多组分嵌合皮瓣按三维眶上颌缺损塑形一期重建鼻窦恶性肿瘤的临床观察

《Frontiers in Oncology》：Application of chimeric flaps for complex orbitomaxillary reconstruction in sinonasal malignancy

　　

背景：鼻窦恶性肿瘤（sinonasal malignancies）为罕见肿瘤，其中一部分患者出现眶上颌区受累，形成复杂上颌骨切除缺损，需行一期重建。保留眼球会增加复杂性，因其要求为眼球提供结构支撑，理想情况下应采用血管化骨瓣（vascularized osseous flap）重建。此类复杂缺损重建需要多个组分，并按复杂三维缺损进行调节。目的：本研究旨在评估采用多组分嵌合皮瓣（multicomponent chimeric flaps）对鼻窦恶性肿瘤行一期眶上颌重建的结局，包括用于保留眼球的全上颌骨切除术的骨性嵌合皮瓣（osseous chimeric flaps）以及用于其余眶上颌缺损的软组织嵌合皮瓣（soft tissue chimeric flaps）。材料与方法：于2024年6月至2026年4月在三级转诊中心开展回顾性观察研究。队列纳入连续患者，均为改良Brown 3至6型上颌骨切除缺损并伴鼻窦恶性肿瘤，且以嵌合皮瓣行一期重建。收集病理、眶上颌缺损类型以及嵌合皮瓣类型和组分数据。结局以皮瓣存活、再探查、伤口愈合不良及辅助治疗开始延迟衡量。对于保留眼球患者，进一步评估复视（diplopia）或眼球内陷（enophthalmos）的存在。结果：纳入研究的11例患者均采用嵌合皮瓣修复眶上颌缺损。最常见病理为鳞状细胞癌（SCC）。7例（64%）为软组织嵌合皮瓣，4例（36%）为骨性嵌合皮瓣。所有皮瓣均完全成活。所有患者均获得满意伤口愈合和轮廓恢复。结论：嵌合皮瓣具有多个组分，可依据复杂三维眶上颌缺损塑形，实现一期愈合。对于保留眼球的全上颌骨切除术，骨重建是必要的。眶骨重建使用三维（3D）模型对骨支撑杆和眶底网片（orbital floor mesh）进行塑形，可对此类复杂缺损实现准确重建。

鼻窦恶性肿瘤属头颈部少见肿瘤，约占全部头颈部癌的3%～5%，病理上多为上皮源性癌或间叶源性肉瘤；晚期患者以手术为主，放疗（RT，radiotherapy）和化疗（CT，chemotherapy）作为辅助手段。眶上颌区受累后可形成复杂上颌骨切除缺损，需行一期重建以关闭口鼻相通、封闭硬脑膜缺损、恢复颌面骨骼轮廓，并尤其要为眼球提供支撑，以避免眼球内陷等晚期并发症。保留眼球的全上颌骨切除对眶下缘和眶底的结构支撑要求更高，理想情况下需血管化骨瓣；复杂三维缺损又常涉及多个平面和多种组织，单一组织瓣难以适配，因此有必要评估多组分嵌合皮瓣（chimeric flap，由多个不同组织组分共享单一血管蒂或经瓣内吻合形成的复合皮瓣）在此类缺损中的效果。该研究为2024年6月至2026年4月在三级转诊中心开展的回顾性观察研究，连续纳入改良Brown 3～6型上颌骨切除缺损（Brown分类，按垂直和水平方向描述上颌骨缺损）并接受一期嵌合皮瓣重建的鼻窦恶性肿瘤患者，评估皮瓣存活、再探查、伤口愈合、辅助治疗延迟以及保留眼球患者的复视（diplopia）和眼球内陷（enophthalmos）。研究得出，嵌合皮瓣多组分可按复杂三维眶上颌缺损塑形并实现一期愈合；对保留眼球的3型缺损，骨重建是必要的，三维（3D）模型辅助下对骨支撑杆和眶底网片（orbital floor mesh）塑形有助于准确重建。其意义在于为复杂眶上颌缺损提供按组分重建的思路，并强调3D规划在骨性重建中的作用。

关键技术方法：该研究为2024年6月至2026年4月在某三级转诊中心开展的回顾性观察研究，连续纳入改良Brown 3～6型上颌骨切除缺损并接受一期嵌合皮瓣重建的鼻窦恶性肿瘤患者；排除1～2型原发缺损、计划二期重建及无上颌骨切除的孤立眶内容物摘除。术前均行MRI和CT评估；需骨重建者依据术前CT制作3D头颅模型，用于术中骨支撑杆和眶底钛网（titanium mesh）塑形。眶内容物摘除（orbital exenteration）者多选股前外侧皮瓣（ALT，anterolateral thigh flap），保留眼球的全上颌骨切除者选腓骨骨皮瓣，1例选肩胛嵌合皮瓣。评估皮瓣存活、再探查、伤口愈合、辅助治疗延迟及复视/眼球内陷。

