数字化临床与美学评估改良结缔组织移植（上皮岛，EI技术）用于正畸患者牙周表型改良

《Frontiers in Oral Health》：Digitally clinical and esthetic assessment on a modified connective tissue graft (epithelium island) technique

　　

背景：本研究旨在通过口内扫描（intra-oral scanning, IOS）、锥形束CT（cone beam computed tomography, CBCT）及CIEDE2000公式的数字化评估，评价一种改良结缔组织移植（上皮岛，epithelium island, EI）技术在接受正畸治疗患者牙周表型改良中的临床疗效和美学结果。方法：纳入15例RT-2类局限性牙龈退缩且牙周表型薄的患者。于术前（T₀）和术后6个月（T₃）评估临床参数。使用3Shape TRIOS?口内扫描和CBCT数据进行数字化评价，测量角化组织宽度（keratinized tissue width, KTW）、牙龈厚度（gingival thickness, GT）和根暴露面积（root exposure area, REA）。基于CIEDE2000公式，由自主研发软件（牙龈美学评价系统，Gingival Aesthetic Evaluation System?, GAES?）在T₀、T₁和T₃客观计算牙龈颜色差异（ΔE₀₀）。结果：退缩深度（recession depth, RD）从3.00 ± 0.76 mm（T₀）显著降至0.90 ± 0.43 mm（T₃）（p < 0.001），退缩宽度（recession width, RW）从6.07 ± 0.80 mm降至3.73 ± 0.80 mm（p < 0.005）。T₃时KTW增加2.85 ± 0.28 mm（p < 0.001）。患牙GT在龈缘根方0、1和3 mm处分别增加0.73 ± 0.11、1.09 ± 0.34和1.03 ± 0.30 mm（T₃）（p < 0.001）。同时，REA从5.85 ± 0.97 mm²（T₀）降至0.76 ± 0.42 mm²（T₃），减少5.10 ± 1.07 mm²（p < 0.001）。与T₀相比，T₃时ΔE₀₀值在游离龈缘（free gingival margin, FGM）和角化龈中带（middle zone of keratinized gingiva, MZ）分别降低0.865 ± 0.323和0.845 ± 0.372（p < 0.001）。结论：EI技术可有效降低牙龈RD、RW和REA，增加KTW和GT，并在接受正畸治疗的薄牙周表型患者中获得良好美学结果。临床意义：本研究验证EI技术为牙周表型改良提供可预测的手术选择，使牙龈条件脆弱的正畸患者能够同时实现牙周功能重建和美学改善。

研究背景与问题：正畸治疗因美学与功能改善需求日益增加，但软组织数量与完整性对治疗期间牙周组织长期稳定至关重要。薄牙周表型（thin periodontal phenotype，牙龈较薄的表型）患者较厚表型更易发生牙龈退缩（gingival recession, GR），且多数未经治疗的薄表型GR即使口腔卫生良好仍持续进展。薄表型不仅牙龈薄，也更易出现角化组织（keratinized tissue, KT）不足；临床推荐至少2 mm角化组织宽度（keratinized tissue width, KTW）以避免GR进展等牙周问题。对牙龈或KT不足者，牙周表型改良（periodontal phenotype modification, PPM）治疗可增加牙龈与KT宽度和厚度，降低薄表型不良结局风险，并通过提高根覆盖改善美学，因此对严重GR且KT不足、需支持正畸治疗者高度推荐。冠向复位瓣（coronally advanced flap, CAF）联合上皮下结缔组织移植（subepithelial connective tissue graft, SCTG）是治疗GR的金标准，但系统评价和meta分析显示，在基线KTW不足或深退缩位点，其完全根覆盖（complete root coverage, CRC）率可由70%–85%降至约40%–55%。KT不足的传统方案是Bernimoulin et al.于1975年描述的两步技术：先在暴露根方以游离龈移植（free gingival graft, FGG）增加角化龈，约2个月后行CAF；Zucchelli and De Sanctis提出改良两步技术，包括患牙FGG联合CAF或邻牙FGG联合侧向复位瓣（laterally positioned flap, LPF）。两步法在单期手术不可行或不可预测时有效，但费时且二次手术增加疼痛。因此，对KT不足位点的GR且获良好美学仍是临床挑战。研究人员设计上皮岛（epithelium island, EI）技术——一种改良结缔组织移植技术，拟同时增加角化龈宽度、实现最大根覆盖并增强邻牙牙龈厚度（gingival thickness, GT），并通过临床检查及基于口内扫描（intra-oral scanning, IOS）和锥形束CT（cone beam computed tomography, CBCT）的数字化评价进行评估。

研究开展、结论及意义：研究人员纳入15例RT-2类局限性牙龈退缩且薄牙周表型患者，于术前和术后6个月评估临床参数，并以IOS、CBCT及CIEDE2000公式进行数字化临床和美学评价。结论显示EI技术可有效降低牙龈退缩深度（recession depth, RD）、退缩宽度（recession width, RW）和根暴露面积（root exposure area, REA），增加KTW和GT，并在正畸治疗薄表型患者中获得良好美学结果。其意义在于验证EI技术为PPM提供可预测的单期手术选择，使牙龈条件脆弱的正畸患者同时实现牙周功能重建与美学改善。

