光学频域成像引导药物涂层球囊治疗股腘动脉病变：可行性及再狭窄预测因素

《JACC: Cardiovascular Interventions》：Feasibility and Restenosis Predictors of Optical Frequency Domain Imaging-Guided Drug-Coated Balloon Treatment for Femoropopliteal Lesions

　　

背景：光学频域成像（optical frequency domain imaging, OFDI）在股腘动脉病变血管内治疗中的临床应用价值尚未确立。此外，OFDI结果在药物涂层球囊（drug-coated balloon, DCB）治疗股腘动脉病变中的预后价值也从未被评估。
目的：本研究旨在明确OFDI引导DCB治疗的可行性，并探讨与股腘动脉病变DCB治疗后再狭窄相关的OFDI发现。
方法：这项多中心、前瞻性、观察性研究纳入有症状、非严重钙化的股腘动脉病变患者，均在OFDI引导下接受DCB治疗。手术成功定义为残余狭窄<30%，无血流受损且无任何手术并发症。主要结局是靶病变再狭窄，定义为静息状态下双功能超声测量的峰值收缩期速度比（peak systolic velocity ratio, PSVR）≥2.5，或靶病变血运重建。
结果：初步纳入202处病变，其中35处（17.3%）主要因严重钙化或OFDI数据不足而被排除。在纳入分析的167处可分析病变中，手术成功率和1年无再狭窄率分别为91.6%和85.5%。在手术OFDI发现中，靶病变中的钙化结节（亚分布风险比[subdistribution hazard ratio, sHR]：3.25；95% CI：1.01-10.42；P=0.048）与再狭窄相关。
结论：OFDI引导DCB治疗在选择的股腘动脉病变中是可行的。OFDI检测到的钙化结节与股腘动脉病变DCB治疗后再狭窄风险增加相关。

血管内治疗（endovascular therapy, EVT）是症状性股腘动脉病变的成熟血运重建策略。药物涂层球囊（drug-coated balloon, DCB）较普通球囊成形术可改善股腘动脉病变的通畅性，但真实世界中DCB治疗后1年再狭窄率仍高达约20%。血管内超声（intravascular ultrasound, IVUS）引导的DCB治疗已被证实可减少再狭窄，其获益可能来自对血管尺寸的准确测量，从而优化血管准备和管腔获得。然而，IVUS的空间分辨率有限，难以精确刻画斑块形态。光学频域成像（optical frequency domain imaging, OFDI）作为一种基于光学相干断层扫描的血管内成像技术，分辨率较IVUS高10倍，可准确识别钙化、管腔尺寸和术后夹层。但目前OFDI在外周动脉疾病领域的研究证据不足。为此，研究人员开展了OCEAN-DCB研究，该研究是一项前瞻性、多中心、观察性研究，于2022年5月至2023年10月在日本9家医院进行，旨在评估OFDI引导DCB治疗症状性股腘动脉病变的可行性，并探索与术后再狭窄相关的OFDI影像特征。研究共纳入147例患者（167处病变，156条肢体），排除了外周动脉钙化评分系统（peripheral arterial calcium scoring system, PACSS）4级等严重钙化病变。主要结局为靶病变再狭窄（定义为静息时双功能超声测量的PSVR≥2.5或靶病变血运重建[target lesion revascularization, TLR]）。研究结果显示，手术成功率为91.6%，1年无再狭窄率为85.5%；OFDI检测到的钙化结节（calcified nodule, CN）与再狭窄风险增加显著相关（sHR: 3.25; 95% CI: 1.01-10.42; P=0.048）。该研究首次在真实世界中证实OFDI引导DCB治疗在经选择的股腘动脉病变中具有可行性，并初步提示CN是再狭窄的预测因素，研究发表于《JACC: Cardiovascular Interventions》。

