基于UNESCO教育四大支柱与NICE参与框架的学校健康促进：一项系统综述

《Journal of Prevention》：School Health Promotion Through UNESCO’s Four Pillars of Education and NICE Participation Frameworks: A Systematic Review

　　

： 学校健康促进是生命历程健康发展（Life-Course Health Development, LCHD）的核心组成部分；然而，关于干预过程的治理如何与教学深度相关联的证据仍然有限。本系统综述旨在通过基于UNESCO教育四大支柱与NICE NG44指南中社区参与水平的交叉分析，对学校健康促进项目进行分类与分析。遵循PRISMA 2020指南，研究人员在MEDLINE、PsycINFO和ERIC中进行了系统检索，检索时间为2014年1月至2024年12月，共获得1,643条记录。经过筛选和资格评估，最终纳入35项研究，并采用演绎编码进行评估。研究结果揭示了描述性与推理性层面的不均衡模式，而非教学深度与参与强度之间的平衡对齐。在77.1%的研究中，“学会生存”（Learning to Be）达到了转化性水平，而“学会求知”（Learning to Know）仍以工具性为主（51.4%）。参与模式以指令性为主，51.4%的项目被归类为低参与水平（“告知”和“咨询”），仅有17.1%达到共享治理水平（“协作”和“赋权”）。精确推断检验显示，社会和社区导向学习（“学会共处”，Learning to Live Together）中的转化性深度与参与强度显著相关（p = .001），而“学会求知”、“学会做事”（Learning to Do）和“学会生存”均未观察到统计学显著关联（p > .05）。据研究人员所知，这是首个对普适性学校健康促进中的教学架构与权力转移动态进行交叉分析的系统综述，为加强学校健康设计中的集体能动性提供了循证路线图。

论文主体内容总结：

引言

健康促进（Health Promotion, HP）是一个动态过程，个体和社区通过该过程获得对其健康及其决定因素的更大控制力。在学校情境下，这一更广泛的视角与生命历程健康发展（LCHD）框架相一致。青春期代表着一个战略性机遇窗口，在此阶段，教育经验能够积极塑造健康轨迹，产生三重红利：即时效益、成年期效益以及代际效益。然而，当标准化学校项目以“一刀切”模式实施时，可能会忽视情境特异性和学生能动性，从而限制其有效性，甚至在某些情况下产生非预期效应。在此背景下， salutogenic取向尤为相关，因为它强调增强健康生成资源而非仅关注风险。从心理生理学视角来看，低决策能力和高外部需求的环境在理论上与生物磨损或稳态负荷（allostatic load）的增加有关。因此，可以假设健康促进项目中有限的控制和参与不仅可能降低其教学相关性，还可能在理论上与压力调节过程产生交互作用。

在学校健康干预中，教学层面常采用以基本素养和功能性技能发展为中心的工具性方法，但单纯的信息传递可能不足以增强连贯感（Sense of Coherence, SOC），因为青少年还需要意义性和可管理性来以持续和连贯的方式整合健康行为。在参与层面，实施常常保持自上而下，将青少年主要定位为接受者，未能充分利用青年能动性作为变革的潜在驱动力。证据表明，共享治理可能通过将健康促进过程与社区优先事项和生活经验对齐，增强干预的相关性和有效性。

为弥补这些不足，本综述提出整合使用两个国际框架：UNESCO教育四大支柱（Delors, 1996, 2013）和NICE NG44社区参与指南（NICE, 2016）。UNESCO框架将能力概念扩展到认知（“学会求知”）和工具性（“学会做事”）支柱之外，纳入身份发展（“学会生存”）和伦理与社会责任（“学会共处”）。与此同时，NICE参与连续体将治理过程分类为五个公民权力递增的水平，从指令性方法（“告知”和“咨询”），经中间形式的参与，到共享责任（“协作”和“赋权”）。这一整合有助于建立关于形成性内容范围（教学维度）与其底层操作架构（参与过程）之间的关键分析区分。据研究人员所知，此前尚无系统综述对干预的操作治理与其形成性架构之间的关系进行交叉分析。

方法

设计与注册：本系统综述按照PRISMA 2020指南（Page et al., 2021）于2025年5月至7月间进行。综述方案最初在PROSPERO注册（CRD42024557737）。在数据综合阶段，PROSPERO中注册了正式方案修正案，将研究发现分发至两篇互补性出版物。本手稿（手稿1）聚焦于通过考察教学支柱（教学维度）与学生参与水平（治理过程）之间的趋同，对学校健康促进干预进行分类和分析。第二篇补充手稿处理关于一般干预特征、理论框架、实施策略和评估方法的独立预设目标。

