退伍军人事务轮转在泌尿科住院医师培训中的作用：来自学术泌尿外科学会调查的见解

《Urology Practice》：The Role of Veterans Affairs Rotations in Urology Residency Training: Insights From a Society of Academic Urologists Survey

　　

美国退伍军人事务部（VA）在住院医师培训中发挥着关键作用，每年支持超过5万名住院医师，最终培养了美国超过70%的医生。在多个专科领域，VA医疗中心一直被视为重要的住院医师教育场所，为学员提供了接触以老年和医学复杂病例为主的人群的机会。在外科领域，既往研究认为VA提供的机会能带来宝贵的手术经验，并促进独立临床决策。

VA医疗中心在泌尿外科住院医师教育中的贡献仍有待探索。我们对项目领导和教师进行了问卷调查，并假设美国各培训项目中与VA关联的泌尿外科住院医师轮转在结构和实施方面存在显著差异，包括轮转后勤安排、手术接触机会、住院医师职责以及实施中感知的障碍等方面存在差异。通过记录当前实践和各项目间的差异，本研究旨在提供基础数据，以支持未来对基于VA的泌尿外科培训质量进行评估。

**方法**

**调查设计**
一项经机构审查委员会批准的18题横断面调查问卷通过电子方式分发至全部148个学术泌尿外科学会（SAU）项目。调查评估了VA轮转结构、操作接触、教育重点以及关联的障碍（见补充附录1，https://www.urologypracticejournal.com）。每家机构仅纳入一份回复，按预设层级排列，以项目主任为优先。一份拥有VA轮转的项目清单根据公开的项目课程信息和直接的项目联系进行编制。

**数据分析**
调查问卷包含多选题、李克特量表、排序任务和开放式回答。使用描述性统计学方法分析数据。

**结果**

**受访者特征**
148个项目中有60个（41%）回复，其中44个（73%）报告有活跃的VA关联（表1）。手动识别出71个拥有VA关联的项目，对应VA关联项目的回复率为62%（44/71）。大多数受访者身份为项目主任（33/60）。

表1. 受访者角色和轮转特征

| 特征 | |
|---|---|
| **一般特征** | |
| SAU项目受邀调查数量 | 148 |
| 回复项目数量（%） | 60（41） |
| VA关联（%） | 44（73） |
| 无VA关联（%） | 16（27） |
| 受访者角色（%） | |
| 项目主任 | 33（55） |
| 项目副主任 | 6（10） |
| 系主任 | 7（12） |
| 教学教师 | 10（17） |
| 其他教师 | 4（7） |
| 拥有VA任命的泌尿外科主治医生总数 | 292 |
| 全职VA主治医生（%） | 78（27） |
| 兼职VA主治医生（%） | 155（53） |
| 按日计薪VA主治医生（%） | 59（20） |
| **VA轮转特征** | |
| 各项目轮转于VA的PGY年级，数量/总PGY | |
| PGY-1 | 14/44 |
| PGY-2 | 26/44 |
| PGY-3 | 28/44 |
| PGY-4 | 9/44 |
| PGY-5 | 28/44 |
| PGY-6 | 7/44 |
| 在VA的时间，均值（标准差），天/周 | |
| 手术室 | 2.95（1.36） |
| 非操作门诊 | 2.16（1.01） |
| 行政或学术 | 0.75（1.30） |
| **教育特征（%）** | |
| 照护连续性（门诊→手术→术后） | |
| 始终 | 28（64） |
| 偶尔 | 15（34） |
| 很少 | 1（2） |
| VA地点与项目内其他临床地点相比的手术自主性 | |
| 显著更多 | 18（41） |
| 略多 | 14（32） |
| 差不多 | 7（16） |
| 略少 | 2（5） |
| 显著更少 | 0（0） |
| 不确定 | 3（7） |
| VA轮转期间的会议可获得性 | |
| VA和主要机构均有 | 27（61） |
| 仅主要机构 | 15（34） |
| 仅VA地点 | 2（5） |
| VA轮转的总体价值 | |
| 极其宝贵 | 20（45） |
| 非常有价值 | 14（32） |
| 中等有价值 | 6（14） |
| 价值最小 | 2（5） |

缩写：PGY，毕业后培训年份；SAU，学术泌尿外科学会；VA，美国退伍军人事务部。

**轮转结构和数量**
VA轮转最常出现在毕业后培训第2年（26/44）、第3年（28/44）和第5年（28/44）。住院医师在轮转期间在手术室花费的时间最多，平均每周2.95天（标准差1.36），而非操作门诊为2.16天（标准差1.01），行政或学术环境为0.75天（标准差1.30）（表1）。门诊和内镜手术数量最高。腹腔镜/机器人手术和开放小手术数量居中等水平，而开放大手术数量最低。

