经直肠和经会阴前列腺活检的成本效果分析：ProBE-PC随机研究

《Urology Practice》：Cost-Effectiveness of Transrectal and Transperineal Prostate Biopsy: Analysis From the ProBE-PC Randomized Study

　　

摘要

引言：
成本分析旨在为医疗资源利用方面的循证决策提供支持，同时兼顾临床疗效。随机研究已表明，经直肠活检（TR-Bx）与经会阴前列腺活检（TP-Bx）在癌症检出率和并发症方面差异极小。本研究基于ProBE-PC研究，对TR-Bx和TP-Bx的相关成本及医疗资源利用情况进行了全面分析。

方法：
共有718名男性随机接受TR-Bx或TP-Bx检查，均在局部麻醉下进行。成本计算采用改进的时间驱动作业成本法，纳入了耗材、人员时间以及术后并发症的成本。本分析使用了本机构各项费用及诊疗活动的实际成本或付款金额（而非收费标准）。将每组中所有并发症的总成本在该组内取平均值。每次手术总成本包括耗材费用、人员费用及并发症费用。

结果：
TP-Bx的手术成本显著高于TR-Bx（323.78美元 vs 124.28美元；P<0.001），主要归因于一次性器械成本更高（198.00美元 vs 21.67美元）、医生时间更长（84.41美元 vs 66.06美元）以及每次手术的护士时间费用更高（24.12美元 vs 20.10美元）。两组各有13名参与者发生并发症。TP-Bx和TR-Bx每次活检的平均并发症成本相似（11.13美元 vs 19.26美元；P=0.54）。TP-Bx的手术加并发症总中位成本显著高于TR-Bx（326.78美元 vs 126.29美元，P<0.005）。

结论：
与TR-Bx相比，局部麻醉下的TP-Bx总成本显著更高。这些发现对于临床实践中选择活检技术和考虑医疗资源利用具有重要参考价值。

UPJ洞察

研究需求和重要性：
目前，大型随机临床试验已为经直肠活检（TR-Bx）和经会阴前列腺活检（TP-Bx）的诊断安全性和结果提供了循证依据，这些试验通常显示活检后并发症在临床上无显著差异。成本分析通过权衡疗效、安全性、患者体验和资源利用，为循证临床决策和政策制定提供支持。目前关于前列腺活检成本效益的前瞻性研究证据有限。因此，本研究对ProBE-PC随机临床试验进行了详细成本分析，比较了在门诊局部麻醉下进行的经直肠活检和经会阴活检的手术成本、医疗资源利用及并发症相关费用。

研究结果：
共有763名男性随机接受TR-Bx或TP-Bx手术。手术总成本通过将药品费、一次性器械费、人员时间费及所有并发症费用相加得出。耗材和人员成本方面，TP-Bx显著高于TR-Bx（335美元 vs 144美元，P<0.005），详见图。两种手术方式术后感染性并发症和非感染性并发症的成本相似。成本差异主要由TP-Bx所需器械和人员时间的较高成本所致。

局限性：
本研究纳入的患者群体以白人为主。未纳入TP-Bx项目实施成本、大型设备购置费用以及超出30天范围的并发症费用。

患者护理启示：
对于接受前列腺活检的男性，尽管在局部麻醉下进行，TP-Bx的成本仍显著更高。两种活检方式的安全性和有效性相似，但TP-Bx伴随着更高的资源利用和不适感。选择TR-Bx或TP-Bx取决于患者与医生之间的共同决策以及当地情况。

图. 经直肠和经会阴前列腺活检的中位成本包括耗材费、人员时间费及并发症费用。

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前列腺穿刺活检是检测前列腺癌的必要手段。经直肠超声引导活检（TR-Bx）因时间效率高、活检模板成熟且可在局部麻醉下进行，是最广泛使用的技术。1 经会阴前列腺活检（TP-Bx）因其可提高癌症检出率且并发症较少的潜在优势而逐渐普及。2,3 然而，目前TR-Bx和TP-Bx的疗效和安全性已有3项随机临床试验提供循证依据，这些试验通常显示活检后并发症在临床上无显著差异。???

