《Frontiers in Cellular and Infection Microbiology》：Polymicrobial infection in acute biliary infection: clinical impact, resistance, and risk factors
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**摘要**
**背景：** 多微生物感染在急性胆道感染中常见，但其临床意义、抗菌药物耐药模式及相关危险因素仍未完全阐明。
**方法：** 这项回顾性研究纳入2020年8月至2023年8月期间接受内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）或经皮经肝胆囊穿刺引流术（
**摘要**
**背景：** 多微生物感染在急性胆道感染中常见，但其临床意义、抗菌药物耐药模式及相关危险因素仍未完全阐明。
**方法：** 这项回顾性研究纳入2020年8月至2023年8月期间接受内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）或经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGD）并进行胆汁培养的急性胆道感染患者。根据胆汁培养结果将患者分为单微生物感染组和多微生物感染组。比较两组患者的临床特征、微生物谱、抗菌药物耐药模式及炎症严重程度。采用多变量logistic回归分析确定与全身炎症反应综合征（SIRS）、脓毒症及多微生物感染相关的因素。
**结果：** 共纳入208例急性胆道感染患者，其中61例（29.3%）为多微生物感染。两组均以革兰阴性菌为主，大肠埃希菌为最常见病原体。与单微生物感染相比，多微生物感染表现出相对较高比例的革兰阳性菌。多微生物感染患者的SIRS和脓毒症发生率显著更高，且多微生物感染与SIRS和脓毒症均独立相关。多微生物组的抗菌药物耐药性显著更常见。在大肠埃希菌分离株中，多微生物感染对几种常用抗生素的耐药率较高，而肺炎克雷伯菌或屎肠球菌未见显著差异。然而，抗菌药物耐药本身与SIRS或脓毒症无独立关联。胆道手术史被确定为多微生物感染的独立危险因素。
**结论：** 在急性胆道感染中，多微生物感染与更严重的临床表现和更大的抗菌药物耐药负担独立相关。既往胆道手术史可能有助于识别多微生物感染风险增加的患者，并为早期风险分层和经验性抗菌药物选择提供依据。
**急性胆道感染中多微生物感染的临床意义、耐药特征与危险因素：一项单中心回顾性队列研究解读**
**一、研究背景与目的**
急性胆道感染是临床常见的潜在致命性疾病，主要包括急性胆囊炎和急性胆管炎，通常继发于胆道梗阻后的细菌定植。尽管诊断技术和介入治疗不断进步，其致残率仍居高不下，因此及时评估病情严重程度并优化抗菌治疗至关重要。既往研究证实，急性胆道感染以革兰阴性菌为主，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌最常见，但多微生物感染亦不少见，且可能反映更复杂的感染过程。已有证据提示，多种微生物共存可增强细菌毒力、调节宿主免疫应答，从而加重病情。同时，抗菌药物耐药已成为胆道感染管理中的突出问题，反复胆道干预和广泛抗生素暴露可能扰乱胆道微生态，促进耐药菌出现。然而，多微生物感染与抗菌药物耐药如何相互作用并影响急性胆道感染的临床结局，以及多微生物感染的危险因素，目前仍不明确。基于此，研究人员开展本研究，旨在明确急性胆道感染中多微生物感染的临床影响、耐药谱及危险因素，为风险分层和经验性治疗策略提供依据。
**二、研究设计与方法**
本研究为单中心回顾性观察研究，在宁夏医科大学总医院开展，纳入2020年8月1日至2023年8月1日期间诊断为急性胆道感染、行ERCP或PTGD并留取胆汁培养的患者。纳入标准包括：确诊急性胆道感染、行ERCP或PTGD、术中留取胆汁行微生物培养。排除标准包括：病历资料不全、年龄小于18岁、未行ERCP或PTGD或未行胆汁培养、症状出现至手术时间超过72小时、合并免疫缺陷或恶性肿瘤、存在其他部位急性或慢性感染。采用标准化数据收集表从电子病历中提取人口学特征、临床特征、实验室指标、微生物学特征、术前抗生素暴露、发病率及住院时间等信息。患者依据胆汁培养结果分为单微生物感染组和多微生物感染组（分离出≥2种微生物）。诊断和严重程度分级依据东京指南2018（TG18）。SIRS依据标准临床标准定义，脓毒症依据Sepsis-3标准定义。胆汁标本在严格无菌条件下采集，使用BACT/ALERT培养瓶和自动化检测系统培养，采用VITEK-2 Compact系统进行菌种鉴定和药敏试验。统计分析使用R 4.3.3软件，单因素分析中P<0.20的变量纳入多变量logistic回归模型，采用受试者工作特征曲线等方法进行敏感性分析。
