延迟性栓塞性脑卒中：升主动脉微轴流泵植入部位周围血栓形成

《JACC: Case Reports》：Delayed Embolic Stroke From Thrombus Around Microaxial Flow Pump Insertion Site in Ascending Aorta

　　

背景：直接经升主动脉（AA）植入Impella 5.5装置在高风险心脏手术中的应用日益增多。然而，关于装置取出后留置在AA的人工血管周围血栓形成所导致的迟发性并发症鲜有报道。 病例摘要：一名55岁男性患者，有冠状动脉旁路移植术（CABG）史，曾通过AA上的Dacron人工血管植入Impella 5.5装置，术后3年发生急性血栓栓塞性脑卒中。计算机断层扫描血管造影（CTA）显示右侧大脑中动脉（MCA）闭塞，并在AA内留置的Impella人工血管周围发现血栓。成功实施了MCA机械取栓术，并通过口服抗凝药物对主动脉内血栓进行内科管理，1个月后的随访影像学检查显示血栓完全消退。 讨论：本病例突出了一个未被充分认识的迟发性栓塞性脑卒中的病因，目前对此尚无监测或抗凝指南。 核心要点：对于接受直接经主动脉Impella 5.5装置取出术后出现迟发性脑卒中的患者，应考虑人工血管周围主动脉内血栓形成的可能。

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一、研究背景与目的

微轴流泵（Impella 5.5）作为一种经外科植入的机械循环支持（MCS）装置，主要用于心源性休克患者的血流动力学支持和左心室卸载，促进心肌恢复。近年来，其在射血分数严重降低或需行同期心脏手术的高危心脏手术患者中的围术期应用日益广泛。Impella 5.5可通过缝合于升主动脉（AA）或腋动脉的人造血管（Dacron graft）进行植入。既往研究（如Eisenga等人的单中心回顾性队列研究）证实了在高危心脏手术中预防性使用Impella 5.5支持的可行性和有效性，可提供有效的血流动力学支持并带来良好的术后结局和高出院存活率。然而，现有指南主要关注装置在位期间的抗凝管理以预防泵血栓和系统性栓塞，但对于装置取出后留置人造血管的长期管理，包括监测影像学、抗凝方案或处理策略，目前尚缺乏既定指南和循证依据。本研究旨在报告一例罕见的、因Impella 5.5装置取出后数年，留置在AA的Dacron人工血管周围形成血栓，进而导致迟发性栓塞性脑卒中的病例，以揭示这一临床实践中的重要空白。

二、研究方法与关键技术

本研究为一例病例报告，不涉及队列研究。主要采用的关键技术方法包括：

1. 1.
   计算机断层扫描血管造影（CTA）：用于诊断性评估，发现右侧大脑中动脉（MCA）闭塞及AA内留置人工血管周围的主动脉内血栓。
2. 2.
   机械取栓术：由神经外科团队实施，用于紧急开通闭塞的右侧MCA，恢复脑灌注。
3. 3.
   口服抗凝治疗：采用华法林（Warfarin）进行内科抗凝管理，目标国际标准化比值（INR）为2-3。
4. 4.
   随访影像学监测：抗凝治疗后1个月复查CTA，评估血栓消退情况。

三、研究结果

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  病史与临床表现：一名55岁男性，3年前因低左心室射血分数（LVEF 19%）行CABG术，术中于AA吻合一根10mm Dacron人工血管，并经由该人工血管植入Impella 5.5装置。术后第6天顺利取出装置，人工血管末端被钉合关闭并留置皮下。患者术后恢复良好，无神经系统并发症。本次因晨起后突发左侧肢体无力、构音障碍及面部不对称就诊。
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  鉴别诊断与检查：鉴别诊断包括栓塞性脑卒中、颈动脉狭窄、房颤及反常性脑卒中。实验室检查无明显异常。头颈部CTA显示右侧MCA闭塞，同时在AA内Impella人工血管起始部发现腔内充盈缺损，证实为主动脉内血栓。颈动脉超声未见明显狭窄。
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  管理与治疗：神经外科会诊后成功实施急诊MCA机械取栓术，恢复再灌注。因患者合并症多且有出血转化风险，心脏外科评估认为其不适合手术治疗，故推荐华法林抗凝治疗。
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  结局与随访：患者接受华法林抗凝（目标INR 2-3）。1个月后复查CTA显示AA内原血栓部位完全消退，无残留血栓。

四、讨论与结论

讨论部分总结：本病例揭示了一种罕见但严重的Impella 5.5支持后迟发性并发症。其病理生理机制可能是多因素的：留置的Dacron人工血管形成一个盲端袋状结构，可能造成局部血流改变和血液淤滞，血栓从人工血管延伸至AA，增加了向远端器官（包括头部血管）栓塞的风险，从而导致缺血性脑卒中。目前对于留置Impella人工血管血栓的处理尚无共识，需个体化决策。在本病例中，机械取栓联合全身抗凝治疗取得了成功，表明对于高风险手术候选者，单纯抗凝可能是一种合理的治疗策略。然而，仍需更多证据来制定关于此类患者抗凝时长及随访影像学方案的指南。

结论部分翻译：本病例报告揭示了直接经主动脉Impella 5.5装置取出后可能发生的一种此前未被报道的关键并发症。它表明Impella 5.5相关的并发症可能在装置取出数年后出现，因此，当既往有心脏手术史的患者出现疑似脑卒中的症状时，应获取详细的手术史。未来需要进一步研究以确定常规术后监测影像学、预防性抗凝或完整切除人工血管是否能降低此并发症的风险。