《Frontiers in Surgery》：Short-term clinical and radiographic outcomes of arthroscopic-assisted uni-portal spinal surgery discectomy with versus without ligamentum flavum preservation: a retrospective comparative cohort study
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中文摘要翻译：
背景： 本研究旨在比较关节镜辅助单孔脊柱手术（arthroscopic-assisted uni-portal spinal surgery, AUSS）治疗单节段腰椎间盘突出症时保留黄韧带与切除黄韧带的疗效差异，并评估在该术式中保留黄韧带的临
中文摘要翻译：
背景： 本研究旨在比较关节镜辅助单孔脊柱手术（arthroscopic-assisted uni-portal spinal surgery, AUSS）治疗单节段腰椎间盘突出症时保留黄韧带与切除黄韧带的疗效差异，并评估在该术式中保留黄韧带的临床价值。
方法： 这项回顾性配对队列研究纳入了65例患者（2024年9月至2025年9月）：A组（保留黄韧带组，n=30）和B组（切除黄韧带组，n=35）。两组患者均接受AUSS辅助下髓核摘除术。研究结局包括手术参数、并发症、腰背痛和腿痛视觉模拟评分（visual analog scale, VAS）、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index, ODI）、改良MacNab标准以及影像学参数（椎管横截面积、矢状径和横径）。评估时间点为：VAS于术前和术后第2天；ODI于术前和术后第2天、1个月和3个月；MacNab于术后3个月；椎间盘高度于术前和术后3个月；CT于术前、术后3个月和6个月（65/65/65例）。
结果： 手术时间、出血量和住院时间差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后VAS和ODI较基线均显著改善（P<0.05），组间差异无统计学意义（P>0.05）。术后3个月，A组优良率为96.7%，B组为88.6%（P=0.396）。两组椎管各维度较术前均显著增加（P<0.05）。术后3个月，A组椎管横截面积和横径大于B组（P=0.047和P=0.002）；此为术后值的组间差异，而非改善幅度差异。术后6个月，A组横截面积（320.6 vs. 233.7；未校正P<0.001，Holm校正P=0.002）和横径（22.7 vs. 17.3 mm，P<0.001）均大于B组，而B组横径降至术前水平以下。矢状径组间差异无统计学意义（所有P>0.05）。并发症发生率分别为A组1/30（3.3%）和B组2/35（5.7%）（Fisher精确检验P=1.000）；翻修手术是两名并发症患者中一名的后续干预措施。
结论： 在这项单中心回顾性队列研究中，AUSS术中保留和切除黄韧带均伴随术后临床评分的改善；短期临床疗效总体相似，仅在某些时间点的CT测量椎管维度上存在差异。这些影像学差异的临床意义尚不确定，本研究无法确立等效性、长期疗效或特定的病理机制。
论文主体解读：
一、研究背景与目的
随着人口老龄化进程的加速，腰椎退行性疾病已成为老年人群中的常见疾病，其临床表现主要包括腰背痛、活动受限和间歇性跛行。该疾病的发病机制与长期异常负荷所致的累积性劳损、体力活动不足导致的肌力下降以及机体自然衰老过程密切相关。目前，保守治疗是该疾病的一线治疗手段；若保守治疗无效，则应考虑手术干预。当前用于治疗腰椎退行性疾病的手术方式主要包括开放手术和微创手术，两者均可通过减压操作获得明确的治疗效果。相比之下，开放手术创伤较大且术后并发症风险较高；微创手术创伤虽小，但对术者的技术水平要求更为严格。