结果：通过回顾性队列分析11例患者，男性8例（72%）、女性3例（28%），平均年龄54岁（28～76岁）；复发7例（64%），原发4例（36%）；鳞状细胞癌（SCC，squamous cell carcinoma）5例（45%），腺样囊性癌3例（28%），肉瘤2例（18%），高级别神经母细胞瘤1例（9%）；改良Brown 5型5例（45%），3型4例（36%），4型和6型各1例；切缘阴性（R0）10例，切缘阳性（R1）1例。全部皮瓣成活，无再探查；平均住院9天（7～14天）；除2例腓骨供区外，其余9例供区均一期闭合，无供区相关并发症。1例ALT出现边缘皮肤坏死和浅表感染，经额外抗生素和规律换药愈合；1例颅面切除（craniofacial resection）患者发生脑脊液（CSF，cerebrospinal fluid）漏，保守愈合；无浆液肿（seroma）、瘘（fistula）或伤口裂开（wound dehiscence）。10例（91%）接受辅助RT，均于术后4～7周开始，平均5.6周，无伤口相关延迟；平均随访8个月（3～18个月）。4例骨性嵌合皮瓣患者无眼球内陷或复视；眶内容物摘除者中2例（40%）以镜架式假体（spectacle-mounted prosthesis）康复，其余未选择眶假体康复。

表1：通过汇总人口学、病理、改良Brown分型、分期和切缘状态，显示男性占多数、平均年龄54岁，复发患者较多，SCC最常见，5型缺损最常见，R0切除10例、R1切除1例。

表2：通过汇总皮瓣类型、嵌合组分、受区血管和辅助治疗，显示7例为软组织嵌合皮瓣（6例ALT、1例背阔肌皮瓣（LD，latissimus dorsi flap）），4例为骨性嵌合皮瓣（3例腓骨、1例肩胛）；4例有4个组分、4例有3个组分、3例有2个组分；受区血管以面动静脉9例（81%）最常见，1例用颞浅血管，1例复发病例用既往皮瓣蒂；1例加用桡前臂游离皮瓣（RAFF，radial forearm free flap）重建外部皮肤缺损；10例接受RT，1例未接受。

病例1：通过展示60岁男性复发性骨外软骨肉瘤累及右眶、两次手术后9年复发、形成5型缺损并采用ALT嵌合皮瓣重建并接受辅助RT的病例，显示术后12个月随访结果。

病例2：通过展示34岁男性SCC行右侧全上颌骨切除、采用构建性肩胛嵌合皮瓣（fabricated chimeric scapula flap）的病例，显示以肩胛角和外侧缘分别重建眶底/眶下缘及上牙槽，以LD肌和皮肤重建衬里和鼻衬里，并将旋肩胛蒂血管与锯肌支吻合、主胸背蒂与面血管吻合；术后3个月显示眼球支撑和肩功能良好。

病例3：通过展示50岁女性复发性腺样囊性癌经原手术切口行右侧全上颌骨切除、采用嵌合腓骨皮瓣和3D模型设计骨段及眶底钛网的病例，显示两块骨分别重建眶下缘和上牙槽、两个皮岛分别重建鼻衬里和腭衬里，供区一期闭合，恢复顺利。

讨论总结：研究人员认为Brown and Shaw分类最适合描述眶上颌缺损，其改良系统含6个垂直类和4个水平类；该研究纳入3～6型需游离组织移植一期重建者。嵌合皮瓣分为内源性（intrinsic chimeric flap，利用天然血管解剖）和构建性（fabricated chimeric flap，经瓣内微血管吻合构建）；该组10例（91%）为内源性，1例为基于肩胛系统的构建性嵌合皮瓣。Hallock et al. 将嵌合皮瓣定义为具有不同组织组成但单一血管蒂的单个皮瓣；其多组分可相对独立移动，便于就位、减少皮瓣牵拉并使边缘对合更严密。眶内容物摘除合并上颌骨切除的重建目标包括颅鼻分隔、口鼻分隔、面部轮廓、皮肤覆盖及眶和牙列康复；因眼睑、眶底和上皮衬里眶腔缺失等，多数患者选择镜架式假体。3型全上颌骨切除需重建眶下缘和眶底以维持眶容积和上面部投影，防止突眼、眼球内陷和眼球下移；腓骨为金标准，但存在供区病损、软组织量有限及多骨段时皮穿支扭转风险，肩胛瓣软组织量大、供区多可一期闭合、肩功能障碍轻，适合老年或外周血管病患者。Fu et al. 使用3D树脂模型预弯模板指导腓骨瓣获取和定位并塑形钛网；Avraham et al. 发现CAD-CAM重建可提高牙列康复率并缩短手术时间。该组无皮瓣再探查及部分或完全皮瓣损失；F Maglitto et al. 的荟萃分析报告感染率7%、瘘12%、伤口裂开16%，这些不良事件多于完全或部分皮瓣损失；Cho et al. 报道腓骨瓣再手术率19.2%、完全皮瓣损失2.7%、伤口裂开13.5%、钢板暴露11%、腭瘘5.5%，但无复视或眼球内陷；Corederio et al. 认为眶底重建总体结局良好，24%有持续性垂直或水平复视，近半数有持续性睑外翻，但无患者需再次手术。该组所有计划全上颌骨切除者均用3D模型设计骨支撑杆和弯制眶底钛网，治疗后至少3个月评估未见复视或眼球内陷，所有患者饮食不受限、言语接近正常。局限为回顾性研究、治疗后随访短，未能评估钢板暴露、眼球内陷及RT后延迟性皮瓣容积丢失等长期并发症。

研究结论翻译：鼻窦恶性肿瘤可能造成复杂的三维眶上颌缺损，需要在不同平面进行多组分重建，具有多个组分的嵌合皮瓣适合此类缺损。对于3型缺损，骨性重建是必要的；在3D面部模型辅助下，嵌合骨-皮瓣有助于简化复杂重建。