办公室诊室、三级手术室与医院门诊部环境下膀胱内OnabotulinumtoxinA注射治疗膀胱过度活动症的成本构成及变异性驱动因素

《Urology Practice》：Component-Level Cost and Variability Drivers of Intradetrusor OnabotulinumtoxinA Injections Across Office and Operating Room Settings

　　

引言：本研究旨在识别诊室、三级手术室（OR）与医院门诊部（HOPD）环境下，膀胱内注射OnabotulinumtoxinA（BTX-A）治疗膀胱过度活动症（OAB）的成本变异性的构成层面驱动因素。方法：研究人员利用机构活动成本核算（activity-based cost accounting）数据，对2020年1月至2025年6月BTX-A注射就诊进行回顾性成本分析。成本按程序组成部分分组，并分类为直接成本或间接成本。平均成本采用Welch t检验并以Bonferroni校正进行比较。利用调整方差分解（utilization-adjusted variance decomposition）识别成本变异性的构成层面驱动因素。结果：队列包括322例三级OR、125例HOPD和1492例诊室就诊。平均总成本在三级OR为$4633.87，HOPD为$5063.32，诊室为$1899.01。总成本变异性因场所而异。在三级OR，变异性由供应品（29.5%）、OR时间（25.7%）和麻醉后恢复（25.5%）驱动；直接成本变异性以供应品为主（45.1%），间接成本变异性以OR时间为主（56.0%）。在HOPD，总成本变异性由OR时间（41.2%）、麻醉（29.2%）和恢复（16.1%）驱动，间接成本变异性驱动因素相似。在诊室，总成本和直接成本变异性主要由膀胱镜检查（cystoscopy）（63.9%和68.7%）和BTX-A（36.1%和31.3%）驱动，而间接成本变异性由BTX-A驱动（65.4%）。结论：成本变异性在不同程序场所间差异显著。成本控制措施应针对场所特异性变异驱动因素，而非仅针对平均成本或服务地点。

美国医疗支出显著高于其他高收入国家，外科诊疗占Medicare支付的近一半，泌尿外科操作量位居前列；在报销下降与行政、供应和药品成本上升的背景下，提供者面临成本控制压力。膀胱过度活动症（OAB，以尿急、尿频等为特征的临床综合征）影响超过3300万美国成人，膀胱内OnabotulinumtoxinA（BTX-A，A型肉毒毒素制剂）是难治性OAB的指南支持性重复治疗，可在诊室、三级手术室（OR，具备麻醉与围手术期资源的手术场所）或医院门诊部（HOPD，医院所属门诊手术部门）实施，但不同场所的设施、麻醉、恢复、人员和间接费用差异明显。既有经济分析多聚焦治疗层面的成本效果，缺少针对BTX-A注射的项目级成本构成及变异性来源数据；平均成本只能说明何者更贵，不能说明哪些构成最适合干预。因此，研究人员开展回顾性成本分析，比较诊室、三级OR和HOPD环境下BTX-A注射的总成本、直接成本和间接成本，并以方差分解识别高成本和高变异靶点。研究结论是成本变异性在不同场所由不同构成驱动，成本控制应针对场所特异性变异驱动因素，而非仅依赖服务地点替代；其意义在于为按场所制定成本控制策略、在保障适宜患者获得高资源场所诊疗的同时识别可修改环节提供依据。

关键技术方法（不超过250字）：研究人员基于单中心学术机构2020年1月至2025年6月所有以当前程序术语（CPT，医疗操作编码系统）52287计费的膀胱内BTX-A注射就诊进行回顾性成本分析，排除同一就诊附加操作；费用数据来自University of Pennsylvania Health System Finance Department cost accounting system（STRATA，Roper Technologies）。从医疗提供者视角，成本按直接成本和间接成本及程序组成部分归类；OR成本按UB-04（Uniform Bill of 2004，统一账单编码）分为OR时间、BTX-A（标准化100 U）、其他药物、麻醉、术前等待、麻醉后恢复、实验室检查和供应品。采用Welch t检验并以Bonferroni校正比较均值，显著性设定为P<.05；采用利用调整方差分解pσ²+p(1?p)μ²评估变异性。