TP-Bx活检通常在镇静或全身麻醉下进行，因为穿刺针需多次穿透多层组织，导致疼痛增加。为减少全身麻醉的额外成本并促进其应用，局部麻醉下的TP-Bx已得到研究并被证明可行。?,?,?,1? 其他研究表明，TP-Bx所需时间更长，且因需要额外设备和器械而成本更高。一项观察性研究显示，镇静状态下TP-Bx的成本是TR-Bx的2至2.5倍，该分析未纳入并发症成本。11 另一项回顾性分析报道，尽管TR-Bx和TP-Bx术后再入院率存在差异，但TP-Bx组的平均总手术成本更高。12

成本分析通过权衡诊断疗效、安全性、患者体验和资源利用，为循证临床决策和政策制定提供支持。目前，直接比较TR-Bx和TP-Bx的前瞻性研究中关于前列腺活检成本效益的证据有限。因此，本研究旨在对ProBE-PC随机临床试验中TR-Bx和TP-Bx手术相关成本（包括术前、术中及术后成本）进行详细分析。

**材料与方法**

**研究参与者**

在随机接受门诊局部麻醉下TR-Bx或TP-Bx的763名参与者中，718名完成了手术。所有术后并发症均前瞻性收集30天数据。研究方案将感染性并发症事件定义为确诊或疑似感染，需要采取急诊就诊、住院、门诊或电话访视、用药和检查等干预措施来处理和管理。非感染性并发症包括需要任何干预措施的尿潴留和出血。本研究经阿尔巴尼医学院人类受试者研究委员会批准（方案编号5479；NCT04081636）。本成本分析按照2022年合并卫生经济学评估报告标准呈现（补充表1，https://www.urologypracticejournal.com）。13

**干预措施**

TR-Bx和TP-Bx均在门诊局部麻醉下进行，遵循现有已发表的方案（补充表2，https://www.urologypracticejournal.com）。所有TR-Bx均在术前1天使用抗生素预防用药，而TP-Bx主要未使用预防性抗生素。术前直肠培养或直肠聚维酮碘消毒未使用。所有TP-Bx均使用超声探头安装式针导（Precision Point），TR-Bx使用标准端发射针导。74%的MRI靶向TR-Bx和TP-Bx手术使用了图像融合平台（UroNav 3.0，InVivo Philips，佛罗里达州盖恩斯维尔），随后进行12针系统活检。

**手术成本计算**

成本计算采用改进的时间驱动作业成本法，考虑所有费用来源（物品、人员）以计算每次手术的平均成本。1?,1? 经济分析基于机构视角。使用各种耗材和材料的实际成本（而非收费标准）（数据来自机构财务办公室和药房）。药品成本包括术前抗生素预防用药（药物及给药费用）和局部麻醉药。器械成本与TR-Bx和TP-Bx的一次性活检针导相关。人员成本包括泌尿外科医生和护士每次手术所需的时间。泌尿外科医生的手术时间从进入手术室至手术结束。TR-Bx和TP-Bx均由经验丰富的泌尿外科医生完成。泌尿外科医生时间成本基于地区平均时薪220美元计算。护士手术时间涵盖患者体位摆放、会阴皮肤准备及铺巾以及部分术后指导。设备设置和拆卸时间（通常TP-Bx更长）未纳入计算。护士时间成本基于地区平均时薪40美元计算。平均手术成本通过将药品费、器械费和人员费相加得出。两种手术同样使用的物品（如活检针、MRI和融合平台）未纳入成本分析，因为这些物品的使用率和费用在两种手术中一致。

**并发症成本**

活检后并发症的护理成本包括轻度或重度并发症事件（补充表3，https://www.urologypracticejournal.com）。医疗就诊定义为护士电话分诊、健康护理提供者或急诊科就诊、或住院。与该就诊相关的所有药物、影像学或实验室检查费用均纳入计算。计算基于本机构政府和商业付款方对这些医疗就诊的平均报销金额（而非收费标准）。每组中所有并发症事件的总成本在该组内取平均，得出每位患者的平均成本（该组并发症总成本除以该组人数）。手术总成本由每组耗材费、人员费和并发症费相加得出。