信息来源与检索策略：在MEDLINE、PsycINFO和ERIC中进行了系统检索，以识别针对青少年的校本健康促进干预。检索限于标题和摘要字段，结合布尔运算符和与健康促进、学校情境、青春期、干预设计和参与过程相关的自由文本术语。核心检索字符串为：tiab(("Health promotion" OR "Health education") AND (School* OR "Secondary education") AND (Adolescent* OR Youth OR Teenager) AND (Program OR Intervention) AND (Participat OR Engagement OR Involvement OR Empowerment OR "Community participation" OR "Community engagement"))。

纳入标准：人群为10-19岁在中等教育注册的青少年；干预为在学校情境内实施的普适性健康促进项目，操作定义为面向特定年级或年龄水平的全体学生群体实施、无预先筛查、临床风险画像或选择性亚组定位的倡议；内容为提供足够信息以根据UNESCO四大支柱和NICE参与水平进行编码的干预；设计为随机对照试验（RCTs）或具有前后评估的准实验研究；时间与语言为2014年1月至2024年12月间以英文或西班牙文发表在同行评审期刊上的原创文章。排除标准包括：针对特定病理或临床亚组的指示性或选择性干预；严格聚焦于急性生物医学依从性或紧急感染控制方案、缺乏salutogenic或更广泛教育发展框架的干预；在学校情境之外实施的项目；不允许对干预效果或过程进行推断的方法学设计。

研究选择：初始检索识别出1,643条记录：MEDLINE（n = 898）、PsycINFO（n = 568）和ERIC（n = 177）。去除重复记录（n = 423）后，1,220条唯一记录由两名评审员使用Rayyan平台基于标题和摘要独立盲审，排除1,122条记录。在98篇寻求获取的报告中有2篇无法访问，1条重复记录被识别并移除。因此，95篇全文文章接受了资格评估，其中60篇因以下原因被排除：不符合条件的干预或情境（n = 17）、不正确的人群（n = 21）和不合格的研究设计（n = 22）。最终，35项研究被纳入系统综述。

偏倚风险评估：使用乔安娜·布里格斯研究所（JBI）针对随机对照试验和准实验研究的批判性评估工具评估方法学质量。评估由三名评审员独立盲审进行。偏倚风险分为三类：低（>70%肯定回答）、中（50-69%）和高（<50%）。按照包容性综述方法，没有研究因方法学质量而被排除。偏倚风险评级用于情境化证据强度并为研究结果的解释提供信息。

编码与变量：双重框架：采用演绎编码程序，通过区分教学维度和治理过程来检查干预机制。UNESCO教育四大支柱的教学深度在0-2量表上评估。0级（缺失）表示该支柱不存在；1级（工具性）指基本机制，如单向信息传递（学会求知）、无实践的指南提供（学会做事）、规定性或惩罚性方法（学会生存）以及在群体情境中进行的个体活动（学会共处）；2级（全面/转化性）反映更深层的形成性过程，包括促进对健康决定因素的批判性思维和探究（学会求知）、刻意练习和角色扮演（学会做事）、自主性和韧性的明确发展（学会生存）以及具有社区联系的积极公民身份（学会共处）。NICE NG44的社区参与水平将权力转移程度编码为五个递增强度的互斥水平。较低水平包括被动接收信息（告知）和收集非约束性反馈（咨询）；中间和较高水平包括在预定义选项内纳入学生关切（参与）、具有修改干预的共享决策的联合设计（协作）以及具有完全过程领导权的学生自我管理（赋权）。对于NICE分类，编码优先考虑每项研究中明确体现的最高水平青年能动性。为建立该框架的可靠性，进行了编码员间信度和共识程序。两名独立评审员使用标准化编码手册对全部35项纳入研究进行编码，初始原始百分比一致性为80%，所有分歧通过迭代共识会议解决，最终编码矩阵达到100%一致性。

编码与变量可靠性：对初始独立编码决策进行了事后一致性分析。为每个编码变量计算了线性加权Cohen's kappa以考虑量表的序数结构。各变量的一致性分别为：学会求知（原始一致性 = 77.1%；加权kappa = 0.70）、学会做事（原始一致性 = 88.6%；加权kappa = 0.81）、学会生存（原始一致性 = 85.7%；加权kappa = 0.78）、学会共处（原始一致性 = 80.0%；加权kappa = 0.73）和NICE参与水平（原始一致性 = 82.9%；加权kappa = 0.76）。根据Landis和Koch基准，所有变量的编码员间一致性均为实质性水平。

