康保险计划（National Health Insurance Scheme, NHIS）覆盖不足5%人口，主要惠及正式公共部门就业者，而后者不足全国人口10%。因此，TBI、先天性异常、退变性脊柱疾病、肿瘤和脑血管病等患者常需私人筹资，导致就诊延迟、治疗不完整或依赖慈善支持和机构减免。既往研究多评估单一手术或窄口径成本，缺乏覆盖整个照护路径、包含交通、收入损失、照护者责任和心理社会扰动的患者层面综合成本数据。为填补这一空白，研究人员在尼日利亚首家三级医疗中心、西非最古老神经外科单元的UCH Ibadan开展前瞻性队列研究，目标是量化神经外科患者直接和间接OOP支出，确定灾难性和致贫性医疗成本比例，并描述神经外科住院对患者及家庭的社会经济影响。该研究旨在为卫生筹资改革和公平可及的基本外科照护提供依据。
关键技术方法：研究采用前瞻性混合方法设计，本文报告定量调查；队列来源为2024年1月至8月尼日利亚西南部三级转诊教学医院UCH Ibadan神经外科住院的成人和儿童患者，18岁以下、昏迷、明显智力障碍或身体限制者由照护者代理。使用Qualtrics XM结构化问卷，在入院24 h内、出院48 h内及出院后2–4周（面访或电话）采集人口学、诊断和直接医疗、直接非医疗、间接成本及家庭影响；记录保险及覆盖比例。成本以?计并按约?1,531/USD换算；CHE采用OOP>家庭总收入10%和OOP≥非食品支出40%两阈值；致贫按世界银行LMICs贫困线$3/人/日（?4,593/日）评估；用R 4.4.2分析。
研究结果如下。参与者特征。基于入院至出院后随访的结构化问卷调查，99例患者中82.8%由照护者作答；男性74.7%，中位年龄33岁（IQR：14–47）；TBI占48%、脑肿瘤20%、脑积水8.2%；中位住院14天（IQR：8–24.75），TBI中位10天、脑肿瘤20天、脑积水13.5天。结论是该队列以男性、年轻、TBI为主，住院时间较长。家庭支出。通过家庭月度支出和保险覆盖调查，56.4%家庭月支出在?100,000–?250,000；仅12.1%有NHIS保险，覆盖费用中位30%（IQR：16–70%）。结论是保险覆盖极低且保障不足。自付费用。通过直接医疗、直接非医疗和间接成本调查，直接医疗中位?969,000（$633；IQR：?507,342–?1,457,635），非医疗?202,000（$132；IQR：?97,750–?308,700），间接?141,639（$93；IQR：?41,902–?539,180），总OOP中位?1,410,787（$922；IQR：?815,951–?2,442,176）；92%用家庭储蓄，51.5%借款（中位借款?700,000），9.1%卖资产，86.9%获他人经济支持，筹资中位5天；患者和照护者分别误工中位19天和20天，多数无补偿。结论是神经外科住院造成高额OOP并以借款、资产出售和误工等应对。灾难性支出与致贫。通过SDG 3.8.2的10%收入和WHO 40%支付能力阈值评估CHE，并按世界银行贫困线评估致贫；在67户有足够数据家庭中，97.0%在支付前已低于贫困线；2户支付后跌破，致贫3.0%；人均日贫困缺口由?3,296升至?30,350。结论是主要问题为既有贫困加深而非新发致贫。
讨论部分总结：本队列的财务影响主要表现为既有贫困加深，而非新发致贫。97.0%有足够基线数据的家庭在OOP支付前已低于贫困线；两户跨线致贫，但更突出的是人均日贫困缺口从?3,296升至?30,350，说明神经外科成本由基线经济脆弱家庭承担并进一步加深剥夺。OOP中位超过?1.4 million（$922），而超过半数家庭月总支出低于?250,000（$163）；仅12.1%有保险且覆盖中位30%，与尼日利亚既往>90% OOP、NHIS知晓和参保<5%的报告一致。与非传染性疾病研究中CHE 21.7–46.8%、致贫24.3–30.9%相比，神经外科照护财务负担更高。IHME预测2025年OOP仍占尼日利亚卫生总支出71.2%。讨论指出报告家庭收入与常规支出之间存在表观差异，不应解释为每户统一的?55,000月赤字；可能反映收入低报、非正式或非现金支持、借款等，CHE10%可能因此高估。直接医疗费用是主要驱动，非医疗费用亦显著，尤其远距离转诊患者；患者和照护者误工中位19和20天且多无补偿；超过半数家庭借款，约10%出售财产，类似乌干达研究中53%借款、21%出售物品、17%失业。延迟就医与交通距离和资金缺乏有关，超过四分之一患者行程>50 km。政策上，2022年尼日利亚OOP占卫生支出76.1%，政府卫生支出仅占GDP 0.62%、卫生总支出14.5%，人均政府卫生支出仅$13，低于WHO建议的$86，撒哈拉以南非洲平均约$34；因此需加强风险统筹和预付制，扩大社会保险或税收筹资。Mathauer等和Kodali强调UHC需强化预付统筹筹资和政府承诺；Koohpayehzadeh等建议对高成本手术服务定向补贴并将直接非医疗和间接费用纳入。对尼日利亚，应扩大NHIS至正式部门以外并明确纳入昂贵手术服务，提供定向财政援助、神经外科干预补贴或交通覆盖，下放神经外科服务并改善转诊路径以降低交通成本和延迟。优势是首个尼日利亚神经外科患者成本及社会经济后果的综合研究，采用前瞻性多时点设计并纳入间接成本和照护者视角；局限包括观察性设计不能证明因果、单中心可推广性受限、UCH Ibadan为高容量国家中心、可能低估最危重患者、回忆偏倚以及自报收入和支出误差，未来需纵向随访长期财务恢复。研究结论翻译：尼日利亚公立医院的神经外科照护给患者和家庭造成极端经济困难。本研究中几乎所有家庭面临灾难性卫生支出，OOP支出显著加深了已处于经济脆弱状态家庭的既有贫困。高额直接医疗费用与可观的非医疗成本共同驱动这些结局。扩大财务保护势在必行：需要增加政府卫生支出并扩大保险（或国家筹资计划）以覆盖基本外科服务。对神经外科直接和间接费用的补贴或支持可防止家庭陷入财务毁灭。随着尼日利亚努力实现UHC，确保公平获得救命性神经外科干预必须成为优先事项。研究结果可帮助政策制定者和卫生规划者认识问题范围，并强调若无改革，脆弱家庭将继续承担神经外科照护的隐性成本。
