左心耳封堵术后持续性医源性房间隔缺损作为迟发巨大左心房血栓来源：外科揭示经房间隔穿刺部位起源并保留封堵装置

《JACC: Case Reports》：Giant Left Atrial Thrombus After Left Atrial Appendage Occlusion: Surgery Reveals a Transseptal-Site Origin

　　

背景：器械相关血栓（device-related thrombus, DRT）是左心耳封堵（left atrial appendage occlusion, LAAO）公认的并发症。持续性医源性房间隔缺损（iatrogenic atrial septal defect, iASD）尚未被描述为迟发左心房血栓的来源。病例摘要：一名84岁男性，既往植入WATCHMAN FLX（Boston Scientific）装置，45天经食管超声心动图（transesophageal echocardiography, TEE）显示残余iASD。18个月后，经胸超声心动图（transthoracic echocardiography, TTE）发现大的左心房团块。TEE显示5.4 × 4.0 cm活动性血栓及独立的2.4 × 1.0 cm装置黏附血栓，解释为碎片化或部分分离的DRT。治疗性抗凝2周后，两者持续存在。外科手术发现一个主要机化血栓锚定于iASD处房间隔，另有纤维蛋白性血栓黏附于装置。两者均被切除，装置得以保留。讨论：持续性iASD可能作为迟发血栓巢穴，并可与真性DRT共存。外科手术可明确诊断并允许装置保留。临床要点：LAAO后持续性iASD可能作为巨大左心房血栓的迟发巢穴，并可能与真性DRT共存，而TEE可能无法区分。对尽管抗凝仍持续存在的大且高度活动血栓进行外科取出，可兼具诊断和治疗作用，同时允许保留稳定装置。

研究背景与目的：左心耳封堵（left atrial appendage occlusion, LAAO；经导管封堵左心耳以预防房颤卒中）后，器械相关血栓（device-related thrombus, DRT；封堵装置表面或相关血栓）是公认并发症，可增加缺血性卒中及系统性栓塞风险；晚期DRT并不少见，标准处理为抗凝并间隔45～90天复查影像。经间隔穿刺可形成医源性房间隔缺损（iatrogenic atrial septal defect, iASD；穿刺造成的房间隔缺损），部分持续存在。既往多认为持续性iASD血流动力学意义有限，但该病例报告提出其可能成为迟发左心房血栓的巢穴，并可与真性DRT共存；TEE可能难以区分间隔来源血栓与碎片化DRT，且抗凝后持续存在时手术阈值缺乏共识。该研究通过一例LAAO后18个月出现巨大左心房血栓的病例，联合影像、抗凝试验、多学科评估、外科手术、病理和随访，明确血栓起源并实施保留装置的治疗。

研究开展、结论及意义：研究人员报告一名84岁男性，既往因复发性血尿不能长期口服抗凝，在外院植入20-mm WATCHMAN FLX装置。18个月后TTE发现左心房大团块，TEE见5.4 × 4.0 cm活动性左心房血栓及装置心房面2.4 × 1.0 cm黏附血栓，初判为DRT碎片化或部分分离。治疗性抗凝2周后血栓基本不变，遂行外科取出。术中发现主导机化血栓锚定于iASD处房间隔，另有独立纤维蛋白性血栓黏附于装置，二者连续但不同；装置稳定而保留。病理证实机化血栓，无肿瘤。结论是持续性iASD可作为LAAO后迟发巨大左心房血栓来源，并可与真性DRT共存；外科取出可明确诊断、去除血栓并保留稳定装置。其意义在于提高对持续性iASD作为晚期血栓来源的认识，并展示多学科及术中检查对避免误判和装置保留的价值。

关键技术方法：该研究为单例病例报告，样本为84岁男性，既往在外院行20-mm WATCHMAN FLX LAAO。关键方法包括：TTE初筛左心房团块；TEE评估装置位置、残余iASD及血栓大小和活动度；约2周治疗性抗凝后复查TEE；冠状动脉造影行术前风险评估；多学科心脏团队共同决策；在体外循环下经左心房切开行血栓取出并保留装置；组织病理检查；术后2周随访。