**统计分析**

手术时间作为连续变量，以中位数和四分位距（IQR）表示。正态分布的连续变量以均值±标准差表示，采用Welch's t检验进行统计推断。对于残差非正态或存在偏态的变量，以中位数和IQR表示，采用Mann-Whitney U检验进行推断。分类变量以频率和百分比表示，采用卡方检验进行比较。缺失数据采用中位数插补法处理（连续变量）。唯一存在缺失数据的变量是护士和医生的手术时间。计算各组中位手术时间，缺失值以对应中位数替换。使用Minitab（v19）统计软件进行分析，显著性水平设定为P<0.05。

**结果**

718名男性中，351名完成TR-Bx，367名完成TP-Bx。两组基线特征可比（表1）。按照研究方案定义，TR-Bx和TP-Bx术后复合感染性并发症发生率分别为2.6%和2.7%，非感染性并发症发生率分别为1.7%和2.2%（补充表3，https://www.urologypracticejournal.com）。所有手术均在门诊局部麻醉下完成。

**表1. 基线特征**

| 特征 | 经直肠前列腺活检（n=351） | 经会阴前列腺活检（n=367） |
|------|--------------------------|--------------------------|
| 年龄，中位数（IQR），岁 | 66（61-70） | 65（60-70） |
| 种族，例（%）? | | |
| 　亚裔 | 4（1.1） | 0（0） |
| 　黑人 | 18（5.1） | 25（6.8） |
| 　西班牙裔 | 1（0.3） | 0（0） |
| 　白人 | 326（92.9） | 339（92.4） |
| 　不详 | 2（0.6） | 3（0.8） |
| BMI，中位数（IQR），kg/m2 | 28.3（25.3-31.7） | 28.2（25.8-31.5） |
| 糖尿病，例（%） | 46（13.1） | 36（9.8） |
| 抗凝治疗，例（%） | 16（4.6） | 16（4.4） |
| 抗血小板治疗，例（%） | | |
| 　阿司匹林81mg | 62（17.7） | 58（15.8） |
| 　阿司匹林325mg | 48（13.7） | 35（9.5） |
| 　氯吡格雷 | 3（0.9） | 7（1.9） |
| PSA水平，中位数（IQR），ng/mL | 7.0（5.0-10.1） | 6.9（5.0-10.3） |
| 前列腺体积，中位数（IQR），mL | 47（35-65） | 47（36-65） |
| 临床分期，例（%）? | | |
| 　T1c | 280（80.0） | 307（83.7） |
| 　T2 | 61（17.4） | 52（14.2） |
| 　T3 | 9（2.6） | 8（2.2） |
| 活检技术，例（%） | | |
| 　MRI靶向及系统活检 | 260（74.1） | 267（72.3） |
| 　仅系统活检 | 91（25.9） | 100（27.2） |
| 术前抗生素预防用药，例（%） | | |
| 　口服（1天） | 272（77.5） | 1（0.3） |
| 　肌注（1剂） | 79（22.5） | 1（0.3） |

IM，肌肉注射。?种族信息记录于参与者电子病历中。?前列腺癌临床分期：T1c，局限于器官内，经PSA筛查发现；T2，可触及，局限于器官内；T3，超出包膜。

**手术成本**

活检手术各组成部分的成本见表2。术前成本包括预防性抗生素费用及给药时间（如注射），TR-Bx和TP-Bx平均每次手术成本分别为10.70美元和0美元。术中成本与每次手术所需的耗材和器械相关。TR-Bx（10mL）和TP-Bx（30mL）利多卡因注射成本分别为每次手术5.75美元和17.25美元。TR-Bx和TP-Bx探头安装式一次性针导成本分别为21.67美元和198.00美元。外科医生手术时间中位数为TR-Bx 18分钟，TP-Bx 23分钟，平均每次手术成本分别为66.06美元和84.41美元。

