《Journal of Robotic Surgery》：Short-term outcomes of mini-thoracotomy, multiportal video-assisted thoracic surgery, and multiportal robot-assisted thoracic surgery for complex segmentectomy
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本研究通过倾向性评分匹配（PSM）方法，探讨了手术入路与复杂肺段切除术后手术及术后结局、切缘及淋巴结结局之间的关联，比较了微创小切口开胸术（MT）与多孔微创胸外科手术（mMITS），并在mMITS内部比较了多孔电视辅助胸腔镜手术（mVATS）与多孔机器人辅助胸
本研究通过倾向性评分匹配（PSM）方法，探讨了手术入路与复杂肺段切除术后手术及术后结局、切缘及淋巴结结局之间的关联，比较了微创小切口开胸术（MT）与多孔微创胸外科手术（mMITS），并在mMITS内部比较了多孔电视辅助胸腔镜手术（mVATS）与多孔机器人辅助胸腔镜手术（mRATS）。研究队列纳入2015年1月至2026年7月期间因疑似肺部恶性肿瘤接受复杂肺段切除术的808例连续患者。其中138例接受MT，670例接受mMITS（包括605例mVATS和65例mRATS）。研究人员对MT与mMITS（n=126 vs. 252）以及mVATS与mRATS（n=126 vs. 63）进行了PSM（1:2）匹配。研究人员评估了手术结局、术后并发症、疼痛相关结局（仅针对mVATS–mRATS比较）以及切缘和淋巴结结局。mMITS组的出血量低于MT组（5 mL vs. 20 mL，p<0.001），胸腔引流管留置时间更短（p=0.002）。MT组与mMITS组的切缘及淋巴结结局无显著差异。与mVATS相比，mRATS出血量更少（3 mL vs. 5 mL，p=0.006）、规律口服镇痛药使用时间更短（20天 vs. 31天，p=0.007），且肺门及纵隔淋巴结获取数量更多（肺门，p=0.037；纵隔，p=0.025）。对于复杂肺段切除术，mMITS较MT出血量更少、胸腔引流管留置时间更短，切缘及淋巴结结局无显著差异。在mMITS内部，mRATS较mVATS规律口服镇痛药使用时间更短，肺门及纵隔淋巴结获取数量更多。
论文解读文章
一、研究背景与目的
肺段切除术作为一种保留肺实质的手术方式，已成为早期原发性肺癌、肺转移瘤及性质不明肺结节患者的重要治疗选择。相较于肺叶切除术，肺段切除术具有术后肺功能保留更好、肺动脉压力变化更小、身体成分恶化更轻等优势，因此被越来越多地应用于经选择的早期肺癌患者，尤其适用于高龄、肺功能受限或合并严重基础疾病的患者。
然而，肺段切除术的技术难度因切除模式不同而存在显著差异。简单肺段切除术仅需处理一个段间平面，而复杂肺段切除术需要处理多个更复杂的平面，涉及更精细的肺门解剖、周围血管和支气管的处理以及段间分割，要求术前充分规划以确保相对于肿瘤大小的足够切缘。由于技术难度高，手术暴露、器械操控性和切割缝合器操作等与术式相关的因素可能影响围手术期结局。既往大多数比较胸部手术入路的研究集中于肺叶切除术，而针对复杂肺段切除术中MT、VATS和RATS三种入路差异的证据仍然有限。据研究人员所知，此前尚无研究专门针对复杂肺段切除术比较MT、VATS和RATS三种入路。
因此，本研究旨在通过PSM方法，比较接受复杂肺段切除术患者中MT与MITS（包括VATS和RATS）的手术及术后结局、切缘及淋巴结结局，并在MITS队列内部进一步比较VATS与RATS的差异。
二、主要技术方法
本研究为单中心回顾性观察性队列研究，研究队列来自日本神奈川县癌症中心（Kanagawa Cancer Center）2015年1月至2026年7月期间接受根治性肺段切除术的连续患者。经排除简单肺段切除术、既往解剖性肺切除史、联合胸壁切除及既往脓胸手术等病例后，共808例复杂肺段切除术患者纳入分析。研究人员采用倾向性评分匹配（PSM）分别进行MT与mMITS（1:2匹配）及mVATS与mRATS（1:2匹配）的比较，匹配变量包括年龄、性别、吸烟史、慢性肺疾病史、肿瘤类型、肿瘤大小、实性成分比例（CTR）、肿瘤侧别、切除肺段位置、术前预测肺活量百分比（%VC）及术前FEV1%。手术中采用吲哚菁绿（ICG）荧光近红外成像识别段间平面，段间平面均以切割缝合器分割。疼痛相关结局仅在mVATS与mRATS之间比较，因两者采用相同的术后镇痛方案。