关键技术方法（≤250字）：样本来自上海交通大学医学院附属第九人民医院牙周科15例RT-2局限性牙龈退缩伴薄牙周表型患者。关键技术包括：临床牙周检查记录探诊深度（probing depth, PD）、RD、RW、全口菌斑评分（full-mouth plaque score, FMPS）和全口出血评分（full-mouth bleeding score, FMBS）；3Shape TRIOS 4口内扫描仪获取IOS数据（STL格式），CBCT（体素0.125 mm）评估牙槽骨并与IOS在Implant Studio中配准融合，测量KTW、GT和REA；标准化D65 6500 K光照下由GAES?软件按CIEDE2000公式计算ΔE₀₀；SPSS 29.0行独立t检验、单因素方差分析和Hedges’ g的95%置信区间分析，p < 0.05为显著。

研究结果：
3.1 患者特征：通过纳入与基线资料分析，共15例患者（女9例、男6例），平均年龄27.60 ± 6.16岁，每例1颗患牙，共15颗；均为RT-2局限性牙龈退缩，退缩处KTW < 1 mm且为薄牙周表型；上颌4颗（26.67%）、下颌11颗（73.33%）。
3.2 临床牙周参数：通过临床牙周测量，PD术前2.00 ± 0.64 mm与术后6个月2.07 ± 0.54 mm无显著差异（p = 0.594）；FMPS和FMBS均低于20%且无显著变化。RD由3.00 ± 0.76 mm降至0.90 ± 0.43 mm（p < 0.001），RW由6.07 ± 0.80 mm降至3.73 ± 0.80 mm（p < 0.001）。
3.3 牙龈厚度的数字化分析：通过术前与术后IOS数据叠加定量分析，患牙GT在龈缘处及龈缘根方1、3 mm处分别增加0.73 ± 0.11、1.09 ± 0.34和1.03 ± 0.30 mm（p < 0.001），邻牙亦增加；最大绝对增量位于龈缘根方1 mm，3个月与6个月保持稳定。
3.4 角化组织宽度的数字化分析：通过IOS测量，患牙KTW由基线0.60 ± 0.12 mm增至术后3个月3.23 ± 0.25 mm和6个月3.45 ± 0.31 mm（p < 0.001），ΔKTW分别为2.63 ± 0.23 mm和2.85 ± 0.28 mm；REA由5.85 ± 0.97 mm²降至0.76 ± 0.42 mm²，减少5.10 ± 1.07 mm²（p < 0.001）。
3.5 美学结果：通过GAES?软件基于CIEDE2000公式计算，患牙与邻牙的L*、a*、b*在T₀、术后2周（T₁）和T₃均无显著差异；ΔE₀₀在T₁与T₀相近，T₃时FGM和MZ分别降至1.22 ± 0.16和1.34 ± 0.21（p < 0.001），较T₀分别降低0.865 ± 0.323和0.845 ± 0.372；所有ΔE₀₀均≤2.7，达到“可接受颜色匹配”。

讨论总结与结论翻译：讨论指出，薄牙周表型正畸患者GR风险高，PPM是关键临床需求；FGG虽有效增加KTW，但根覆盖不可预测且常致明显白色瘢痕；CAF + SCTG为金标准，但既有研究多纳入基线KTW > 1.3 mm者，KTW不足可能限制疗效；两步法费时、二次手术疼痛且颜色不匹配。EI技术中上皮部分用于增加角化组织并实现根覆盖，结缔组织部分增强GT，且结缔组织部分被龈瓣覆盖以改善血供和存活，上皮部分形成“岛”状。研究显示其在RT-2伴基线KTW < 1 mm正畸患者中，KTW增量与FGG相当、GT增量与CAF + SCTG相当，并避免FGG相关颜色不匹配和瘢痕。数字化IOS与CBCT融合可非侵入、可重复评价牙龈轮廓、尺寸和体积变化，克服传统探诊主观性和侵入性；ΔE₀₀≤1.1为“极佳匹配”、≤2.7为“可接受匹配”、>5.4为“不可接受不匹配”，本研究各时点均≤2.7。局限为样本量小（15例）、随访仅6个月、缺乏对照，不能直接评价EI技术相对传统技术的优越性；未来需扩大队列、延长至1–2年并采用随机对照设计，探索多颗相邻退缩和严重前庭浅等复杂情形。
研究结论部分翻译：总之，EI技术为接受正畸治疗且伴牙龈退缩和角化组织不足的患者提供了一种新的单期牙周表型改良方案。通过整合传统移植技术的优势并解决其关键局限，该技术在牙龈退缩、KTW和GT方面取得显著改善，并获得良好美学结果。本研究所用数字化评价方法和客观颜色分析（GAES?软件）提高了结果的可靠性和临床相关性，支持EI技术成为牙周临床实践中有价值工具的潜力。