神经纤维瘤病1型患者主动脉瓣置换术：手术考量与围术期管理

《Journal of Rare Diseases》：Aortic valve replacement in a patient with neurofibromatosis type 1: surgical considerations and perioperative management

　　

摘要 引言：心血管受累已在神经纤维瘤病1型（NF1）患者中有所描述，包括先天性心脏异常、高血压和血管病变；然而，需要心脏手术的具有临床意义的瓣膜疾病鲜有报道。研究人员报告了一例NF1患者发生重度主动脉瓣反流（AR）的病例，并重点阐述了与该多系统疾病心脏手术相关的围术期评估、手术决策和管理考量。一名67岁女性NF1患者表现为进行性呼吸困难，被诊断为重度主动脉瓣反流。在全面的心血管及围术期评估后，她成功接受了生物瓣主动脉瓣置换术（AVR），术后恢复顺利。NF1患者的重度主动脉瓣反流应按照瓣膜性心脏病的既定指南进行评估和管理。鉴于多系统受累的可能性，对接受心脏手术的NF1患者进行全面的围术期评估至关重要。鉴于其多样的全身表现，多学科和个体化定制的方法非常重要。 临床试验注册号：不适用。

论文解读：神经纤维瘤病1型患者主动脉瓣置换术的临床决策与围术期管理

一、研究背景与问题

神经纤维瘤病1型（NF1）是一种常染色体显性遗传病，由17q11.2染色体上的NF1基因突变引起，发病率约为每3000例新生儿中1例。该疾病是一种肿瘤易感综合征，累及神经系统、皮肤及其他器官，临床特征包括牛奶咖啡斑、腋窝/腹股沟雀斑、皮肤或丛状神经纤维瘤、Lisch结节、骨骼异常及多种肿瘤风险增加。心血管受累是NF1的重要组成部分但表现异质，血管异常包括肾动脉狭窄、中主动脉综合征、动脉狭窄、动脉瘤样扩张和夹层，而心脏异常包括肺动脉狭窄、房室间隔缺损、主动脉瓣狭窄、二尖瓣异常和肥厚型心肌病。既往研究报道了部分获得性瓣膜异常，但其临床意义及与NF1的关联尚不明确，是否代表真正的关联或偶然发生仍不清楚。临床上需要手术干预的显著主动脉瓣疾病在NF1患者中罕见报道，心脏手术及围术期管理方面的文献极为有限。因此，研究人员报告一例NF1患者发生重度主动脉瓣反流（AR）并成功接受生物瓣主动脉瓣置换术（AVR）的病例，以补充该领域稀缺的临床证据。

二、研究内容与结论

研究人员报告了一例67岁女性NF1患者，表现为活动后呼吸困难（纽约心脏协会[NYHA]心功能III级）、心悸和端坐呼吸，病程六个月。体格检查发现多处皮肤神经纤维瘤和牛奶咖啡斑，心血管检查显示 collapsing 脉、脉压增大及沿胸骨左缘的递减型舒张期杂音。由于广泛神经纤维瘤导致袖带充气引起不适，四肢血压测量技术上受限。经胸超声心动图（TTE）显示重度主动脉瓣反流伴左心室扩大，左心室内径收缩期/舒张期（LVIDs/LVIDd）为50/70 mm，压力减半时间（PHT）为180 ms，射血分数（EF）为50–55%。冠状动脉造影未见显著冠状动脉疾病。计算机断层扫描（CT）显示升主动脉扩张，最大直径45–46 mm，无夹层或其他局灶性主动脉病变。腹部超声及颈动脉、肾动脉多普勒检查未发现肾或颈动脉狭窄，但右椎动脉收缩期血流减速伴顺行血流保留，提示隐匿性右锁骨下动脉狭窄。基于患者年龄>65岁、患者偏好、NF1相关血管和组织脆弱性及终身抗凝的潜在风险，研究人员选择生物瓣进行主动脉瓣置换。术中经食管超声心动图（TEE）显示主动脉瓣环直径23–24 mm，主动脉瓣为三叶式，瓣叶增厚、回缩伴中央性反流，无连合融合、瓣叶钙化、赘生物或多瓣膜受累。主动脉壁组织质量良好，未行同期升主动脉置换。患者接受21 mm生物瓣主动脉瓣置换术，采用非垫片2-0 Ethibond缝线瓣环内缝合，主动脉切口双层Prolene缝线关闭。体外循环（CPB）和主动脉阻断时间分别为80分钟和55分钟，术中平均动脉压（MAP）维持在50–60 mmHg。术后患者恢复顺利，24小时总引流量170 mL，术后第5天出院。病理检查仅显示退行性改变。一年随访时患者状况良好，超声心动图显示EF约55%，LVIDs为45 mm，LVIDd为64 mm，人工瓣功能正常。

三、主要技术方法

研究人员采用以下关键技术方法：经胸超声心动图（TTE）评估瓣膜病变严重程度及心腔大小；经食管超声心动图（TEE）用于术中精确评估瓣膜形态及术后人工瓣位置确认；计算机断层扫描（CT）评估主动脉病变及排除其他系统异常；腹部及颈动脉、肾动脉多普勒超声筛查血管病变；冠状动脉造影排除冠状动脉疾病；常规实验室检查评估凝血功能及全身状态。患者来自偏远地区转诊至心脏内科。