**教育和培训价值**
患者照护连续性，即住院医师从门诊跟踪患者至手术及术后随访，在64%（28/44）的项目中报告为始终存在，在34%（15/44）的项目中报告为偶尔存在（表1）。住院医师的手术自主性在VA地点通常被认为高于项目内其他临床地点；18个项目（41%）报告手术自主性显著更多，14个项目（32%）报告略多于非VA地点（表1）。独立决策和手术经验在VA地点最常被评为最高教育优先事项。总体而言，77%（34/44）的项目将VA轮转评为培训中极其宝贵或非常有价值的组成部分。

**关联和可持续发展的障碍**
行政和后勤障碍是关联项目中引用最多的问题（1-5分量表，平均排名2.3分）。在非关联项目中，缺乏机构兴趣或支持（平均排名2.6）和行政或后勤障碍（平均排名2.8）是建立VA轮转的主要障碍。在开放式回答中，各项目遇到类似挑战，包括资质认证负担、人员短缺以及兼职教师薪酬较低；相比之下，非关联受访者提到与当地VA中心沟通困难以及附近住院医师项目已占据VA培训名额。值得注意的是，许多非关联受访者描述自己先前的VA培训经历至关重要。

**讨论**
据我们所知，这是第一项特征化VA轮转在泌尿外科住院医师培训中作用的研究。这些发现与既往描述VA作为毕业后医学教育主要贡献者的工作一致：VA轮转横跨多个毕业后培训年份，提供大量手术和门诊接触机会，并被视为项目领导认为住院医师教育中极具价值的组成部分。

本研究中VA轮转的结构和病例组合对泌尿外科培训有几点启示。门诊和内镜手术数量最高，表明VA地点为住院医师的门诊和内镜经验做出了贡献。相比之下，腹腔镜或机器人手术及开放大手术数量较低。这一模式反映了各培训地点之间往往互补的角色，因为主要学术机构可以通过复杂的肿瘤或重建手术来多样化手术接触。认识到衡量手术自主性和界定其与手术能力关系的固有挑战，VA地点被认为具有更大手术自主性这一发现值得关注，尤其是在有据可查的全国住院医师手术自主性下降背景下。Nguyen等人利用全国VA手术质量改进计划数据证明，在VA医院中由住院医师作为主刀医生的泌尿外科手术比例呈时间性下降。Lynch等人同样基于ACGME病例日志数据报告了住院医师手术自主性呈下降趋势。随着手术自主性似乎在下降，VA关联地点似乎为住院医师提供了比其他培训医院相对更大的独立性，数据也显示这些地点具有优质的临床结果。

照护连续性是VA地点的又一优势。纵向跟踪患者的能力可以强化受训者的临床判断和专业责任感，这在大型中心中可能具有挑战性，因为治疗可能跨越多个团队和地点进行管理。

关于VA学习地点实施和维持条件，行政障碍是最突出的阻碍。严格的入职流程、薪资支付延迟以及以兼职教师为主的模式可能使持续协调轮转变得困难。专职全职VA教师和简化的入职流程是切实可行的改进目标，可能有助于保留这些地点。然而，教师模式需要细致的考虑，因为数据显示签约的VA泌尿科医生花在指导住院医师上的时间比全职员工更多。

本研究存在若干局限性。首先，受访者包括一组异质的项目领导和教师，未纳入受训者。作为一个新概念，本调查未经过验证，其设计旨在探索性。此外，无回复偏倚可能影响结果，因为对VA培训持更强烈或正面观点的项目可能更有可能回复。此外，我们没有明确定义手术自主性。最后，VA地点之间的差异和政治管理可能限制可推广性。因此，本研究最好被理解为一项以项目为基础的基础性特征描述，针对泌尿外科培训中的VA轮转。未来工作应基于这些发现，使用住院医师层面的调查、ACGME病例日志数据和里程碑数据，以更直接地通过定量证据比较VA和非VA地点。此外，探索减少行政障碍或优化人员的干预措施的领导协作可以为设计和维持高价值VA轮转的最佳实践提供参考。

**结论**
本次全国性调查提供了关于VA轮转在泌尿外科住院医师培训中如何构建和感知的描述性见解。项目领导和教师报告认为VA轮转是一项备受重视的组成部分，提供了手术自主性和纵向照护，这些可能难以复制。行政障碍仍是建立和维持这些关联的主要障碍，也是项目为保留这一看似独特的地点而寻求的最可操作的目标。

**致谢**
本调查由学术泌尿外科学会审查并发放。