预后炎症-营养储备指数对80岁及以上急性缺血性卒中患者180天功能生存结局的预测价值

《Frontiers in Neurology》：A prognostic inflammation-nutrition reserve index for 180-day functional-survival outcomes after acute ischemic stroke in patients aged 80?years or older

　　

背景： 年龄在80岁及以上的急性缺血性卒中（acute ischemic stroke, AIS）患者在相似的临床严重程度下，其功能生存结局存在异质性。本研究评估了一种基于常规实验室检测得出的预后炎症-营养储备指数（Prognostic Inflammation-Nutrition Reserve Index, PINRI）是否与180天有序功能生存状态相关。 方法： 这项单中心队列研究筛选了2021年1月至2024年12月期间因疑似AIS连续入院的患者。入院时的PINRI结合了内部标准化的对数C反应蛋白与白蛋白比值、对数全身炎症反应指数以及预后营养指数的倒数；未提出可推广的临床阈值。主要结局是180天的改良Rankin量表（modified Rankin Scale, mRS）评分0–2分、mRS 3–5分或死亡。 结果： 在278名可分析的患者中，111名（39.9%）达到mRS 0–2分，114名（41.0%）为mRS 3–5分，53名（19.1%）死亡；167名（60.1%）出现依赖或死亡。在调整选定的临床协变量后，入院PINRI每增加1个标准差（standard deviation, SD）与更差的功能生存状态相关（校正后共同比值比 [adjusted common odds ratio, aOR]，1.98；95%置信区间 [confidence interval, CI]，1.48–2.65；p < 0.001）。最高三分位数组与最低组相比的aOR为3.43（95% CI，1.74–6.74；p < 0.001）。在241名第7天标志性存活者中，第一周PINRI负荷仍与较差结局相关（aOR，1.80；95% CI，1.19–2.72；p = 0.005）。加入PINRI后，内部乐观校正后的依赖/死亡C统计量从0.810提升至0.834（差值，0.024；p = 0.033）。单一标志物比较者的C统计量为0.821–0.825；在错误发现率（false discovery rate, FDR）控制后，均与PINRI无显著差异。 结论： 较高的入院PINRI和第一周PINRI负荷与较差的180天功能生存状态相关，并为临床模型提供了适度的增量信息。在临床应用前需要进行多中心验证和局部校准。

研究背景与目的

急性缺血性卒中（AIS）是全球范围内导致死亡和残疾的主要原因，随着人口老龄化，老年患者的临床负担日益加重。对于年龄在80岁及以上的AIS患者，即使初始神经功能缺损严重程度相似，其长期功能恢复和生存结局也存在显著的异质性。这种异质性可能源于多种因素，包括病前残疾、衰弱、合并症、吞咽困难、感染风险以及有限的生理储备。急性脑缺血会触发外周免疫激活、白细胞重新分布、内皮损伤和分解代谢，进而导致免疫失调，影响感染易感性、组织修复能力和康复耐受性。同时，营养不良风险在神经科住院患者中普遍存在，尤其是在吞咽困难、分解代谢和炎症并存的情况下。因此，亟需一种简便、客观的方法来整合这些系统性因素，以更准确地预测高龄AIS患者的预后。既往研究已分别证实C反应蛋白与白蛋白比值（CAR）、全身炎症反应指数（SIRI）和预后营养指数（PNI）等单个指标与卒中预后的关联，但将这些反映炎症和营养状态的指标进行综合评估的研究尚不充分。为此，研究人员开展了一项单中心队列研究，旨在评估预设的预后炎症-营养储备指数（PINRI）——由入院时的CAR、SIRI和反向PNI衍生而来——与80岁及以上AIS患者180天有序功能生存状态之间的关联，并探究其在传统临床模型基础上能否提供额外的预后价值。