数据综合：鉴于干预和教学方法的异质性，按四个连续阶段进行了结构化叙述和定量综合。第一阶段：个体评估和提取矩阵，对35项纳入研究使用两套编码系统进行评估，生成详细的提取矩阵。第二阶段：描述性频率分析，基于提取矩阵进行单变量分析，分别计算每个框架的绝对和相对频率。第三阶段：交叉分析（教学维度×参与过程），构建交叉分类矩阵以检查教学方法与参与水平的共现。第四阶段：事后探索性推断交叉分析，将干预按NICE参与强度分为低（1-2级）、中（3级）和高（4-5级）类别。由于样本量（N = 35）和预期单元格频率低于5，使用Fisher-Freeman-Halton精确检验检查参与强度与四个UNESCO支柱中转化性教学深度（UNESCO 2级）存在之间的关联。统计显著性设定为p < .05。所有统计分析使用IBM SPSS Statistics v.30进行。

结果

研究的一般特征：共35项研究符合纳入标准。所有干预均在学校情境中实施，目标为10至19岁青少年。样本量从26到14,414名参与者不等。地理上，大多数研究在欧洲（n = 14）进行，其次为北美（n = 7）、大洋洲（n = 5）、亚洲（n = 4）、拉丁美洲（n = 2）和非洲（n = 1）。两项研究在土耳其进行。方法学评估显示11项研究低偏倚风险，24项研究中度偏倚风险。

UNESCO学习支柱分析：学会生存显示最高比例的转化性水平研究（n = 27；77.1%），其次是学会共处（n = 21；60.0%）和学会做事（n = 20；57.1%）。相比之下，学会求知在转化性水平上的代表性最低（n = 13；37.1%）。学会求知最常被分类在1级（n = 18；51.4%），反映主要工具性的信息传递形式。学会做事在57.1%的研究中达到2级，通常通过体育或应用技能的持续实践。学会共处在60.0%的研究中达到2级，反映集体参与、社会责任或学校治理的纳入。学会生存是最常代表的转化性支柱，77.1%的研究涉及自主性、韧性、身份发展或相关个人发展过程。

UNESCO支柱间的共现：矩阵分析揭示了UNESCO支柱间不同的共现模式。在学会生存达到2级的研究中（n = 27），16项也在学会做事达到2级（占该亚组的59.3%），18项在学会共处达到2级（占66.7%）。然而，11项达到学会生存转化性水平的研究在学会做事中仍处于缺失或工具性水平，9项在学会共处中处于缺失或工具性水平。这些模式表明个人发展常作为转化性目标被处理，但并非总是伴随同等转化性的应用实践、集体参与或社区导向学习机会。

NICE社区参与水平分析：超过一半的干预集中在较低参与水平，告知和咨询合计占样本的51.4%。1级（告知）是最常识别的类别（n = 15；42.9%），通常涉及标准化课程或信息传递，本地适应证据有限。3级（参与）占样本的31.4%（n = 11），反映允许学生在预定义干预结构内在目标设定或活动选择方面具有一定程度能动性的项目。仅有17.1%的干预（n = 6）达到共享治理（协作）或权力转移（赋权）的较高参与水平。

框架整合：四大支柱（UNESCO）与参与（NICE）的交集：图2显示了教学深度在三个分组的参与强度类别中的分布：低（1-2级，n = 18）、中（3级，n = 11）和高（4-5级，n = 6）。共出现四种模式。第一，学会求知在参与水平间无一致梯度，低参与干预中33.3%观察到转化性学习，中参与45.5%，高参与33.3%。第二，学会共处在参与水平间显示出最清晰的正向梯度，低参与干预中27.8%、中参与90.9%、高参与100.0%观察到转化性社会和社区导向学习。第三，学会生存在各参与类别中保持高企，低参与干预中72.2%、中参与81.8%、高参与83.3%达到转化性水平。第四，学会做事显示出上升的描述性趋势，从低参与组的38.9%增至中参与组的72.7%和高参与组的83.3%。Fisher-Freeman-Halton精确检验显示，参与强度与学会共处中的转化性学习之间存在统计学显著关联（p = .001），而学会求知（p = .822）、学会做事（p = .101）和学会生存（p = .814）均未发现统计学显著关联。