关键技术方法方面，研究人员采用OFDI（LUNAWAVE系统，Terumo公司）在DCB治疗前后成像。术前OFDI用于评估最小管腔面积（minimum lumen area, MLA）处的斑块形态，并定义CN为高背散射、表面不规则、强信号衰减并突入管腔的团块。DCB尺寸根据远端参考血管的外弹性膜或管腔直径选择，要求至少180秒的扩张时间。术后OFDI评估夹层类型（内膜、中膜、外膜）、最大夹层角度和长度。统计分析采用混合效应Fine-Gray亚分布风险模型，以死亡和截肢为竞争风险，并通过敏感性分析验证结果稳健性。样本来自日本多中心队列，未设中心影像学裁决。

结果部分如下。

基线特征：研究对象的平均年龄为75±8岁，68.0%为男性，血液透析占16.3%，慢性肢体威胁性缺血占19.4%。病变长度为10.0 cm（四分位距4.8-16.0），慢性完全闭塞占15.6%。该人群总体为中等复杂度的股腘动脉病变。

OFDI发现：术前OFDI显示，MLA处最常见的斑块形态为分层斑块（59.3%），钙化斑块占15.6%。靶病变中CN检出率为22.8%，其中喷发性CN占17.4%，非喷发性CN占5.4%。术后OFDI测得MLA为12.0±4.3 mm²，中膜和外膜夹层分别占45.5%和33.5%。CN判定的观察者间和观察者内一致性良好（κ=0.932和1.000）。

临床结局：技术成功率和手术成功率分别为92.2%和91.6%。1年无再狭窄率和无TLR率分别为85.5%和97.3%。中位随访11.9个月期间，再狭窄和TLR分别发生于16处（9.6%）和8处（4.8%）病变。在8处TLR病变中，3处接受了重复OFDI，其中2处观察到CN再突出。这提示CN可能是DCB治疗后复发的潜在机制。

与再狭窄相关的因素：单变量混合效应Fine-Gray分析显示，靶病变内存在CN与再狭窄显著相关（sHR: 3.25; 95% CI: 1.01-10.42; P=0.048）。MLA处喷发性CN表现为数值上更高的再狭窄风险（sHR: 2.72; P=0.10），但未达统计学显著性。术后MLA、病变长度和夹层角度均未与再狭窄显著相关。敏感性分析结果与主要分析一致。

根据CN状态的临床结局：有CN病变的1年无再狭窄率低于无CN病变（71.1% vs 90.1%）。CN病变在DCB治疗后显示出较小的最大夹层角度和较短的夹层长度，但病变长度、术后MLA和急性增益与无CN病变相当。该结果提示CN可能影响夹层形态，但未改变管腔获得。

与CN相关的因素：多变量逻辑回归分析显示，血液透析（比值比[odds ratio, OR] 3.69; 95% CI: 1.18-11.51; P=0.025）和PACSS分级（OR 2.93; 95% CI: 1.93-4.43; P<0.001）与CN独立相关。

讨论部分：该研究证实OFDI引导DCB治疗在经选择的病变中具有可接受的手术成功率和1年临床结果。CN在股腘动脉病变中的检出率（22.8%）高于冠状动脉病变中报道的约4%，可能与该部位承受的轴向压缩和弯曲力学有关。血液透析和PACSS分级为CN的独立预测因素。与IVUS相比，OFDI能够更准确地检测CN并区分喷发性与非喷发性亚型。喷发性CN可能与血栓形成和斑块进展相关。研究还发现，术后夹层的深度、角度和长度与再狭窄无关，提示夹层本身可能不是DCB治疗后再狭窄的主要决定因素。该研究的局限性包括单臂设计、事件数有限、无中心影像学裁决，以及随访时间较短，结果应视为探索性和产生假说。结论翻译：OFDI引导的DCB治疗在经选择的股腘动脉病变中是可行的。在OFDI发现中，CN的存在与股腘动脉病变DCB治疗后再狭窄相关。使用OFDI对股腘动脉病变进行详细评估，可能有助于指导病变准备和器械选择决策，值得进一步研究。