《Frontiers in Medicine》：Effect of steep-axis incisions on anterior and posterior corneal astigmatism and higher-order aberrations after cataract surgery
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目的：比较陡峭轴切口与上方角膜切口对行超声乳化联合人工晶状体（IOL）植入术患者视力、散光矫正及高阶像差（HOAs）的影响。设计：前瞻性、病例对照、单中心研究。方法：本研究纳入术前角膜散光<2.5屈光度（D）的患者。结局指标包括矫正远视力（CDVA）、前角膜散
目的：比较陡峭轴切口与上方角膜切口对行超声乳化联合人工晶状体（IOL）植入术患者视力、散光矫正及高阶像差（HOAs）的影响。设计：前瞻性、病例对照、单中心研究。方法：本研究纳入术前角膜散光<2.5屈光度（D）的患者。结局指标包括矫正远视力（CDVA）、前角膜散光和后角膜散光、采用Pentacam测量的手术源性散光（SIA），以及采用Pentacam和iTrace在术后1个月和3个月评估的高阶像差（HOAs）。结果：共分析148例患者148只右眼，其中陡峭轴切口组56只眼，上方切口组92只眼。两组3个月时CDVA差异无统计学意义（p = 0.617）。陡峭轴切口在3个月时产生显著更低的前角膜散光（p = 0.006）和更大的变平效应（p < 0.001）。在6 mm区域内，Pentacam或iTrace测得的总角膜、前角膜或后角膜总HOAs均未观察到显著组间差异。按陡峭轴方向（顺规、逆规、斜向）进行亚组分析，结果显示结局无显著差异。结论：陡峭轴切口可有效降低前角膜散光且不增加HOAs，是白内障手术中矫正轻中度散光的一种实用选择。
研究背景与问题：白内障是导致可逆性盲的主要原因，白内障手术已成为全球最常见的手术。随着超声乳化技术发展，白内障手术由复明手术转向屈光手术，目标不仅是恢复视力，还包括提高视觉质量。术后视觉质量受低阶像差影响，其中术后散光由术前角膜散光与切口导致的手术源性散光（SIA，指手术切口引起的角膜散光）共同决定。SIA与切口长度、位置、构型及隧道长度有关。陡峭轴角膜切口位于角膜最陡子午线，其产生的SIA可对既有角膜散光提供矫正作用。荟萃分析提示，环曲面人工晶状体（toric IOL）与陡峭轴角膜切口均可治疗散光，且术后视力或生活质量无重要差异；但陡峭轴切口仍存在争议。有学者认为，陡峭轴切口使陡子午线变平、平子午线变陡，难以准确预测术后散光或其他低阶像差。高阶像差（HOAs，指除离焦、散光等低阶像差外的像差）亦影响视觉质量，既往研究观察到白内障术后角膜HOAs显著增加，上方切口可诱导垂直或水平彗差而颞侧切口影响较小。因此，研究人员需要进一步评估陡峭轴切口是否引入新的低阶或高阶像差，以及其对术后散光的矫正效果。
研究人员开展的研究及结论：研究人员开展前瞻性、真实世界、单中心病例对照研究，纳入2024年7月至12月在北京大学第三医院接受超声乳化联合IOL植入的年龄相关性白内障患者，术前角膜散光<2.5 D，仅取右眼。手术计划按真实临床条件确定：角膜散光<0.5 D采用上方切口，0.5–1.0 D选择陡峭轴切口，1.0–2.5 D植入toric IOL并联用陡峭轴或上方切口。排除眼表疾病、角膜病、葡萄膜炎、青光眼、视网膜病、神经系统疾病、眼外伤或手术史、系统性疾病、显著围手术期并发症及随访资料不完整者。最终分析148例148只右眼，陡峭轴切口组56只眼，上方切口组92只眼。研究人员比较CDVA、Pentacam测量的前角膜散光和后角膜散光及SIA、Pentacam与iTrace评估的HOAs，随访至术后3个月。结论为陡峭轴切口可有效降低前角膜散光且不增加HOAs，是白内障手术中矫正轻中度散光的实用选择。其意义在于为轻中度散光患者的切口位置选择提供依据，并提示陡峭轴切口未增加长期HOAs负担。
主要关键技术方法：研究为前瞻性、真实世界、单中心病例对照研究，样本队列来源于2024年7月至12月北京大学第三医院接受超声乳化联合IOL植入的年龄相关性白内障患者，共148例148只右眼（陡峭轴切口组56只、上方切口组92只），术前角膜散光<2.5 D。术前及术后1、3个月行Pentacam角膜断层扫描与iTrace光线追踪波前像差检查；采用Alpins矢量分析法计算SIA及其变平效应、扭矩、绝对扭矩和质心SIA；术中采用IOLMaster 700生物测量数据与Callisto Eye手术导航系统显示切口轴标记，行3.0 mm三平面透明角膜主切口和0.6 mm侧切口。结局包括CDVA、前角膜散光和后角膜散光、SIA及6 mm区HOAs，并行陡峭轴方向亚组分析。