作为最常见的腰椎退行性疾病类型，腰椎间盘突出症手术的关键在于在充分减压的同时尽可能保留脊柱的正常结构。随着脊柱内镜技术的不断进步，其应用已逐步扩展至腰椎退行性疾病的治疗领域。与传统开放手术相比，关节镜辅助单孔脊柱手术（AUSS）系统具有微创入路切口小、术中出血量少的优势；同时，其非同轴设计克服了早期单孔内镜技术中手术器械与内镜同轴排列所致的空间竞争问题，显著提高了术者在有限操作视野内的器械操作自由度。该技术现已成为国内外腰椎退行性疾病外科治疗的研究热点之一。
然而，关于AUSS内镜手术中是否应保留黄韧带，目前临床观点仍存在分歧。一方面，部分学者认为保留黄韧带有助于维持椎管后壁的完整性，从而降低术后硬膜外纤维化和神经根粘连的风险；另一方面，另一些学者认为切除黄韧带可提供更宽敞的操作视野，有利于彻底摘除突出的髓核组织。既往研究已在不同背景下探讨了黄韧带保留问题，包括AUSS病例报告、单侧双通道内镜（UBE）比较研究及病例系列，但其研究方法和观察终点各不相同。本研究在AUSS背景下提供了补充性的观察数据。
基于上述背景，研究人员纳入了在本院接受内镜AUSS手术的腰椎间盘突出症患者，并根据术中是否保留黄韧带将其分为两组，旨在探讨保留黄韧带的AUSS内镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的疗效和安全性，以期积累更多临床证据，为AUSS内镜手术中黄韧带处理策略的选择提供参考。
二、研究方法概述
本研究为单中心回顾性配对队列研究，纳入2024年9月至2025年9月期间在本院脊柱外科接受AUSS内镜手术的单节段腰椎间盘突出症患者共65例。根据手术记录中是否保留黄韧带将患者分为两组：A组（黄韧带保留组）30例，B组（黄韧带切除组）35例。所有手术均由同一名具有丰富AUSS经验的术者完成。研究纳入标准包括年龄18至70岁、临床诊断为腰椎间盘突出症且临床症状与影像学表现相符、病变节段为单节段（L3/4、L4/5或L5/S1）、在本院接受AUSS内镜下髓核摘除术、具备完整的术前影像学资料（腰椎X线、CT和MRI）、为首次腰椎手术治疗、术后随访记录完整且随访时间至少6个月、病历资料完整并包含术前术后VAS评分和ODI评分等数据。排除标准包括多节段椎间盘突出需手术干预、合并腰椎不稳、腰椎滑脱（大于I度）或缺部骨折、严重椎管狭窄需广泛减压、既往腰椎手术史、合并腰椎感染、肿瘤、结核或骨折、术中转为开放手术或其他类型内镜手术、严重骨质疏松（T值低于?2.5）以及随访数据不完整或失访。
手术方式方面，A组在保留黄韧带的情况下摘除突出髓核，保留定义为在松解、悬吊并内侧牵开黄韧带外侧附着点后保留黄韧带主体并于关闭时复位，未部分或完全切除黄韧带主体；B组则先切除部分椎板和黄韧带以暴露硬膜囊和神经根，再摘除突出的髓核。主要结局指标包括围手术期数据（手术时间、术中出血量、住院时间、并发症）、临床疗效评估（VAS评分、ODI评分、改良MacNab标准）以及影像学参数（椎管横截面积、矢状径、横径、椎间隙高度）。统计学分析采用SPSS 26.0软件，正态分布连续变量以均数±标准差表示并采用独立样本t检验，非正态分布连续变量以中位数（四分位间距）表示并采用Mann-Whitney U检验，分类数据以例数（百分比）表示并采用χ2检验或Fisher精确检验。六项CT比较采用Holm方法进行多重比较校正。
三、研究结果
3.1 两组患者基线特征比较
两组在性别、体质指数（BMI）、椎间盘突出程度、术前合并症和围手术期参数方面相似，但在年龄（48.4±12.7 vs. 54.3±13.1岁）、手术节段（L4/5：11例 vs. 23例；L5/S1：19例 vs. 11例；L3/4：0例 vs. 1例）、突出类型（中央型：15例 vs. 25例；旁中央型：3例 vs. 0例；侧方型：12例 vs. 10例）和术前VAS评分（P=0.001）方面存在差异。标准化均数差分别为年龄0.46、节段0.70、突出类型0.60和术前VAS 0.89。两组术中均未发生神经根损伤或硬膜囊破裂等并发症。B组有1例患者术后发生脑脊液漏，经保守治疗后好转。
