光子计数CT与IVUS-NIRS联合管理高危冠状动脉斑块：一例非典型症状伴阴性生物标志物患者的诊疗路径

《JACC: Case Reports》：PCCT and IVUS-NIRS for High-Risk Plaque Management

　　

背景： 高危冠状动脉斑块在具有非典型症状和阴性生物标志物的患者中可能未被充分识别。先进的冠状动脉成像可提供解剖学和预后信息。 病例摘要： 一名59岁女性因急性胸痛就诊，伴轻度缺血性心电图改变，高敏肌钙蛋白阴性。光子计数CT（PCCT）显示左前降支存在以非钙化为主、表现富含脂质的斑块，尽管其临床风险特征较低。血管造影确认存在显著狭窄，血管内超声联合近红外光谱（IVUS-NIRS）显示高危斑块表型，最大4 mm脂质核心负荷指数（maxLCBI4mm）为347。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）采用远端药物涂层球囊（DCB）治疗及近中段药物洗脱支架（DES）植入。术后影像学证实支架充分扩张且NIRS脂质信号降低。 讨论： 本病例强调了PCCT与血管内成像在识别和管理易损冠状动脉斑块中的互补作用。 要点总结： PCCT用于无创斑块特征分析，IVUS-NIRS用于术中指导，两者构成互补策略，实现易损冠状动脉斑块的个体化管理。

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一、研究背景与问题

高危冠状动脉斑块（vulnerable plaque）的早期识别是心血管领域的重要挑战。在临床实践中，部分患者表现为非典型症状且心肌损伤生物标志物阴性，传统风险评估工具如GRACE评分可能低估其实际冠状动脉风险，导致高危斑块被漏诊。当前，冠状动脉CT血管成像（CCTA）主要侧重于管腔狭窄程度的评估，对斑块组织学特征的识别能力有限；而常规血管造影亦无法判断斑块成分。因此，如何对这类低临床风险表象下的高危斑块进行准确识别和合理管理，是亟待解决的临床问题。本研究旨在探讨光子计数CT（PCCT）与血管内超声联合近红外光谱（IVUS-NIRS）在识别和管理易损冠状动脉斑块中的互补价值。

二、研究内容与结论

研究人员报告了一例59岁女性患者的诊疗过程。该患者因急性胸痛入院，血压140/80 mm Hg，心电图显示窦性心动过速、胸前导联轻度ST段压低及aVR导联ST段抬高，但高敏肌钙蛋白I<1.3 pg/mL（参考值<15.6 pg/mL），N末端前脑钠肽136.5 pg/mL，超声心动图显示左室射血分数72%且无节段性室壁运动异常。实验室检查示低密度脂蛋白胆固醇3.79 mmol/L，血糖155.3 mg/dL，糖化血红蛋白6.0%。鉴别诊断包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型急性冠脉综合征、血管痉挛性心绞痛、微血管性心绞痛及非心源性胸痛。结合持续性症状、缺血性心电图改变及后续斑块影像学结果，确诊为不稳定型心绞痛。

冠状动脉PCCT检查发现左前降支（LAD）存在易损斑块，定量斑块分析显示非钙化成分为88.5%，其中低衰减成分占总体斑块体积的43.5%。GRACE评分为78分，不符合学术研究联盟高出血风险标准。有创冠状动脉造影显示LAD近中段狭窄80%、远段狭窄90%，左回旋支近段狭窄40%，左主干及右冠状动脉未见明显狭窄。术前IVUS-NIRS显示病变长度31.4 mm，最小管腔面积2.5 mm2，NIRS显示节段脂质核心负荷指数（LCBI）为115，maxLCBI_4mm为347，提示存在显著脂质负荷。

介入治疗策略为：远段LAD采用2.0×15 mm和2.5×13 mm半顺应性球囊预扩张后，使用2.5×20 mm药物涂层球囊（DCB）治疗；近中段LAD植入2.75×33 mm药物洗脱支架（DES），并以3.0×15 mm非顺应性球囊后扩张优化。选择DCB处理远段病变是基于较小血管管径及避免永久金属植入的考虑；近中段病变因位于较大管径节段且存在显著局灶性狭窄，DES植入可提供持久的机械支撑。研究指出，DCB无支架策略在心血管病变中的证据最为充分，而在较大的近端心外膜血管中，DCB单独治疗的支持数据仍有限。最终造影显示TIMI血流3级，无夹层、外渗或残余狭窄。