护士用于经直肠前列腺穿刺活检（TR-Bx）和经会阴前列腺穿刺活检（TP-Bx）的时间分别为 30 分钟和 36 分钟，平均单次操作成本分别为 20.10 美元和 24.12 美元。每次操作的总成本（包括耗材和人员费用）分别为 124.28 美元和 323.78 美元（表 2）。

**表 2. 每种前列腺穿刺操作所需的耗材、材料明细成本及时间**

| 项目 | 经直肠前列腺穿刺 (n = 351) | 经会阴前列腺穿刺 (n = 367) |
| :--- | :--- | :--- |
| 穿刺前抗生素预防，美元 | | |
|   药物^a | 4.00 | 0.00 |
|   给药成本^b | 6.70 | 0.00 |
| 耗材和器械，美元 | | |
|   局部麻醉^c | 5.75 | 17.25 |
|   针导^d | 21.67 | 198.00^f |
| 人员成本 | | |
|   外科医生 | | |
|     时间，中位数（四分位间距），分钟^e | 18 (14-21) | 23 (20-27)^f |
|     成本，美元 | 66.06 (51.38-77.07) | 84.41 (73.40-99.09) |
|   护士 | | |
|     时间，中位数（四分位间距），分钟^g | 30 (24-33) | 36 (31-40)^f |
|     成本，美元 | 20.10 (16.08-22.10) | 24.12 (20.77-26.80) |
| 总成本，美元 | 124.28 | 323.78^f |

^a 抗生素单剂量或 1 天疗程在机构门诊药房的成本。
^b 护士给予肌肉注射的 10 分钟时间成本。
^c 利多卡因 1%：经直肠活检：10 毫升；经会因活检：30 毫升。
^d 基于机构采购价格；经直肠活检使用 BK UA1326；经会因活检使用 Precision Point 设备。
^e 外科医生时间包括进入手术间至操作完成；基于平均每小时 220 美元（每分钟 3.67 美元）的费率。
^f P < .001。
^g 护士时间包括患者体位安置、会因皮肤准备及铺巾、术后指导及患者离开；基于平均每小时 40 美元（每分钟 0.67 美元）的费率；未包括初始设备设置和拆卸所需时间。

**并发症成本**

本机构每次医疗接触及相关检查或药物的成本见表 3。这些数据用于计算管理每次术后并发症事件的总成本。两组各有 13 名患者记录了术后医疗使用情况。每种并发症的严重程度、后续管理及相关治疗成本见表 S4（https://www.urologypracticejournal.com）。两组各有 3 名参与者记录了急诊科就诊，其中 TR-Bx 和 TP-Bx 术后需要过夜住院的分别为 2 名和 1 名参与者。两组均未报告脓毒症病例。TR-Bx 和 TP-Bx 组各 13 名患者的总治疗成本分别为 6762.30 美元和 4083.10 美元。每次 TR-Bx 和 TP-Bx 操作的并发症平均成本分别为 19.26 美元和 11.13 美元。

**表 3. 各种类型并发症相关医疗接触及相关检查的治疗成本（用于成本分析）**

| 事件 | 成本，美元^a |
| :--- | :--- |
| 致电诊所分流护士^b | 10.05 |
| 尿培养 | 30.00 |
| 抗生素处方^c | 18.50 |
| 医疗服务提供者接触^d | 65.00 |
| 急诊科就诊^e | 414.00 |
| 过夜住院^f | 2622.00 |
| 导尿管插入^g | 85.00 |
| 阴囊超声^h | 143.00 |

^a 基于本机构收到的医疗接触、药物或测试的平均付款金额。
^b 护士时间成本，平均每位患者 15 分钟，每分钟 0.67 美元。
^c 医院门诊药房的口服抗生素。
^d 基于门诊就诊，低复杂度已有患者（当前程序术语 [CPT] 代码 99212），由医生或高级执业提供者进行。
^e 急诊科就诊，未入院，基于低复杂度接触（CPT 代码 99283）。
^f 过夜观察的住院停留。
^g 导尿管插入（CPT 代码 51702）。
^h 阴囊超声（CPT 代码 76870）。