讨论

本综述通过UNESCO教育四大支柱和NICE NG44社区参与框架的综合视角审视了普适性学校健康促进干预。研究发现揭示了来自描述性和推理性分析的不均衡解释模式。学会生存是最强代表的UNESCO支柱，在77.1%的研究中达到转化性水平。然而，这种对个人发展的强调常与相对有限的参与形式共存。超过一半的项目（51.4%）被分类为低参与水平，近一半（42.9%）位于最指令性的告知水平，而仅有17.1%达到与共享治理一致的水平。这一模式表明许多干预在个体层面促进个人自主性，同时为青少年提供较少机会去影响塑造其健康和福祉的更广泛组织条件。

从理论角度看，环境控制减少与慢性压力暴露和稳态负荷随时间累积有关。然而，学生参与作为保护性发展资源的潜在作用必须严格框定为未来研究的假设。由于纳入的主要研究未提供生物学、生理学或纵向数据，无法就参与强度与稳态负荷之间的关系做出经验推断。这一解释得到学会求知仍主要工具性（51.4%）的发现的支持，表明许多项目继续依赖传递性健康教育方法，这可能不足以增强青少年以有意义、可管理和可持续方式整合健康知识所需的连贯感。

本综述的核心贡献在于区分教学内容和参与机制。通过结合UNESCO和NICE框架，本综述提供了一种方式，不仅检查干预寻求提供的教学范围，还检查其如何被参与式地构建和治理。较高参与水平与转化性学会共处之间的统计学显著关联反映了干预层面的描述性对齐，即纳入共享治理的项目也持续整合以社会责任、集体参与和社区导向学习为中心的教育活动。由于这些发现源自横断面、研究层面编码变量，该模式必须严格解释为观察到的结构对齐而非因果机制的证据。

这些发现对当前关于标准化校本干预的辩论具有启示意义。依赖“一刀切”模式的项目可能无法充分回应情境多样性和青少年能动性。在此背景下，本研究发现与呼吁更强烈转向积极联合设计的观点一致。有意义的学生参与可能增强学校健康干预的文化相关性和合法性；然而，结果也表明实现共享责任仍是该领域持续存在的挑战。

对实践与研究的启示：对实践而言，这些发现表明学校健康促进应超越主要信息传递模式，转向将学生更有意义地纳入决策和项目设计的途径。加强学会生存不应孤立进行，而应与对学会求知和学会共处的更深投资并行，从而将健康不仅框定为个体能力，也框定为集体和参与性实践。在此方向推进可能需要教师在促进、共享治理和参与式项目管理方面的专门培训。对研究而言，本综述为UNESCO × NICE矩阵作为评估学校健康干预教学和参与质量的工具的进一步发展和验证提供了初步基础。未来研究将受益于更明确地报告干预架构，特别是参与如何在设计、实施和评估阶段被纳入。一个重要下一步是检查较高参与水平是否与更强的心理社会、行为或生物学健康指标相关，包括与压力调节和稳态负荷相关的指标。

局限性：本综述存在若干局限性。第一，干预文本的定性评估仍受评审员解释性判断的影响，且35项主要研究的异质性和报告标准差异较大。第二，基于每项干预中识别的最高能动性水平分配NICE参与水平的操作决策是一个值得注意的方法学权衡，可能高估某些项目的整体参与性质。第三，检索策略在标题和摘要字段中纳入参与和投入相关术语，但包含广泛通配符确保了标准试验报告语言的检索，允许系统捕获指令性或较低能动性干预以及联合设计项目。然而，在标题和摘要字段中完全省略参与术语或参与者描述符的符合条件的普适性学校健康干预可能被遗漏。第四，干预情境、设计和报告实践的实质性异质性限制了研究间的直接可比性，推断分析应解释为探索性关联而非因果关系的证据。最后，整合的UNESCO-NICE框架仍是一种新颖的分析方法，其进一步经验验证仍有必要。

结论

本综述识别出普适性学校健康促进干预中的不均衡模式：对个体发展特别是学会生存的强烈强调，伴随相对有限的参与深度和主要工具性的学会求知形式。这些发现表明干预可能促进个人自主性，而无需充分支持影响青少年健康更广泛决定因素所需的共享能动性形式。为超越标准化和主要指令性方法，应更关注干预运作所依赖的教学和治理机制。UNESCO教育四大支柱与NICE参与水平的结合使用为检查这些机制和指导更具参与性、发展意义和情境敏感性的学校健康干预设计提供了有用框架。作为更广泛分类学议程的初始步骤，本综述支持向积极联合设计的转变，作为加强学校健康促进跨生命历程的潜在重要途径。