研究结果：（1）Visual acuity（视力）：两组术后3个月CDVA均较术前显著改善（p < 0.001）；术前及术后1周、1个月、3个月两组CDVA均无显著差异（p = 0.672、0.803、0.878、0.617）。（2）Corneal astigmatism（角膜散光）：两组术前前角膜散光无显著差异，组内术前与术后亦无显著差异；但术后1个月和3个月陡峭轴切口组前角膜散光显著低于上方切口组（p = 0.030、0.006），组间差分别为0.34 D和0.27 D。后角膜散光在组内术前与术后及组间各时间点均无显著差异。（3）Corneal SIA（角膜手术源性散光）：术后1个月和3个月，前角膜和后角膜的变平效应在两组间均存在显著差异（p = 0.040、0.025、<0.001、0.042）；前角膜和后角膜其余SIA相关参数均无显著组间差异。（4）Corneal HOAs（角膜高阶像差）：两组总角膜、前角膜和后角膜HOAs在术前、术后1个月和3个月均无显著组间差异。术后1个月，两组Pentacam测量的6 mm总角膜HOAs均较术前显著增加（陡峭轴切口组p = 0.005，上方切口组p = 0.028）；陡峭轴切口组术后1个月Pentacam测量的6 mm前角膜和后角膜HOAs（p = 0.003、0.040）以及iTrace测量的3 mm和4 mm总角膜HOAs（p = 0.014、0.009）亦显著增加。至术后3个月，两组各项HOA参数与术前均无显著差异。（5）Subgroup analyses in the steep-axis incision group（陡峭轴切口组亚组分析）：按陡峭轴方向分为顺规（WTR；60°–120°）、逆规（ATR；0°–30°或150°–180°）和斜向（>30°至<60°或>120°至<150°）；术后3个月各亚组在CDVA、前角膜散光和后角膜散光、SIA幅度及Pentacam或iTrace测量的6 mm总角膜HOAs等主要结局上均无显著差异。
讨论部分总结：本研究比较陡峭轴切口与上方非陡峭轴切口在超声乳化联合IOL植入术中的视觉和屈光结局。手术计划和患者分配依据术前角膜散光确定，两组基线角膜散光具有可比性。作为真实世界研究，低散光患者多接受单焦点IOL，高散光患者多接受toric IOL；IOL选择被视为内部光学因素，既往研究显示角膜切口对角膜形态的影响远大于IOL类型，因此分组策略反映标准临床决策。两组术后3个月CDVA均显著改善，各时间点无显著组间差异。陡峭轴切口组术后1个月和3个月前角膜散光显著低于上方切口组，后角膜散光不变，支持在轴向上做切口可有效降低既有角膜散光；但组间差异较小（1个月0.34 D、3个月0.27 D），其临床相关性需谨慎解释。关于SIA，既往研究报道上方切口产生最大SIA，鼻侧次之，颞侧最小；本研究观察到上方切口在1个月和3个月诱导的SIA略高于陡峭轴切口，但差异无统计学意义。与既往认为陡峭轴切口虽使陡子午线变平但绝对扭矩更高不同，本研究显示陡峭轴切口较上方切口在前角膜获得更有利的变平效应，且绝对扭矩无显著差异，提示其可能在减少残余前角膜散光的同时不引入额外旋转不稳定。HOAs方面，既往研究显示上方切口可诱导垂直或水平彗差，颞侧切口影响最小；本研究中两组HOAs在术后1个月暂时增加，术后3个月恢复至术前水平，可能与早期中央角膜及切口部位角膜水肿有关。组间无显著差异，提示切口位置除影响前角膜散光外，对长期光学质量影响不显著。按WTR、ATR和斜向分层的亚组分析在术后3个月视力、散光矫正及HOAs上无显著差异，但亚组样本不平衡、逆规和斜向组样本较少，可能降低统计效能。局限性包括：非随机观察性研究，治疗分配受术前角膜散光和临床考虑影响，可能存在选择偏倚和残余混杂；亚组样本量不等；组间样本量不等且随访期较短；未与颞侧或鼻侧非陡峭轴切口直接比较。未来需更大、平衡队列、更长随访、标准化或随机分配并适当调整基线散光的前瞻性研究验证。总体上，研究结果表明陡峭轴切口在控制前角膜散光方面具有优势，且不损害视力或光学质量，支持其作为轻中度术前散光患者的合理手术选择。
研究结论部分翻译：陡峭轴切口可有效降低前角膜散光且不增加HOAs，是白内障手术中矫正轻中度散光的一种实用选择。