四、研究结果

心血管畸形：NF1已被认为是先天性心脏病的潜在致病基因，儿科队列影像研究报道异常发生率高达27%，包括肺动脉狭窄、房室间隔缺损、主动脉瓣狭窄、二尖瓣异常和肥厚型心肌病。虽然偶有瓣膜异常报道，但需要手术的临床显著主动脉瓣疾病罕见。本病例主要心脏异常为需要手术干预的重度主动脉瓣反流，但单病例报告无法确立NF1与主动脉瓣反流之间的因果关系。

NF1主动脉病变及手术考量：NF1血管病变表现为狭窄性或动脉瘤样扩张，被认为由NF1基因致病性变异导致神经纤维蛋白功能丧失，引起内皮功能障碍和血管平滑肌不稳定。本病例术前CT显示主动脉根部和Valsalva窦扩张约40 mm，升主动脉近端42 mm，中段最大45–46 mm，远端42–43 mm，弓中段约35 mm。根据现行主动脉指南，主动脉瓣手术时若主动脉根部或升主动脉达≥45 mm可考虑同期主动脉手术，但此为基于有限证据的IIa类推荐（C级），并非强制干预。本病例主动脉瓣为三叶式，无夹层或局灶性主动脉病变，扩张相对对称，指数化主动脉尺寸未显示明确高危表型，因此未行同期主动脉置换。

血管病变：神经纤维蛋白在血管内皮和平滑肌细胞中的表达为NF1血管异常提供了生物学基础。肾动脉狭窄在NF1患者中更为常见，未诊断的肾动脉狭窄可能使血压控制复杂化，术后使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）需在排除肾动脉狭窄后进行。本病例发现隐匿性右锁骨下动脉狭窄，因此术中避免右上肢有创动脉压监测。

临床评估局限性：广泛皮肤神经纤维瘤对常规心血管检查造成限制，血压测量技术困难且袖带压迫神经纤维瘤引起疼痛，外周脉搏评估和触诊发现可能因神经纤维瘤累及或潜在动脉狭窄而不可靠。胸壁神经纤维瘤可能影响听诊器定位并产生摩擦音或低沉音干扰心肺听诊判读。因此，NF1患者的心血管评估应将体格检查结果与客观影像学检查结合解读。

恶性肿瘤：NF1患者可发生恶性外周神经鞘瘤（MPNST）及其他恶性肿瘤如白血病和嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞瘤若未被识别，可能导致灾难性围术期血流动力学不稳定和高血压危象。许多AVR术后患者接受β受体阻滞剂，但应在排除嗜铬细胞瘤后使用，因为非对抗性α作用可导致高血压危象。本病例无嗜铬细胞瘤相关临床表现，常规实验室和影像学检查正常，未进行生化检测。

骨骼畸形：高达50%的NF1患者存在骨骼畸形，包括骨量减少/骨质疏松，可影响胸骨切开术后骨愈合；脊柱畸形如脊柱侧凸/后凸可影响肺功能、手术体位及手术入路和结果。本病例无明显骨骼畸形，但术中观察到胸骨骨质质量下降，可能归因于年龄或营养因素，术后胸骨愈合正常。

出血风险：NF1虽非原发性出血性疾病，但已有出血并发症报道，尤其与血管病变和广泛神经纤维瘤相关。血管脆弱性、血管性血友病因子（VWF）缺乏及丛状神经纤维瘤突发腔内出血可能使术中及术后结局复杂化。本病例基线活化凝血时间（ACT）略高于正常，但术中观察到良好的组织完整性，术后无显著出血或凝血功能障碍。

辐射风险：NF1个体可能对电离辐射更敏感，暴露与辐射诱导继发性恶性肿瘤长期风险增加相关。因此，无临床指征时应尽量减少电离辐射影像检查。本病例在无特定临床指征情况下避免了额外电离辐射检查。

五、讨论与结论

围术期规划与全身考量：NF1的多系统特性要求在计划重大心脏手术时关注潜在的血管、内分泌、骨骼、神经和出血相关并发症。本病例术前评估聚焦于可能改变围术期管理的临床相关状况。

人工瓣膜选择：人工瓣膜选择根据患者偏好和年龄个体化决定，权衡机械瓣抗凝相关的出血或血栓并发症风险与生物瓣可能的再次手术需求。本病例选择生物瓣基于患者67岁年龄、患者偏好、NF1背景下终身抗凝的潜在影响、长期抗凝监测的可及性和 affordability 以及定期抗凝滴定的可行性。

病例结局与意义：本病例的主要信息不仅是NF1中主动脉瓣反流或主动脉瓣手术的发生，而是评估、决策和管理一个可能多器官受累、因瓣膜性心脏病需要心脏手术同时需考虑主动脉状况的患者时的实用关键要点。本病例与国际NF1心血管工作组现有共识一致，该共识倡导所有NF1患者在诊断时进行系统性心血管评估，根据年龄、临床症状和合并症指导超声心动图和血管影像检查。这种结构化监测能够早期发现隐匿性心血管病变、围术期风险分层和及时启动指南导向治疗。

结论：研究人员强调，对接受心脏手术如主动脉瓣置换术的NF1患者，应给予术前评估和围术期管理充分的重视，包括考虑额外麻醉风险因素。基于循证指南，可以针对具体病例制定以患者为中心的个体化管理策略，以获得优化结局。

局限性：现有数据无法确定主动脉瓣反流和主动脉扩张是年龄相关退行性改变还是NF1异常血管病变所致，因为两者可能在同一时间线出现。由于成人NF1人群瓣膜性心脏病文献有限，这可能是一种偶然关联。鉴于NF1心脏手术文献匮乏，单一病例报告无法涵盖所有病例场景中的决策和围术期考量全部方面。