**总成本**

穿刺操作的总中位成本是通过加总各个组成部分的成本得出的，包括人员时间、耗材和并发症。对于几个组成部分，包括耗材、医生时间和护士时间，TP-Bx 的单次操作成本显著高于 TR-Bx（表 4）。两种操作的并发症平均或中位成本没有差异（表 S4，https://www.urologypracticejournal.com）。因此，TP-Bx 的干预总成本显著高于 TR-Bx（中位数 [四分位间距] 326.78 美元 [307.40-344.00] 美元）对比 TR-Bx（126.29 美元 [104.20-138.30] 美元；P < .001）。总平均（标准差）成本及敏感性分析显示了类似的结果（表 S5 和 S6，https://www.urologypracticejournal.com）。

**表 4. 前列腺穿刺操作各组成部分的中位成本**

| 组成部分 | 经直肠，中位数（四分位间距），美元 | 经会阴，中位数（四分位间距），美元 | P 值 |
| :--- | :--- | :--- | :--- |
| 医生时间^a | 66.06 (51.3-77.07) | 84.41 (73.40-99.09) | < .005 |
| 护士时间^a | 20.10 (16.08-22.22) | 24.12 (20.77-26.80) | < .005 |
| 耗材 | 38.12 (38.12-38.12) | 215.25 (215.25-215.25) | < .005 |
| 所有并发症^b | 0 (0-0)^c | 0 (0-0)^c | .964 |
| 总计 | 126.29 (104.20-138.30) | 326.78 (307.40-344.00) | < .005 |

^a 使用中位数插补法来处理任何缺失值。
^b 经直肠和经会因组中所有并发症（感染性和非感染性）的成本汇总，并除以组大小（分母），以获得每次操作的平均术后并发症成本（组内所有并发症总成本除以组大小）。
^c 经直肠和经会因活检每次操作的并发症平均（标准差）成本分别为 19.26 (203.8) 美元和 11.13 (144.91) 美元（P = .54）。

**讨论**

在这项随机研究的经济分析中，局部麻醉下的 TP-Bx 显著比 TR-Bx 方法更昂贵。包括活检相关并发症成本在内的围手术期综合成本，TR-Bx 和 TP-Bx 分别为 144 美元和 338 美元。成本差异是由耗材成本和手术时间的显著增加驱动的，导致 TP-Bx 方法成本增加。即使将两种技术的可一次性使用的针导成本等同，TP-Bx 的成本仍高于 TR-Bx。值得注意的是，TP-Bx 的手术间设置和拆卸时间通常更长，但由于记录不一致，未纳入成本分析。这可能低估了 TP-Bx 的差异成本。两种操作的术后并发症平均成本没有差异。

先前基于观察性或模型研究的分析也表明，TP-Bx 与较高的操作相关成本有关。Wilson 等人利用英国国民医疗服务体系视角的决策树和马尔可夫模型表明，使用现有设备的 TP-Bx 比 TR-Bx 更昂贵。¹⁶ 要使 TP-Bx 达到成本中性或具有成本效益，TR-Bx 的感染率需要大幅降低，且器械成本需要减少 50% 以上。¹⁶ 使用可重复灭菌的针导进行 TP-Bx 可能会降低耗材成本。在我们的敏感性分析中，假设 TP-Bx 耗材成本减少 50%，或 TR-Bx 并发症增加 50%，或两者同时发生，TP-Bx 在每种情景下仍显著更昂贵（表 S5，https://www.urologypracticejournal.com）。