三、研究结果
1. MT与mMITS的比较
匹配前，MT组与mMITS组在CTR、切除肺段位置及术前%VC方面存在差异。匹配后共纳入378例患者（MT 126例，mMITS 252例），各基线协变量达到充分平衡。结果显示，mMITS组出血量更低（5 mL vs. 20 mL，p<0.001），胸腔引流管留置时间更短（p=0.002），术后第2天拔除胸腔引流管的比例更高（59.5% vs. 77.0%，p=0.001）。手术时间两组相似（161 min vs. 160 min，p=0.414）。mMITS组≥IIIa级漏气发生率更高（1.6% vs. 7.5%，p=0.017），但两组在迁延性漏气、肺炎、再次手术及90天死亡率方面无显著差异。病理切缘（11 mm vs. 11 mm，p=0.751）、切缘阳性率（4.0% vs. 2.4%，p=0.517）及切缘肿瘤比（MTR）（0.6 vs. 0.7，p=0.583）在两组间无显著差异，肺门及纵隔淋巴结获取数量亦无显著差异。
2. mVATS与mRATS的比较
匹配前，两组基线特征总体相似，仅右侧病变在mRATS组更常见（56.0% vs. 69.2%，p=0.048）。匹配后共纳入189例患者（mVATS 126例，mRATS 63例）。结果显示，mRATS组出血量更低（3 mL vs. 5 mL，p=0.006），规律口服镇痛药使用时间更短（20天 vs. 31天，p=0.007）。手术时间两组无显著差异（161 min vs. 157 min，p=0.308）。术后并发症、术后0–6天数字评分量表（NRS）评分、按需（PRN）镇痛药使用频率及胸腔引流管留置时间在两组间均无显著差异。病理切缘（10 mm vs. 13 mm，p=0.103）、切缘阳性率（1.6% vs. 0%，p=0.553）及MTR（0.7 vs. 0.8，p=0.393）无显著差异。mRATS组肺门及纵隔淋巴结获取数量显著多于mVATS组（肺门，p=0.037；纵隔，p=0.025）。
3. 肿瘤学特征
在638例原发性非小细胞肺癌（NSCLC）患者中，522例（81.8%）为病理0–IA2期，16例（2.5%）存在病理淋巴结受累。中位随访27.0个月期间，局部复发5例（0.8%），局部区域复发19例（3.0%），远处复发16例（2.5%）。
四、讨论与结论
本研究的创新之处在于首次在大型连续队列中通过PSM对复杂肺段切除术的MT、mVATS和mRATS三种入路进行了阶梯式比较。既往关于复杂肺段切除术的研究在手术入路（单孔、多孔、杂交VATS及小切口开胸）方面存在异质性，且关于RATS相对于VATS潜在优势的报道并不一致。
本研究发现，即使对于技术要求高的复杂肺段切除术，MITS较MT仍可能具有某些围手术期优势，包括出血量更低和胸腔引流管留置时间更短，而大多数术后并发症无显著差异。mRATS较mVATS规律口服镇痛药使用时间更短，可能与其肋间隙入路较少及机器人器械远程中心位于胸壁从而减少器械操作对肋间隙的机械应力有关。mRATS组肺门及纵隔淋巴结获取数量更多，可能归因于机器人辅助系统改进的器械关节活动度和稳定的三维可视化，有利于复杂肺段切除术中技术要求高的肺门淋巴结清扫。
本研究存在若干局限性：回顾性单中心设计可能存在选择偏倚和残余混杂；mRATS队列规模较小可能限制统计效能；复杂肺段切除术内各切除模式的技术难度存在差异；研究主要关注短期围手术期结局，长期复发和生存结局需进一步评估。
研究结论：对于疑似恶性肺肿瘤接受复杂肺段切除术的患者，mMITS较MT出血量更少、胸腔引流管留置时间更短，切缘及淋巴结结局无显著差异。在mMITS内部，mRATS较mVATS规律口服镇痛药使用时间更短，肺门及纵隔淋巴结获取数量更多。