**三、主要研究结果**
**1. 基线特征与多微生物感染发生率**
共纳入208例患者，其中147例（70.7%）为单微生物感染，61例（29.3%）为多微生物感染。多微生物组患者年龄略大（中位74岁 vs 72岁，P=0.049），症状出现至手术时间更短（28小时 vs 41小时，P=0.005）。多微生物组药物耐药率显著更高（86.89% vs 58.50%，P<0.001），SIRS（85.25% vs 66.67%，P=0.007）和脓毒症发生率（83.61% vs 66.67%，P=0.014）亦显著升高。两组性别、BMI、发热、糖尿病、胆道手术史、胆汁来源、严重程度、器官功能衰竭、住院时间、术前抗生素暴露及实验室指标差异均无统计学意义。
**2. 微生物谱特征**
共分离出279株细菌，其中单微生物组147株，多微生物组132株。两组均以革兰阴性菌为主，革兰阳性菌次之，真菌少见。多微生物组革兰阳性菌比例相对更高。物种水平上，大肠埃希菌在单微生物组和多微生物组中均为最常见病原体（48.3% vs 37.9%），其次为肺炎克雷伯菌（14.3% vs 8.3%）和屎肠球菌（7.5% vs 8.3%）。结果表明，革兰阴性菌尤其是大肠埃希菌是急性胆道感染的优势病原体，多微生物感染表现为微生物谱的扩展而非优势菌的替代。
**3. 抗菌药物耐药特征**
对前三位常见病原体的耐药谱分析显示，多微生物组的大肠埃希菌对环丙沙星、氨苄西林和哌拉西林的耐药率显著高于单微生物组（均P<0.05），其中氨苄西林耐药率最高（74%）。肺炎克雷伯菌和屎肠球菌的耐药模式在两组间总体相似，但屎肠球菌对红霉素的耐药率均较高，多微生物组达90.91%，组间差异未达统计学意义。进一步分析表明，抗菌药物耐药本身与SIRS、脓毒症、器官功能衰竭或住院时间无显著关联；按耐药非MDR和MDR分类后结果一致；病原体特异性分析也未显示耐药与不良临床结局独立相关。
**4. 临床结局的logistic回归分析**
多变量logistic回归显示，调整潜在混杂因素后，多微生物感染是SIRS的独立危险因素（OR=2.84，95%CI：1.20-6.74，P=0.018），也是脓毒症的独立危险因素（OR=2.33，95%CI：1.01-5.40，P=0.048）。抗菌药物耐药与两者均无独立关联。此外，年龄、性别、BMI、糖尿病、胆道手术史、术前抗生素暴露等因素未显示显著性。
**5. 多微生物感染的危险因素**
多变量分析显示，胆道手术史（OR=2.34，95%CI：1.15-4.74，P=0.018）和较短的发病至手术时间（OR=0.98，95%CI：0.96-0.99，P=0.011）是多微生物感染的独立危险因素。在有胆道手术史的患者中（n=66），ERCP术后患者多微生物感染比例高于非ERCP手术患者（45.00% vs 26.92%），但差异未达统计学意义（P=0.139）。敏感性分析（不限制72小时间隔）结果与原分析一致。
**四、讨论与结论**
本研究发现多微生物感染在急性胆道感染中占29.3%，与文献报道范围一致。多微生物感染与更高的SIRS和脓毒症发生风险独立相关，提示其不仅是微生物学现象，更是胆道感染复杂程度增加和全身炎症并发症风险升高的临床标志。抗菌药物耐药虽在多微生物组更常见，但本身并不独立预测不良临床结局，这可能与充分的感染源控制（尤其是及时胆道引流）以及后续依据培养和药敏调整抗菌治疗有关。既往胆道手术可能通过改变胆道解剖和局部微环境，促进多种病原体持续定植和共存，从而增加多微生物感染风险。较短的发病至手术时间可能反映病情严重或快速进展的胆道脓毒症患者更早接受紧急引流，而非引流本身促进多微生物感染。研究局限包括单中心回顾性设计、样本量较小、耐药机制未深入表征、未构建临床预测模型等。结论：多微生物感染与更严重的临床表现和更大的耐药负担相关，既往胆道手术史有助于早期识别高风险患者。未来需开展前瞻性多中心研究进行验证，并开发实用的风险分层工具以指导临床决策。