术后IVUS证实支架充分扩张，最小支架面积5.1 mm2，残余面积狭窄10.5%。术后NIRS显示节段LCBI从115降至30，maxLCBI_4mm从347降至115。患者住院期间恢复顺利，无并发症出院。

三、关键技术方法

本研究主要采用以下关键技术方法：光子计数CT（PCCT）用于无创冠状动脉斑块特征分析，其相比传统能量积分探测器CT具有更高的空间分辨率、更高的对比噪声比、减少的 blooming 伪影及更准确的组织表征能力；血管内超声联合近红外光谱（IVUS-NIRS）用于有创评估斑块形态学特征及脂质负荷定量，通过LCBI和maxLCBI_4mm指标量化脂质核心负荷；经皮冠状动脉介入治疗（PCI）采用DCB与DES联合策略处理不同节段病变。样本来源为单一个案报告。

四、研究结果

临床表现与初步评估： 59岁女性急性胸痛入院，存在缺血性心电图改变但心肌损伤标志物阴性，超声心动图未见节段性室壁运动异常。

PCCT斑块特征分析： PCCT识别出LAD以非钙化为主、低衰减表现、提示富含脂质表型的易损斑块，低衰减成分占总体斑块体积的43.5%，促使在低临床风险背景下进行有创评估。

有创影像学确认： 冠状动脉造影确认LAD近中段及远段显著狭窄；术前IVUS-NIRS显示病变长度31.4 mm、最小管腔面积2.5 mm2，NIRS显示节段LCBI 115及maxLCBI_4mm 347，证实高危斑块表型。

介入治疗与术后评估： PCI采用远段DCB联合近中段DES策略，术后IVUS证实支架充分扩张（最小支架面积5.1 mm2，残余面积狭窄10.5%），术后NIRS显示LCBI从115降至30、maxLCBI_4mm从347降至115，提示脂质信号降低。

五、讨论与结论

讨论部分指出，本病例展示了先进冠状动脉成像在常规评估看似安全的情况下改变临床决策的价值。该患者肌钙蛋白阴性且GRACE评分低，但PCCT识别出以非钙化、低衰减为特征的LAD高危斑块。当代斑块影像学框架将非钙化和低衰减斑块特征视为高危冠状动脉疾病的标志。PCCT将冠状动脉CT从单纯的管腔狭窄评估拓展至斑块特征分析，其技术优势可能改善非钙化斑块和低衰减斑块成分的定量评估，这些成分与冠状动脉斑块易损性密切相关。IVUS-NIRS则提供了互补的有创信息：IVUS明确血管尺寸、病变长度、最小管腔面积及支架术后扩张情况，NIRS通过LCBI和maxLCBI_4mm定量脂质负荷。前瞻性自然病程研究数据支持NIRS-IVUS检测的富含脂质斑块的预后价值。

研究强调了一个以斑块为中心的实用工作流程：PCCT首先识别高危病变，有创影像学确认斑块易损性和介入靶点，术后IVUS-NIRS记录机械优化效果和脂质信号降低。但研究谨慎指出，术后NIRS显示的LCBI降低可能反映植入装置对斑块的覆盖、血管几何形态改变或NIRS采集条件的变化，而非斑块脂质含量的真实减少，因此应主要视为影像学观察而非即刻斑块修饰的证据。

出院后二级预防仍是核心环节。该患者LDL胆固醇3.79 mmol/L，支持根据当代慢性冠脉综合征指南进行强化降脂治疗。本病例的教育价值不在于影像学替代临床判断，而在于当标准标志物低估斑块风险时，PCCT和IVUS-NIRS可以优化风险评估并实现个体化管理。

研究结论： PCCT在一例具有非典型症状、阴性心脏生物标志物和低临床风险的患者中识别出LAD高危富含脂质斑块。后续IVUS-NIRS确认了斑块易损性，指导了PCI策略，并记录了术后NIRS脂质信号降低。多模态斑块影像学可在常规评估低估冠状动脉风险时支持个体化管理。