研究结果：
队列与总成本：通过回顾性成本核算纳入322例三级OR、125例HOPD和1492例诊室就诊，得出平均总成本分别为$4633.87、$5063.32和$1899.01。
三级手术室各项目平均成本：通过按项目汇总平均成本，发现三级OR总成本主要来自OR时间（$1650.81）、BTX-A（$966.71）和麻醉后恢复（$932.97），麻醉（$398.06）、供应品（$293.65）、非BTX-A药物（$217.46）、术前（$73.24）、实验室检查（$65.57）和心电图（$27.10）贡献较小。
医院门诊部各项目平均成本：通过同样项目汇总，发现HOPD总成本主要来自OR时间（$1772.42）、BTX-A（$712.63）、麻醉后恢复（$816.82）和麻醉（$710.95），非BTX-A药物（$67.29）、术前（$110.39）、实验室检查（$39.44）和心电图（$26.98）作用较小。
诊室各项目平均成本：通过诊室成本汇总，发现总成本主要来自BTX-A（$932.32）和膀胱镜操作（$733.70），尿液分析仅$5.73；诊室未追踪项目级成本，相关成本与捆绑CPT 52287相关。
总成本变异的相对贡献：通过利用调整方差分解，三级OR总成本变异由供应品（29.5%）、麻醉后恢复（25.5%）和OR时间（25.7%）合计贡献超过80%；HOPD由OR时间（41.2%）、麻醉（29.2%）和恢复（16.1%）驱动；诊室由膀胱镜（63.9%）和BTX-A（36.1%）驱动，尿液分析贡献0.0%。
直接成本变异的相对贡献：通过相同分解，三级OR直接成本变异主要来自供应品（45.1%），其次为恢复（18.9%）、OR时间（17.5%）、非BTX-A药物（9.3%）和BTX-A（7.0%）；HOPD直接成本变异由OR时间（36.6%）、供应品（23.3%）、麻醉（17.0%）、BTX-A（16.1%）驱动，非BTX-A药物仅0.7%；诊室直接成本变异由膀胱镜（68.7%）和BTX-A（31.3%）驱动。
间接成本变异的相对贡献：通过分解发现，三级OR间接成本变异由OR时间（56.0%）和恢复（30.3%）驱动；HOPD由OR时间（41.3%）、麻醉（33.7%）和恢复（23.2%）驱动；诊室由BTX-A（65.4%）和膀胱镜（34.6%）驱动。研究还得出，三级OR与HOPD的间接成本无显著差异，而三级OR直接成本显著高于HOPD。
总体成本的两两比较：通过Welch t检验并以Bonferroni校正，发现三级OR与HOPD、三级OR与诊室、HOPD与诊室的总成本和直接成本比较均显著；三级OR与HOPD的间接成本比较不显著。
OnabotulinumtoxinA（100U）成本的两两比较：通过标准化100 U比较，发现三级OR的BTX-A总成本、直接成本和间接成本显著高于HOPD；三级OR的BTX-A总成本和间接成本高于诊室，但诊室直接BTX-A成本更高；诊室BTX-A总成本和直接成本显著高于HOPD，而诊室与HOPD的间接BTX-A成本无显著差异。

讨论部分总结：在医疗支出高企和支付改革背景下，成本控制需要明确可干预靶点。该大样本分析提供医院视角下BTX-A注射跨多种诊疗强度场所的项目级成本数据。不同场所成本变异性驱动不同，提示成本控制需按驱动因素定制：供应品可直接归因，适合供应标准化、供应商合同和减少随意使用；OR时间和恢复成本依赖工作流程，需改善排程准确性、周转、人员配置、恢复方案和房间利用；麻醉成本受镇静方式、人员结构和患者选择影响。三级OR直接成本变异以供应品为主，间接变异以OR时间和恢复为主，提示系统效率与可追溯供应干预结合；HOPD总成本较高与间接成本有关，变异由OR时间、麻醉和恢复驱动，成本降低更依赖围手术期流程和麻醉效率；诊室成本集中于BTX-A和膀胱镜，可关注药品采购、瓶装浪费、支付方报销和事先授权行政负担。BTX-A成本差异可能反映采购、合同、库存、药房间接分摊或支付方流程差异，但成本核算数据无法区分具体采购路径。诊室注射约低60%并不主张所有患者转向低诊疗强度场所，因患者可能需要麻醉、活动或体位限制、解剖因素、操作不耐受或不适；数据无法区分可修改实践与合理使用高资源场所。可针对BTX-A采购、OR供应品和麻醉后恢复等直接成本驱动，通过集团采购组织、供应链标准化和时间驱动物料成本法识别浪费；Kapur et al发现术前phenazopyridine替代膀胱内利多卡因镇痛每例节省$98、每年节省2400万美元；共享决策和决策辅助在其他情境可降低偏好敏感程序成本约5%和住院12.5%。局限包括单中心、不同场所成本核算粒度不同、提供者层面变异未评估、支付方组合未纳入、无独立门诊手术中心数据。

研究结论（翻译）：本研究表明，膀胱内BTX-A的成本变异性在诊室、三级OR和HOPD环境中由不同组成部分驱动。三级OR变异性由供应品、OR时间和麻醉后恢复驱动；HOPD变异性由OR时间、麻醉和恢复驱动；诊室变异性集中于膀胱镜检查和BTX-A。这些发现主张，成本控制策略应针对每个环境内的主要变异驱动因素，而非仅依赖服务地点替代。