3.2 两组临床疗效比较
两组术前腰背痛和腿痛VAS评分差异有统计学意义（P<0.05）。术后第2天，两组VAS评分较术前均显著下降（P<0.05），但组间差异无统计学意义（P>0.05）。两组术前ODI评分差异无统计学意义（P>0.05）。在所有术后时间点，两组ODI评分较术前均显著下降（P<0.05），但组间差异无统计学意义（P>0.05）。术后3个月，A组改良MacNab标准优良率为96.7%（29/30），B组为88.6%（31/35），组间差异无统计学意义（Z=0.849，P=0.396）。
3.3 两组影像学参数比较
术后3个月，两组椎管横截面积、矢状径和横径较术前均显著增加（P<0.05）。组间比较显示，A组术后椎管横截面积大于B组（P=0.047），此为术后值的组间差异而非改善幅度差异。术后6个月，A组椎管横截面积大于B组（320.6 vs. 233.7；未校正P<0.001，Holm校正P=0.002）。矢状径方面，两组在各时间点差异均无统计学意义（所有P>0.05）。横径方面，术后6个月差异最为显著（t=4.467，P<0.001）。Holm校正后，术后3个月横截面积差异不再具有统计学意义。椎间隙高度方面，两组术前和术后3个月比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
3.4 并发症
A组发生1例术后感染（3.3%），B组发生1例切口血肿合并椎体感染（2.9%）和1例脑脊液漏（2.9%）。A组并发症发生率为1/30（3.3%），B组为2/35（5.7%）。翻修手术是B组两名并发症患者中一名的后续干预措施（1/35），并非第三项并发症。双侧Fisher精确检验P=1.000。两组均未发生神经损伤或复发病例。
四、讨论与结论
讨论部分指出，黄韧带是人体正常的生理结构，富含弹性纤维（占其组成的70%至80%），这些纤维呈平行纵行排列，与胶原纤维网交织，赋予黄韧带高弹性和强抗撕裂性。解剖学上，其与硬膜囊、椎板和关节囊紧密相邻，为脊柱的动态稳定性和神经保护奠定了基础。术中完整保留黄韧带可使其发挥椎管内天然解剖屏障的核心功能。既往文献提出，保留黄韧带可能减少术后瘢痕组织形成并维持机械稳定性，但本研究未直接测量纤维化程度。保留黄韧带还被认为可降低术后疼痛和神经功能障碍的风险，但本研究中两组临床结局差异无统计学意义。保留组在某些时间点的椎管影像学参数较大，提示保留黄韧带可能有助于维持术后椎管的解剖形态。此外，该技术未增加手术难度或延长手术时间，在无并发症的腰椎间盘突出症患者中具有较高的可行性。
相比之下，术中切除黄韧带虽有利于手术视野的充分暴露，但可能改变椎管后部结构和局部生物力学环境。黄韧带是脊柱后柱内重要的弹性稳定结构，其缺失理论上可能影响节段稳定性并增加异常活动、退变和术后节段不稳的风险。黄韧带切除后，其缓冲屏障作用丧失，脊柱活动时脊髓和神经根受异常摩擦和压迫的风险增加。结合术后瘢痕组织挛缩，部分患者可能出现有效椎管容积的继发性缩小，甚至加重神经压迫症状。在本研究中，黄韧带保留组未出现手术难度或手术时间的显著增加，术中出血量在数值上低于切除组，但差异无统计学意义。
研究局限性方面，首先，作为单中心回顾性研究，结果的外推性可能受限；其次，样本量较小（A组30例，B组35例），可能存在患者选择偏倚；第三，随访时间仅6个月，需进一步观察长期术后结局，包括脊柱退变、椎间盘再突出、邻近椎体变化和影像学改变；第四，因患者经济状况和个人偏好，未能常规进行随访MRI以评估硬膜外纤维化；最后，本研究仅关注单纯腰椎间盘突出症患者，对于黄韧带肥厚、腰椎管狭窄或轻度腰椎不稳等复杂情况，黄韧带保留的可行性、手术技术和疗效仍不明确。
结论部分指出，在这项单中心回顾性队列研究中，AUSS术中保留和切除黄韧带均伴随术后临床评分的改善。两组短期临床疗效总体相似，仅在某些时间点的CT测量椎管维度上存在差异。这些影像学差异的临床意义尚不确定；本研究无法确立等效性或非劣效性，也无法支持长期疗效或特定的病理机制。