研究结果：表现史（History of Presentation）：患者因新发现心尖收缩期杂音行TTE，发现左心房大团块，初疑心房黏液瘤（atrial myxoma；原发性心脏良性肿瘤）；其无症状，无胸痛、心悸、劳力性呼吸困难、晕厥或局灶神经症状，心脏查体闻及心尖2/6级全收缩期杂音，无心力衰竭、系统性栓塞或局灶神经缺损体征。通过临床查体和TTE得出左心房占位初诊。既往史（Past Medical History）：包括非瓣膜性心房颤动、高血压、血脂异常、外周动脉疾病、2型糖尿病、甲状腺功能减退、慢性肾脏病3b期，以及心脏再同步治疗起搏器（cardiac resynchronization therapy pacemaker, CRT-P）植入后射血分数改善的心力衰竭；18个月前因复发性血尿不能长期抗凝，在外院行20-mm WATCHMAN FLX LAAO，CHA₂DS₂-VASc评分5分、HAS-BLED评分3分；术后阿哌沙班2.5 mg每日2次共6周，继以氯吡格雷75 mg每日1次，就诊时服用阿司匹林81 mg每日1次；45天TEE示装置位置良好、无DRT或显著残余漏，但经间隔穿刺处残余iASD，未描述缺损大小及分流方向，此后无影像，血栓发生间期不能确定。通过病史及早期TEE明确既往LAAO和残余iASD背景。鉴别诊断（Differential Diagnosis）：TTE初疑原发性心脏肿瘤，TEE示大血栓性团块及装置黏附小血栓，解释为两个血栓成分，首先考虑DRT碎片化或部分分离；其他原发或转移性心脏肿瘤及感染性赘生物因无全身症状、菌血症、炎症标志物异常或恶性肿瘤/感染证据而可能性较低。通过TEE和临床证据完成鉴别。检查（Investigations）：TEE示严重左心房扩张、自发回声对比（spontaneous echo contrast, SEC；超声下血液淤滞表现）及5.4 × 4.0 cm活动性左心房血栓，装置心房面另见2.4 × 1.0 cm血栓；主导团块未见明确附着点。约2周复查TEE示主导血栓大小基本不变（5.4 × 4.0 cm至5.2 × 4.1 cm）且仍高度活动，装置黏附成分持续；未记录跨二尖瓣脱垂；持续血栓负荷和高度活动性引起系统性栓塞及碎片化担忧。冠状动脉造影示左前降支（left anterior descending artery, LAD）中段60%病变，无其他阻塞性冠状动脉病。通过连续TEE和冠状动脉造影得出影像学及术前风险结论。管理（Management）：初始药物治疗（Initial medical management）因影像符合DRT、高龄、多合并症和高手术风险，先予住院治疗性抗凝，华法林联合静脉普通肝素桥接；约2周后血栓负荷和活动度基本不变，促使紧急多学科再评估。多学科手术决策（Multidisciplinary surgical decision-making）：与植入电生理医师、机构电生理团队、介入心脏病学和心胸外科讨论，认为单纯继续抗凝不足；LAD病变非关键且与血栓过程无关，决定孤立血栓取出并推迟冠状动脉干预；告知高龄、衰弱、慢性肾脏病及体外循环风险与继续药物治疗的竞争风险，共享决策后手术。手术技术与发现（Operative technique and findings）：经正中胸骨切开，以升主动脉和双腔静脉插管建立体外循环，心脏停搏后左心房切开，左心室纱布填塞以减少血栓迁移；术中见两个连续但不同血栓过程，主导机化血栓起自卵圆窝处iASD房间隔并牢固附着，延伸至装置，接触处装置心房面有独立黄色纤维蛋白性血栓，取出的间隔血栓带装置表面压痕；间隔血栓整块切除，装置黏附血栓单独切除，间隔附着处清创，残余小缺损未修补，装置稳定而保留；术后TEE无残余血栓、装置稳定、无房间隔分流；主动脉阻断39分钟、体外循环63分钟。通过术中检查和组织处理明确间隔起源并完成治疗。结局与随访（Outcome and Follow-Up）：术后经过顺利，第7天出院；组织病理证实机化血栓、无肿瘤；术后恢复抗凝；术后2周临床稳定，无血栓栓塞事件、神经症状或显著出血。通过病理和短期随访确认诊断及治疗安全性。

讨论部分总结：DRT发生率约3%～4%，增加缺血性卒中和系统性栓塞风险；晚期DRT可占20.3%，标准治疗为抗凝并于45～90天复查。经间隔通路可形成iASD，单中心LAAO系列中位92天iASD占34.7%，约12个月52%自发闭合；通常认为其血流动力学意义有限，但此前未报道持续性iASD作为迟发左心房血栓来源。本病例中TEE提示碎片化或部分分离DRT，而手术识别出两个连续但独立过程：主导机化血栓锚定于iASD处房间隔，小纤维蛋白血栓附着于装置；装置沉积物在间隔血栓整块移除后仍存在，间隔血栓带装置压痕，说明间隔起源伴继发装置贴附并共存真性DRT，TEE不能分辨。残余缺损处血栓形成可能与持续内皮损伤、表面不规则和局部血流扰动有关，心房颤动、严重左心房扩大和自发回声对比提供允许环境；间隔与邻近装置间改变的血流可能利于向装置延伸和继发沉积。共识未提供基于大小或活动度的手术阈值；约三分之一DRT持续或复发，初始直径≥7 mm与不良演变风险增加2倍以上相关，而不良演变与血栓栓塞事件风险增加2倍相关；这些数据支持对明显更大、高度活动血栓早期再评估，2周治疗性抗凝后持续存在使单纯药物治疗不足。外科取出提供确定治疗并明确诊断；因所有可见血栓物质被去除且装置稳定、位置良好、无显著装置周围漏，故保留装置，避免高危患者额外分离和重建。该病例强调系列影像、多学科决策和术中检查可重新界定表面DRT诊断并指导保留装置治疗。

研究结论翻译：经TEE表现为碎片化或部分分离DRT的巨大左心房血栓，可能实际上锚定于邻近心脏结构。在本病例中，外科取出发现一个主导血栓牢固附着于持续性iASD处房间隔，并与较小的真性DRT共存。持续性iASD应被认识为LAAO后左心房血栓的潜在迟发来源，而术中发现可明确诊断并允许保留装置的血栓清除术。