目前的研究结果与 TRANSLATE 研究的经济分析一致，该研究调查患者以回忆所有与活检相关的医疗接触。¹⁷ 活检和术后医疗使用的估值基于国家数据库和成本表。TP-Bx 的总成本高于 TR-Bx（798 英镑对比 636 英镑；平均差异 162 英镑；P = .001）。在评估累计医疗成本、质量调整生命年和成本效益时，在第 7 天和 35 天及 4 个月时，TP-Bx 比经直肠超声引导前列腺穿刺更昂贵且效果较差。在 PREVENT 试验的成本效益研究中，作者使用马尔可夫模型模拟活检相关成本。仅将住院作为事件包括在内，而在门诊管理的感染未被包括在内。¹⁸ 他们报告 TP-Bx 的操作成本更高，但 TR-Bx 的并发症成本更高，从而使 TP-Bx 成为具有成本效益的程序。值得注意的是，这种成本效益取决于基础模型假设一次 TR-Bx 感染成本为 8400 美元，而 TP-Bx 后感染成本为 0 美元（感染率为 0%）。考虑到其他研究，这两个假设似乎都处于并发症范围的两端；例如，TRANSLATE 报告在 15% 的 TP-Bx 病例中发生了与感染相关的医疗接触。

虽然模拟模型研究在缺乏现实世界数据时起着重要作用，但这些模型不能完全捕捉治疗异质性、依从性模式或现实世界的临床决策。¹⁹ 这项 ProBE-PC 研究的成本分析基于关于每个事件的严重程度、持续时间和管理措施的实时全面数据²⁰，包括那些在门诊管理的事件。这种方法允许包括实际发生的成本，同时避免依赖模拟建模所需的结构假设和推断。

有人提议，TP-Bx 较高的成本可能会通过减少并发症带来的下游节省来抵消。然而，多项随机对照试验显示 TR-Bx 和 TP-Bx 之间的并发症率差异很小。一项程序的总体价值源自多维评估，包括临床结果（有效性和安全性）、患者体验、效率和干预总成本。²¹ ProBE-PC 和其他随机对照试验已先前报告了包括癌症检测和并发症率在内的临床结果。总体而言，这些研究并未显示 TR-Bx 和 TP-Bx 在有效性或安全性方面存在具有临床意义的差异。^4,6,8,22

TP-Bx 后的患者体验值得注意的是具有临床意义的疼痛率较高（例如，评分≥4），如 3 项随机试验所报告。^6,22,23 此外，TP-Bx 后患者报告的泌尿症状比 TR-Bx 高 50%。²³

由于 TP-Bx 相关的疼痛增加，许多中心使用静脉镇静、笑气吸入或全身麻醉，这显著增加了操作成本。为 TP-Bx 引入局部麻醉的主要动力是解决其增加的成本和资源利用问题。虽然局部麻醉下的 TP-Bx 是可行的，但患者始终报告比 TR-Bx 更多的疼痛、焦虑和尴尬。几项研究也证实，对于大多数患者，不使用抗生素预防的 TP-Bx 和单剂量预防的 TR-Bx 是安全的。避免单剂量抗生素预防通常被提议作为 TP-Bx 的主要优势。单剂量抗生素的潜在负面影响——例如随后的感染风险或耐药模式——似乎比线性因果关系更复杂，且未被充分定义，正如 Emons 等人所指出的那样。²⁴ 也许正因为如此，大多数从业者（基于调查）倾向于对 TP-Bx 使用 1 剂抗生素预防。

与以前的报告相比，本研究有几项优势、局限性和不同之处。该分析基于实际发生的围手术期成本，而非模型模拟、估计效用或索赔数据。重要的是，本研究包括所有医疗使用，包括诸如管理尿路感染或门诊检查等轻微事件。并发症的发作、严重程度和管理是前瞻性收集的，而不是依赖患者回忆或回顾性审查。这种方法为经济分析提供了稳健的数据，比模拟模型更准确地反映日常临床实践。由于并发症测量高达 30 天，任何延迟的并发症成本都不会被捕获。其他局限性包括研究队列主要由白人男性组成，且不包括前期设备收购成本或实施局部麻醉下 TP-Bx 项目的成本。

**结论**

在这项随机临床试验中，局部麻醉下进行的 TP-Bx 产生的总体成本显著高于 TR-Bx。成本差异是由 TP-Bx 较高的耗材和人员时间成本驱动的，而两种操作的并发症成本没有差异。这些发现对当代泌尿外科实践具有相关性，并强调了在选择活检技术时纳入成本考虑的重要性。