研究方法与技术

本研究是一项非干预性、单中心队列研究，数据来源于九江市第一人民医院。研究对象为2021年1月至2024年12月期间连续收治的疑似AIS成人患者。主要暴露变量为入院时的PINRI，这是一个预先定义并经内部标准化的复合预后指数，计算公式为z[ln(CAR + 0.01)] + z[ln(SIRI + 0.01)] – z(PNI)，其中各组分经过Z分数标准化后等权相加。主要结局为180天的三水平有序功能生存状态：功能独立（mRS 0–2）、幸存但有依赖（mRS 3–5）和死亡（mRS 6）。统计分析采用比例优势序数逻辑回归模型评估PINRI与结局的关联，并通过内部Bootstrap重抽样方法进行模型性能验证，计算优化校正后的C统计量、校准截距和斜率以及Brier分数。

研究结果

1. 1.
   队列特征与基线分布：最终纳入278名可分析患者，中位年龄84岁，女性占48.2%。入院NIHSS评分、病前mRS、基线感染/发热、吞咽困难阳性率、eGFR、白蛋白、CRP、CAR、SIRI及PNI等指标在PINRI三分位数组间存在显著差异。高PINRI组的卒中严重程度更高，炎症指标更差，营养状况更低。180天时，39.9%的患者实现功能独立，41.0%处于依赖状态，19.1%死亡。
2. 2.
   主要与次要关联分析：在完全调整年龄、性别、病前mRS、入院NIHSS、房颤、eGFR、入院血糖和再灌注治疗后，入院PINRI每增加1个标准差（SD），180天功能生存状态恶化的校正后共同比值比（aOR）为1.98（95% CI，1.48–2.65；p < 0.001）。与最低三分位数组相比，最高三分位数组的aOR高达3.43（95% CI，1.74–6.74；p < 0.001）。次要二元结局（依赖/死亡、严重依赖/死亡、死亡）的分析结果方向一致。
3. 3.
   增量性能、动态负荷与稳健性：将PINRI加入基础临床模型后，内部优化校正后的依赖/死亡C统计量从0.810提升至0.834（差值0.024；p = 0.033），Brier分数从0.170改善至0.158。决策曲线分析显示，PINRI扩展模型在约0.15–0.35的阈值概率范围内净获益略有增加。在第7天标志性存活者中，第一周PINRI负荷每增加1个SD，与较差的180天功能生存状态相关（aOR，1.80；95% CI，1.19–2.72；p = 0.005）。排除基线感染/发热、完整病例分析以及使用二元依赖/死亡终点等敏感性分析结果均保持一致方向。与CAR、SIRI、PNI、SII等单一标志物模型相比，PINRI模型显示出最大的数值改进，但在错误发现率（FDR）控制后，两者间的直接比较差异未达到统计学显著性。

讨论与结论

本研究发现，在80岁及以上的AIS患者中，入院时较高的PINRI及第一周的PINRI负荷与180天更差的功能生存状态独立相关，即使在调整了多个重要临床协变量后仍然成立。PINRI作为一个由常规血液检测衍生的复合指标，能够捕捉到急性期炎症激活与营养储备下降的综合效应，从而为传统临床评估提供补充性的预后信息。然而，研究也明确指出其局限性：作为一项单中心研究，结果的外推性有限，需要多中心外部验证；尽管PINRI在数值上优于单个标志物，但统计检验并未证明其具有压倒性优势；残余混杂因素（如未测量的衰弱、卒中亚型、梗死体积等）可能影响结果。研究人员得出结论：入院PINRI和第一周PINRI负荷与高龄AIS患者的180天功能生存结局相关，该指数提供了一个内部标准化的常规数据复合预后标志物，可以补充但不能替代年龄、病前功能和NIHSS评分的评估。下一步需要进行多中心外部验证、报告稳定的推导常数和阈值，并前瞻性测试基于PINRI的支持性护理路径是否能改善以患者为中心的结局。目前，该指数是一个预后和风险分层标志物，而非经过验证的临床决策阈值。